Transplantation cardiaque

La transplantation cardiaque est une opportunité pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque terminale, de maladie coronarienne, d’arythmies, de cardiomyopathie hypertrophique ou de maladie cardiaque congénitale, qui présentent un risque élevé de décès et des symptômes si graves qu’ils empêchent l’utilisation optimale des médicaments et du matériel médical.

La transplantation cardiaque peut être indiquée chez les patients qui ne peuvent être sevrés d'un dispositif d'assistance cardiaque temporaire après un infarctus du myocarde ou une chirurgie cardiaque sans transplantation, ou chez les patients présentant des complications cardiaques dues à des affections pulmonaires nécessitant une transplantation pulmonaire. L'hypertension artérielle pulmonaire constitue une contre-indication absolue; les contre-indications relatives incluent l'insuffisance organique (pulmonaire, rénale, hépatique) et les affections infiltrantes locales ou systémiques (sarcome cardiaque, amylose).

Tous les organes sont prélevés sur des donneurs cadavériques en état de mort cérébrale. Ces donneurs doivent être âgés de moins de 60 ans, avoir une fonction cardiaque et pulmonaire normale et ne présenter aucun antécédent de maladie coronarienne ou autre maladie cardiaque. Le donneur et le receveur doivent avoir des groupes sanguins et des tailles de cœur compatibles. Environ 25 % des receveurs décèdent avant qu'un organe compatible ne soit trouvé. Les respirateurs et les cœurs artificiels assurent une hémodynamique temporaire aux patients en attente d'une transplantation. Cependant, si ces dispositifs sont laissés en place pendant une période prolongée, il existe un risque de septicémie, de défaillance du dispositif et de thromboembolie.

Les statistiques mondiales montrent qu'après une augmentation rapide au milieu des années 1980, le nombre annuel de transplantations cardiaques a atteint une moyenne d'environ 3 000 et n'a pas évolué significativement depuis en raison de la disponibilité limitée des organes de donneurs. Cette augmentation s'est accompagnée d'une accumulation naturelle d'expérience dans la réalisation des opérations et d'une augmentation de la survie des receveurs. Avant l'introduction de la ciclosporine, la survie à un an était d'environ 40 %. L'introduction de la ciclosporine dans la pratique clinique généralisée, associée à une surveillance immunologique intensive par biopsie endomyocardique et au traitement actif du rejet par anticorps monoclonaux lymphospécifiques, a porté la survie des receveurs à 80 % à un an et à plus de 70 % à cinq ans de suivi. Certains centres ont signalé un taux de survie à quatre ans atteignant 90 %. D'autres résultats conditionnels, tels que l'évaluation de la qualité de vie des patients, sont également jugés très encourageants.

L'anesthésie lors d'une transplantation cardiaque orthotopique présente certaines caractéristiques liées à la gravité initiale de l'état du patient, à la nécessité d'arrêter le cœur du receveur, de le connecter à la machine cœur-poumon, à l'effet spécifique des médicaments sur le cœur dénervé, etc.

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Modifications physiopathologiques de l'insuffisance cardiaque terminale

La plupart des patients inscrits sur la liste d'attente pour une transplantation cardiaque sont en phase terminale d'insuffisance cardiaque, un stade qui ne répond pratiquement pas aux traitements thérapeutiques en raison de l'épuisement des capacités compensatoires. Ce stade terminal peut être la conséquence de maladies cardiaques ou vasculaires congénitales ou acquises. Les principales causes sont les cardiopathies ischémiques et valvulaires, ainsi que la cardiomyopathie primaire. Selon la cause, l'apparition de la décompensation est précédée de périodes d'adaptation physiologique plus ou moins longues, qui se terminent généralement par l'apparition d'une insuffisance cardiaque congestive. Dès l'apparition de ce syndrome, le pronostic de survie à 5 ans devient inférieur à 50 %, et il est encore plus faible chez les patients présentant une progression rapide des symptômes.

La survenue de troubles du rythme et de données indiquant une défaillance de la pompe (par exemple, une faible fraction d'éjection) est extrêmement défavorable au pronostic. Dans les lésions VG, le principal mécanisme compensatoire est une augmentation du volume télédiastolique VG, qui allonge la période de repos des fibres myocardiques et stimule leur contraction plus efficace. Ces modifications restaurent le volume d'éjection systolique au prix d'une augmentation de la pression VG et de la surcharge veineuse pulmonaire. D'autres mécanismes compensatoires incluent une augmentation des taux de catécholamines et de la production de rénine, entraînant une rétention hydrosodée.

La progression de ces mécanismes physiopathologiques finit par réduire la force et l'efficacité de l'arrêt cardiaque et conduit à une insuffisance cardiaque congestive sévère, réfractaire au traitement pharmacologique conventionnel. À ce stade, certains patients peuvent encore être traités en ambulatoire, disposant de faibles réserves fonctionnelles, tandis que d'autres ne peuvent l'être en raison d'une dyspnée sévère ou d'une dépendance aux médicaments inotropes intraveineux, à l'assistance circulatoire mécanique et/ou à la ventilation mécanique.

Des périodes prolongées de faible CO2 compromettent les fonctions d'autres organes vitaux, provoquant une surcharge hépatique passive et une azotémie prérénale. La progression progressive d'une perfusion cardiaque inadéquate aboutit à un déclin irréversible de la fonction cardiaque. La transplantation cardiaque peut être indiquée à n'importe lequel de ces stades, même après qu'une assistance circulatoire mécanique soit devenue nécessaire. Les taux de survie se sont avérés relativement élevés, même chez les patients nécessitant une assistance circulatoire mécanique à titre temporaire avant la transplantation, ainsi que chez ceux recevant un cœur artificiel temporaire.

Les diagnostics typiques de transplantation cardiaque sont la cardiomyopathie ischémique avec une FEVG inférieure à 20 %, la cardiomyopathie idiopathique et virale, et certaines malformations congénitales. Une indication de transplantation cardiaque est un état du patient correspondant à la classe IV de la New York Heart Association (extrêmement grave) et un pronostic défavorable persistant malgré un traitement médicamenteux intensif.

Une hypertension pulmonaire sévère avec une pression artérielle pulmonaire moyenne supérieure à 50 mm Hg est considérée comme une contre-indication à la transplantation cardiaque, et une augmentation modérée de la pression pulmonaire est un facteur prédisposant au dysfonctionnement du cœur du donneur. Les contre-indications absolues incluent l'hypertension pulmonaire sévère, car le ventricule droit d'un cœur de donneur normal est incapable de faire face rapidement à la forte augmentation de la résistance des vaisseaux pulmonaires et se décompense rapidement.

Chez ces patients, la chance de survie réside dans une transplantation cœur-poumons ou une transplantation complexe cœur-poumons.

La transplantation cardiaque ou cardiaque est la méthode de choix pour les patients atteints de maladies pulmonaires terminales compliquées par une insuffisance ventriculaire droite, ou de cardiopathie congénitale terminale avec atteinte secondaire des vaisseaux pulmonaires (syndrome d'Eisenmenger). Les symptômes pathologiques spécifiques des receveurs potentiels incluent l'hypertension artérielle pulmonaire primitive, l'emphysème, l'embolie pulmonaire multiple, la mucoviscidose, les maladies pulmonaires granulomateuses et fibrotiques. Les organes donneurs appropriés comprennent le cœur et les poumons, y compris un segment trachéal de longueur suffisante.

La sélection des donneurs potentiels peut présenter certaines difficultés liées à une possible infection, une blessure, un œdème pulmonaire neurotoxique et une aspiration du contenu gastrique. Pour une préservation optimale des poumons, l'hyperoxie doit être évitée: la FiO2 ne doit pas dépasser 0,4-0,5 et la saturation en oxygène du sang doit être de 90-100 %. Une perfusion excessive de cristalloïdes est dangereuse, car il est important d'éviter l'accumulation de liquide dans les poumons.

Préparation préopératoire

Malgré un traitement médicamenteux intensif préopératoire, la plupart des candidats à la transplantation cardiaque présentent des signes de dysfonctionnement de divers systèmes de l'organisme. Un faible taux de CO2 peut entraîner une surcharge hépatique passive chronique, une hépatomégalie et la présence d'ascite abdominale. Au niveau pulmonaire, on observe une surcharge veineuse pulmonaire et un œdème interstitiel. Les signes de congestion veineuse sont aggravés par le développement d'une oligurie et d'une azotémie prérénale, ainsi que par une augmentation des taux de rénine et de catécholamines plasmatiques. Des troubles de la conscience périodiques dus à un faible taux de CO2 ne sont pas rares.

Les candidats à une intervention telle qu'une transplantation cardiaque reçoivent généralement des médicaments inotropes par voie orale ou intraveineuse (par exemple, digoxine, amrinone), des vasodilatateurs (captopril), des diurétiques et, si nécessaire, des antiarythmiques. Les patients présentant un cœur volumineux et dilaté et un faible débit cardiaque sont sujets à la formation de thrombus intracardiaque et nécessitent donc des anticoagulants (warfarine, HBPM). Une attention particulière doit être portée à la prévention des complications infectieuses, car elles sont responsables de près de la moitié des décès après transplantation et sont encore plus risquées que le syndrome de rejet de greffe.

Prémédication

Diazépam IM 10-20 mg, une fois 25-30 minutes avant l'arrivée du patient au bloc opératoire ou Midazolam IM 7,5-10 mg, une fois 25-30 minutes avant l'arrivée du patient au bloc opératoire

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Diphenhydramine 50-100 mg, une fois 25-30 minutes avant que le patient ne soit emmené au bloc opératoire ou Chloropyramine IM 20 mg, une fois 25-30 minutes avant que le patient ne soit emmené au bloc opératoire

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Cimétidine IM 200 mg, une fois 25 à 30 minutes avant que le patient ne soit emmené au bloc opératoire

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Bétaméthasone IM 4 mg, une fois 25 à 30 minutes avant que le patient ne soit emmené au bloc opératoire.

Méthodes de base d'anesthésie

Induction de l'anesthésie:

Diazépam IV 0,15-0,2 mg/kg, dose unique ou Midazolam IV 0,2-0,25 mg/kg, dose unique ou Flunitrazépam IV 0,02-0,025 mg/kg, dose unique

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Fentanyl IV 4-5 mcg/kg, dose unique

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Bésylate d'atracurium IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), dose unique ou bromure de pipécuronium IV 4-6 mg, dose unique ou bésylate de cisatracurium IV 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), dose unique

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Kétamine par voie intraveineuse 1,5-1,1 mg/kg, une fois.

Les candidats à la transplantation cardiaque sont souvent sur liste d'attente pendant une longue période. Lors du choix des médicaments pour la prémédication et l'induction, il est nécessaire de prendre en compte le degré d'asthénie et de stabilité mentale de ces patients, ainsi que la présence de signes d'encéphalopathie. Par conséquent, lors de la prescription d'une prémédication, la sédation préopératoire doit être utilisée avec prudence, d'autant plus que l'inefficacité du cœur des patients en phase terminale d'insuffisance cardiaque dépend en grande partie de l'augmentation du taux de catécholamines endogènes. Ces patients sont extrêmement sensibles aux médicaments qui inhibent l'activité du système nerveux central, en raison d'une diminution relative du volume de distribution, d'une mauvaise circulation périphérique et d'une concentration élevée de médicaments dans les organes et tissus bien irrigués.

Que le patient soit hospitalisé depuis longtemps ou qu'il soit admis en urgence, il s'avère que la plupart d'entre eux ont récemment mangé, et la nécessité de recevoir un cœur de donneur exige une intervention rapide. Une vidange gastrique par sonde est nécessaire, mais il faut tenir compte du moment de l'administration éventuelle de ciclosporine orale, prescrite avant l'opération.

Lors de l'induction, des doses réduites de bolus de médicaments sont utilisées. Plusieurs études soulignent l'intérêt d'une perfusion lente des médicaments d'induction et de leurs méthodes de titration. Les principaux agents d'induction sont les anesthésiques intraveineux (kétamine, étomidate), les analgésiques (fentanyl) et les myorelaxants non dépolarisants (bromure de pipécuronium, bésylate de cisatracurium, etc.). Différents types d'ataralgésie (diazépam 0,15-0,2 mg/kg, midazolam 0,2-0,25 mg/kg, flunitrazépam 0,02-0,025 mg/kg) associés à l'analgésique fentanyl (4-5 µg/kg) et/ou à la kétamine (1,7-1,9 mg/kg) sont utilisés avec succès pour induire l'anesthésie avant transplantation cardiaque. Entretien de l'anesthésie: (anesthésie générale équilibrée à base d'isoflurane)

Inhalation d'isoflurane 0,6-2 MAC (en mode débit minimal)

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Oxyde de diazote avec oxygène par inhalation 1:1 (0,25:0,25 l/min)

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Fentanyl par voie intraveineuse en bolus de 0,1 à 0,2 mg, la fréquence d'administration est déterminée par la pertinence clinique

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Midazolam en bolus intraveineux de 0,5 à 1 mg, la fréquence d'administration est déterminée par la pertinence clinique ou

Kétamine IV 1,1-1,2 mg/kg/h, la fréquence d'administration est déterminée par la pertinence clinique

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Diazépam IV 0,08-0,13 mg/kg/h, la fréquence d'administration est déterminée par la pertinence clinique

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Fentangsh 4-7 mcg/kg/h, la fréquence d'administration est déterminée par la pertinence clinique.

Relaxation musculaire:

Bésylate d'atracurium IV 1-1,5 mg/kg/h ou bromure de pipécuronium IV 0,03-0,04 mg/kg/h ou bésylate de cisatracurium IV 0,5-0,75 mg/kg/h. Lors d'une transplantation orthotopique, avant la mise en place de la pompe cardiaque artificielle, toutes les manipulations cardiaques doivent être réduites au minimum afin d'éviter le déplacement de thrombus intracardiaques. La principale tâche de l'anesthésiste est de maintenir la stabilité hémodynamique et d'exclure l'utilisation de fortes doses de médicaments inotropes, la mise en place d'un ballonnet intra-aortique, d'un ventricule gauche artificiel et la mise en route d'urgence d'une pompe cardiaque artificielle. Il est possible d'éviter une dépression circulatoire lors d'une anesthésie profonde en évitant l'utilisation d'anesthésiques aux propriétés cardiodépressives et vasodilatatrices prononcées, en privilégiant le fentanyl ou de faibles doses de kétamine. Les doses calculées de médicaments administrées à l'aide d'un perfuseur sont de 1,1 à 1,2 mg/kg/h de kétamine, 0,08 à 0,13 mg/kg/h de diazépam, 4 à 7 µg/kg/h de fentanyl et 0,03 à 0,04 mg/kg/h de bromure de pipécuronium. La plupart des chercheurs attirent l'attention sur la nécessité d'une grande prudence lors de la réduction de la postcharge chez les patients atteints d'hypertension pulmonaire primitive et de cardiomyopathie hypertrophique, car le cœur de ces patients n'est pas capable d'augmenter sa productivité en réponse à la vasodilatation.

Après canulation séquentielle de la veine cave et de l'aorte, une circulation extrapulmonaire est mise en place et les patients sont refroidis à 26-28 °C, comme lors d'une chirurgie cardiaque de routine. Le débit de perfusion volumétrique est de 2,4-2,6 L/min. Chez les receveurs présentant une acidose métabolique sévère et une dette en oxygène élevée, il peut être nécessaire de perfuser à un débit plus élevé jusqu'à normalisation de ces paramètres. Pendant la période d'hypothermie, le cœur malade est retiré. Des anastomoses chirurgicales sont ensuite réalisées entre les parois auriculaires du cœur du donneur et le moignon auriculaire du receveur. Une attention particulière doit être portée au maintien de la température de la paroi antérieure du cœur du donneur, même pendant l'anastomose de la paroi postérieure, car un réchauffement prématuré peut entraîner une insuffisance de la fonction ventriculaire droite. Le cœur est rempli de solution saline froide pour expulser la majeure partie de l'air, une anastomose aortique est réalisée et, après plusieurs éliminations d'air, les clamps sont desserrés (fin du temps d'ischémie). Très souvent, l'activité électromécanique est restaurée spontanément et la dernière partie de la procédure est l'anastomose de l'artère pulmonaire.

De nombreux patients atteints d’une maladie cardiaque en phase terminale reçoivent un traitement d’entretien avec des diurétiques – mannitol ou furosémide.

En peropératoire, il peut être nécessaire de maintenir une diurèse adéquate; dans certains cas, il est donc nécessaire de recourir à une hémofiltration ou à une plasmaphérèse. Dans ce cas, il est important de surveiller en permanence l'équilibre électrolytique, en tenant compte de la sensibilité particulière du cœur transplanté à la kaliémie. Il est nécessaire de maintenir une kaliémie d'au moins 4,5 mmol/l pour une prévention efficace et une réduction de la fréquence des arythmies cardiaques.

Dans de nombreux centres, 500 mg de méthylprednisolone sont administrés par voie intraveineuse immédiatement avant le retrait du clamp artériel pour prévenir une réaction immunitaire « hyperaiguë »:

Méthylprednisolone par voie intraveineuse 500 mg, dose unique.

Immédiatement après le relâchement du clamp artériel, un rythme auriculo-ventriculaire lent, ou bloc auriculo-ventriculaire, est généralement observé. À ce stade, une perfusion d'isoprotérénol ou d'une autre catécholamine à effet chronotrope positif est souvent initiée pour maintenir temporairement la fréquence cardiaque. La plupart des arythmies disparaissent, mais dans certains cas, elles persistent même en l'absence de réaction de rejet. À terme, environ 5 % des patients nécessitent l'implantation d'un stimulateur cardiaque permanent. Si la fréquence cardiaque est inférieure à 60-70 bpm, des sondes épicardiques sont posées et la stimulation est initiée.

Immédiatement après la transplantation, le cœur est souvent sous-optimal, et de nombreux centres de transplantation ont systématiquement recours à la perfusion continue de médicaments inotropes. Les réponses à la perfusion de catécholamines sont généralement similaires à celles observées chez les autres patients ayant subi une chirurgie cardiaque.

Une augmentation marquée de la VRP constitue une contre-indication à la transplantation orthotopique. Cependant, un vasospasme pulmonaire transitoire peut survenir au sevrage de la CEC, même chez les patients présentant une pression artérielle pulmonaire initialement normale, entraînant une insuffisance cardiaque droite potentiellement mortelle. La perfusion d'alprostadil, une PG E1 synthétique, à un débit de 0,025 à 0,2 mg/kg/min peut être efficace pour décharger le cœur droit. Cependant, afin de maintenir la résistance vasculaire systémique, une perfusion simultanée d'alprostadil et de noradrénaline est parfois nécessaire:

Alprostadgsh IV 0,025-0,2 mg/kg/min

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Norépinéphrine IV 10-20 ng/kg/min.

L'augmentation de la VRP pendant l'intervention chirurgicale diminue souvent, ce qui permet d'interrompre la perfusion d'alprostadil. Dans les cas critiques, des méthodes de soutien mécanique peuvent être utilisées, et elles sont efficaces à différentes étapes de l'intervention.

La surveillance et l'induction de l'anesthésie pour une intervention telle qu'une transplantation cardiaque ou cardio-pulmonaire sont généralement les mêmes que pour une transplantation cardiaque. Cependant, il est important de rappeler que l'arrêt complet de la ventilation pendant l'intervention et l'hypertension artérielle pulmonaire sont des facteurs supplémentaires pouvant entraîner une instabilité hémodynamique. La CEC doit être prête à débuter à tout moment. Des difficultés d'échange gazeux pendant l'induction peuvent entraîner une hypercapnie ou une hypoxie et augmenter la RVP. Les patients atteints de cardiopathie congénitale peuvent présenter des shunts intracardiaques bidirectionnels, principalement de droite à gauche, entraînant une hypoxémie sévère. Ces shunts peuvent également provoquer une embolie gazeuse paradoxale; il faut donc veiller à éviter la formation de bulles dans les lignes de perfusion. Les patients atteints de cyanose chronique présentent souvent une polyglobulie marquée (hématocrite > 60 %) et des troubles de la coagulation. L'utilisation de sondes endotrachéales de grande taille est recommandée chez tous les receveurs afin de faciliter les bronchoscopies thérapeutiques. Une attention particulière doit être accordée aux mesures visant à prévenir les lésions de la muqueuse trachéale, à insérer le tube endotrachéal à une profondeur minimale et à positionner le ballonnet gonflable au-dessus de l'anastomose trachéale.

En période pré-CEC, les manipulations chirurgicales peuvent être compliquées par de multiples adhérences pleurales et un risque d'hémorragie. Pendant la CEC, le bloc cardio-pulmonaire est implanté, une intervention relativement simple réalisée par anastomoses trachéales, auriculaires droites et aortiques séquentielles. La réalisation de l'anastomose trachéale implique une technique spécifique pour prévenir la divergence des sutures, comme l'enveloppement de la ligne de suture avec de l'épiploon vascularisé. Afin de réduire le risque de lésion des sutures anastomotiques, la pression dans l'arbre trachéobronchique est réduite par une diminution du volume courant associée à une augmentation de la fréquence respiratoire. De plus, la fraction d'oxygène du mélange gazeux anesthésique est réduite, ce qui diminue la pression partielle d'oxygène dans les poumons.

Pendant l'intervention, la compliance pulmonaire et les échanges gazeux peuvent se détériorer en raison d'une hémorragie pulmonaire ou d'une protection insuffisante; une PEEP est donc souvent nécessaire. La bronchoscopie permet de gonfler les poumons transplantés afin de lever l'obstruction mécanique des sécrétions. Un bronchospasme postopératoire peut nécessiter un traitement intensif par bronchodilatateurs, notamment les bêta-agonistes, l'aminophylline et l'halothane.

Les particularités de l'intervention chirurgicale incluent la possibilité de lésion des nerfs phrénique, vague et récurrent, aussi bien par section que par refroidissement local. En raison de la dissection étendue du médiastin et de la plèvre, la période post-opératoire immédiate peut être compliquée par des saignements, entraînant une coagulopathie.

Dès le rétablissement de la circulation sanguine dans le complexe cœur-poumons transplanté, un soutien inotrope par catécholamines (isoprotérénol, dobutamine, dopamine, etc.) débute, et se poursuit pendant plusieurs jours en postopératoire. Afin de prévenir l'œdème pulmonaire, un bilan hydrique négatif est maintenu.

Thérapie adjuvante

Elles correspondent à celles des autres opérations de transplantation d’organes et des opérations cardiaques.

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Transplantation cardiaque chez les enfants

Au milieu des années 1990, le nombre de transplantations cardiaques pour cardiopathie congénitale dépassait celui des transplantations cardiaques pour cardiomyopathie dilatée, ce qui témoignait clairement de la priorité accordée à cette intervention chez l'enfant, la plupart des receveurs ayant moins de 5 ans. Cependant, la mortalité globale des jeunes enfants reste supérieure à celle des adolescents et des adultes (survie à un an: 76 % contre 81 %). La plupart des décès précoces sont dus à des complications cardiaques; ils surviennent en présence d'une anatomie vasculaire complexe, d'une RVP élevée et d'une intervention chirurgicale cardiaque antérieure. L'hypertension artérielle pulmonaire est une contre-indication reconnue à la transplantation cardiaque chez l'adulte, mais il est souvent difficile de quantifier précisément son ampleur chez l'enfant. Si les valeurs de RVP sont élevées, le ventricule droit d'un greffon normal ne s'adapte pas rapidement à la postcharge, ce qui entraîne le développement d'une insuffisance cardiaque droite réfractaire. La survie à long terme peut être limitée par la forme accélérée de l'athérosclérose coronaire, comme chez l'adulte.

Contrairement à la pratique habituelle pour d'autres organes transplantables, les nouveau-nés ont des indications généralement acceptées pour une intervention telle que la transplantation cardiaque, définie par une atrésie artérielle et un syndrome d'hypoplasie du cœur gauche. Si une reconstruction de la crosse aortique est nécessaire, une hypothermie profonde et un arrêt circulatoire sont généralement nécessaires. Une inadéquation positionnelle ou une disproportion des gros vaisseaux et un positionnement anormal des veines systémiques et/ou pulmonaires peuvent compliquer cette intervention, et ces facteurs empêchent la survie à un an des nouveau-nés opérés de dépasser 66 %.

Procédure de transplantation cardiaque

Le cœur du donneur est conservé en hypothermie. Il doit être transplanté dans un délai de 4 à 6 heures. Le receveur est placé sous assistance cardio-pulmonaire; son cœur est retiré, préservant ainsi la paroi postérieure de l'oreillette droite. Le cœur du donneur est ensuite transplanté par voie orthotopique avec formation d'anastomoses aortique, artérielle pulmonaire et veineuse; une anastomose simple relie la paroi postérieure restante de l'oreillette à l'organe du donneur.

Les schémas immunosuppresseurs varient, mais sont similaires à ceux utilisés en transplantation rénale et hépatique (p. ex., anticorps monoclonaux anti-récepteur de l'IL-2, inhibiteurs de la calcineurine, glucocorticoïdes). Au moins un épisode de rejet (en moyenne 2 ou 3) survient chez 50 à 80 % des patients; la plupart sont asymptomatiques, mais 5 % développent un dysfonctionnement de la ventilation pulmonaire ou des arythmies auriculaires. L'incidence du rejet aigu atteint un pic le premier mois, diminue au cours des 5 mois suivants et stagne après 1 an. Les facteurs qui augmentent le risque de rejet comprennent le jeune âge, le sexe du receveur et du donneur, l'origine ethnique du donneur et une incompatibilité HLA. L'infection à cytomégalovirus augmente également le risque de rejet.

Les lésions du greffon pouvant être irréversibles et catastrophiques, une biopsie endomyocardique est réalisée chaque année afin d'évaluer l'étendue et la distribution des infiltrats de cellules mononucléaires et la présence de myocytes endommagés. Le diagnostic différentiel inclut l'ischémie périopératoire, l'infection à cytomégalovirus et l'infiltration idiopathique des lymphocytes B (changements de Quilty). Un rejet léger (stade 1) sans manifestations cliniques significatives ne nécessite aucun traitement; un rejet modéré à sévère (stades 2 à 4) ou léger avec manifestations cliniques est traité par glucocorticoïdes et globuline antithymocytaire ou, si nécessaire, par OTZ.

La principale complication est la lésion vasculaire de l'allogreffe cardiaque, une forme d'athérosclérose caractérisée par un rétrécissement diffus ou une oblitération de la lumière vasculaire (chez 25 % des patients). Il s'agit d'une maladie polyétiologique dont l'évolution dépend de l'âge du donneur, d'une ischémie froide ou de reperfusion, d'une dyslipidémie, de l'utilisation d'immunosuppresseurs, d'un rejet chronique et d'une infection virale (adénovirus chez l'enfant, cytomégalovirus chez l'adulte). Pour un diagnostic précoce, un test d'effort ou une coronarographie, avec ou sans échographie intravasculaire, est souvent réalisé lors d'une biopsie endomyocardique. Le traitement consiste en une réduction lipidique agressive; le diltiazem et l'évérolimus, à raison de 1,5 mg par voie orale deux fois par jour, peuvent être utilisés à titre prophylactique.

Quel est le pronostic d’une transplantation cardiaque?

Le taux de survie à un an est de 85 %, et la mortalité annuelle par la suite est d'environ 4 %. Les facteurs prédictifs de mortalité à un an avant la transplantation comprennent la nécessité d'une ventilation mécanique préopératoire ou d'une ventilation assistée par air (VAA), la cachexie, le sexe féminin du receveur ou du donneur, et des maladies autres que l'insuffisance cardiaque ou la coronaropathie. Les facteurs prédictifs post-transplantation comprennent des taux élevés de CRP et de troponine. Les causes de décès les plus fréquentes au cours de la première année sont le rejet aigu et l'infection; les causes de décès après la première année sont la vasculopathie de l'allogreffe cardiaque ou les syndromes lymphoprolifératifs. Le pronostic des receveurs survivant au-delà d'un an est excellent; la capacité d'exercice est inférieure à la normale, mais suffisante pour les activités quotidiennes et peut augmenter avec le temps grâce à la réinnervation sympathique. Plus de 95 % des patients atteignent la classe fonctionnelle I de la New York Heart Association (NYHA) et plus de 70 % reprennent une activité professionnelle à temps plein.

Évaluation de l'état du patient après une transplantation cardiaque

La période postopératoire précoce est la plus difficile et la plus critique pour l'adaptation du cœur du donneur aux nouvelles conditions opératoires. Le résultat de l'opération est largement déterminé par la survenue d'une insuffisance ventriculaire droite, dont l'incidence atteint 70 % à ce stade. Malgré l'efficacité et la puissance apparentes de l'organe transplanté, l'anesthésiste doit éviter la tentation d'interrompre rapidement la perfusion d'isoprotérénol en post-perfusion ou en post-opératoire précoce. L'arrêt du support inotrope peut entraîner une bradyarythmie ou un bloc auriculo-ventriculaire, nécessitant une stimulation cardiaque temporaire. Presque tous les patients présentent des troubles du rythme en post-opératoire (81,2 % supraventriculaires, 87,5 % ventriculaires). Outre les troubles du rythme du cœur du donneur, les patients présentent souvent des arythmies des oreillettes restantes du receveur, ainsi qu'un syndrome de faiblesse du nœud sinusal. Certains patients nécessitent l'implantation d'un stimulateur cardiaque permanent. La persistance d'un faible débit cardiaque peut résulter d'un rejet ou d'une lésion de reperfusion. La seule méthode définitive pour établir le diagnostic dans ce cas est la biopsie endomyocardique.

Les causes de dysfonctionnement du ventricule droit, complication typique de la période post-transplantation précoce, peuvent inclure une insuffisance ventriculaire droite isolée avec une RVP élevée et normale, et une insuffisance ventriculaire droite associée à une insuffisance ventriculaire gauche. L'insuffisance ventriculaire droite isolée peut être traitée avec succès par des sympathomimétiques en association avec des vasodilatateurs.

Le plus défavorable est l'association d'une insuffisance ventriculaire droite et gauche, qui peut résulter d'une différence de taille entre les cœurs du donneur et du receveur, ainsi que d'une contusion myocardique et de lésions hypoxiques et métaboliques du cœur au stade donneur de la transplantation. Les soins intensifs chez ces patients nécessitent l'administration de fortes doses de médicaments inotropes et s'accompagnent d'une mortalité élevée.

La fonction cardiaque revient généralement à la normale en 3 à 4 jours. Le traitement médicamenteux inotrope est interrompu après stabilisation du débit cardiaque. Les médicaments IV sont progressivement remplacés par des médicaments oraux. Dans les premiers jours suivant la transplantation, la fréquence cardiaque requise pour maintenir un débit cardiaque optimal est de 90 à 120/min. Un cœur transplanté présente un complexe symptomatique de dénervation. Il comprend l'absence de douleur cardiaque, même en cas d'insuffisance coronaire, une tachycardie modérée au repos, l'absence de réponse à l'atropine ou à la manœuvre de Valsalva, la présence de deux ondes P, l'absence de modifications réflexes de la fréquence cardiaque pendant la respiration, une pression sur le sinus carotidien et des changements brusques de position. Ces modifications sont dues à une mauvaise régulation de l'activité cardiaque par le système nerveux central, en particulier le système parasympathique.

Les patients ayant subi une chirurgie cardiaque et traités par des méthodes conventionnelles peuvent développer une hémorragie médiastinale importante et une coagulopathie. Grâce au maintien continu de la stabilité hémodynamique, les dysfonctionnements organiques préopératoires modérés disparaissent progressivement. Cependant, si la fonction cardiaque transplantée est altérée, la fonction des organes présentant des dysfonctionnements préopératoires peut rapidement se décompenser. Le risque de complications infectieuses étant élevé, une prévention active et l'identification des sources possibles de fièvre sont nécessaires.

La plupart des patients reçoivent un triple traitement immunosuppresseur (cyclosporine, azathioprine, prednisolone) et, dans certains centres, un traitement par muromonab-CDS. En postopératoire précoce, une pneumonie bactérienne à souches hospitalières typiques est plus fréquente. Plus tard, une infection opportuniste à CMV, à Pneumocystis ou à Legionella peut survenir.

En période postopératoire, après une transplantation cardiaque ou cardiopulmonaire, des épisodes de rejet sont fréquents, accompagnés d'infiltrations, de fièvre et d'une détérioration des échanges gazeux. Les greffons pulmonaires peuvent être rejetés sans anomalies significatives sur les échantillons de biopsie endomyocardique; un faible taux de CO2 n'est donc pas nécessairement un signe de rejet. Les receveurs sont également très sensibles à la pneumonie bactérienne, dont le tableau clinique est celui du rejet. Un lavage broncho-alvéolaire ou une biopsie transbronchique peut donc s'avérer nécessaire pour établir un diagnostic précis. Un problème grave peu après une transplantation cardiopulmonaire est la rupture de la suture trachéale, qui peut entraîner une médiastinite mortelle. Plus tard, un nombre important de survivants développent une bronchiolite oblitérante. Son étiologie est encore inconnue, mais elle est clairement associée à une diminution progressive de la tolérance à l'effort.

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