Transplantation cardiaque

La transplantation cardiaque - est une chance pour les patients en insuffisance cardiaque terminale, une maladie cardiaque coronarienne, arythmies, cardiomyopathie hypertrophique ou d'une maladie cardiaque congénitale avec un risque élevé de décès et de graves symptômes afin que rendre inutile l'utilisation optimale des médicaments et du matériel médical.

La transplantation cardiaque peut être indiquée chez les patients qui ne sont pas possible de déconnecter des dispositifs temporaires qui prennent en charge les activités du cœur après un infarctus du myocarde ou après une chirurgie cardiaque non liée à la transplantation ou les patients souffrant de complications de troubles cardiaques et pulmonaires nécessitant une transplantation pulmonaire. La contre-indication absolue est l'hypertension pulmonaire; les contre-indications relatives comprennent l'insuffisance organique (pulmonaire, rénale, hépatique) et les troubles infiltrants locaux ou systémiques (sarcome cardiaque, amylose).

Tous les organes sont prélevés sur des cadavres de donneurs présentant une mort cérébrale, qui devrait être inférieure à 60 ans et qui devrait avoir des fonctions normales du cœur et des poumons et ne pas avoir d'antécédents de maladie coronarienne et d'autres maladies cardiaques. Le donneur et le receveur doivent avoir les mêmes groupes sanguins et la même taille de coeur. Environ 25% des bénéficiaires dans le besoin meurent avant de choisir un organe donneur approprié. Les dispositifs de ventilation artificielle et de cœur artificiel fournissent une hémodynamique temporaire aux patients en attente d'une greffe. Cependant, si cet équipement reste longtemps, il existe un risque de sepsis, d'insuffisance de matériel et de thromboembolie.

Les statistiques mondiales montrent que, après la croissance rapide au milieu des années 1980, le nombre annuel de transplantations cardiaques a atteint une valeur moyenne d'environ 3000 et au-delà ne change pas de manière significative en raison de la disponibilité limitée des donneurs d'organes. Une augmentation du nombre de transplantations cardiaques s'est accompagnée d'une accumulation naturelle d'expérience dans la conduite des opérations et d'une augmentation de la survie des receveurs. Avant l'administration de cyclosporine, la survie annuelle était d'environ 40%. L'introduction de la ciclosporine dans la pratique clinique large avec contrôle immunologique intensive en utilisant des biopsies endomyocardiques et traitement actif de rejet limfospetsificheskimi anticorps monoclonaux a augmenté le taux de survie à 80% des bénéficiaires à l'assemblée annuelle et de plus de 70% à 5 ans d'observation. Certains centres ont signalé que le taux de survie à quatre ans est de 90%. D'autres résultats conditionnels sont considérés comme très encourageants, par exemple, l'évaluation de la qualité de vie des patients.

L'anesthésie pour transplantation cardiaque orthotopique a certaines caractéristiques associées à la gravité initiale des patients, la nécessité d'arrêter le cœur du destinataire, la connexion à l'AIC, l'influence spécifique des médicaments sur le cœur Denervaud-ment, etc.

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Les changements physiopathologiques dans l'insuffisance cardiaque terminale

La majorité des patients inclus dans la liste d'attente de transplantation cardiaque sont en phase terminale de l'IC, qui ne se prête pratiquement pas à des thérapies thérapeutiques contre des possibilités compensatoires épuisées. Le stade terminal de la maladie peut être le résultat d'une maladie cardiaque congénitale ou acquise ou d'un système vasculaire. Les principales causes sont les cardiopathies ischémiques et valvulaires, ainsi que la cardiomyopathie primaire. Selon la cause, le début de la décompensation est précédé de diverses périodes d'adaptation physiologique, qui se terminent habituellement par la manifestation d'une insuffisance cardiaque congestive. Depuis la manifestation de ce syndrome, le pronostic de survie à 5 ans est inférieur à 50%, et chez les patients avec une progression rapide de la symptomatologie, ce chiffre est encore plus faible.

Évolution pronostique extrêmement défavorable des perturbations rythmiques et données indicatives d'une déficience de la fonction de pompage (par exemple, une fraction d'éjection faible). Dans les lésions VG, le principal mécanisme de compensation est une augmentation du volume diastolique du VG, ce qui augmente le temps de repos des fibres myocardiques et stimule leur réduction plus efficace. De tels changements rétablissent le volume de choc au prix d'une augmentation de la pression dans le LP et d'une augmentation de la surcharge du lit veineux des poumons. D'autres mécanismes compensatoires comprennent l'augmentation du taux de catécholamines et l'augmentation de la production de rénine, conduisant à la rétention de sel et d'eau dans le corps.

La progression de ces mécanismes physiopathologiques réduit finalement la force et l'efficacité de la CB et conduit à une grave insuffisance cardiaque congestive, réfractaire à la pharmacothérapie conventionnelle. À ce stade, certains patients peuvent également être traités sur une base ambulatoire, avec peu de réserves fonctionnelles, tandis que d'autres ne sont pas soumis à un traitement ambulatoire en raison de la présence d'importantes difficultés respiratoires, ou en fonction de / dans l'introduction de médicaments inotropes, assistance circulatoire mécanique et / ou une ventilation mécanique.

De longues périodes de CB faible menacent d'autres fonctions vitales des organes, provoquant le développement d'une surcharge hépatique passive et d'une azotémie prérénale. La progression progressive de la perfusion inadéquate du cœur se termine par une diminution irréversible de l'activité cardiaque. La transplantation cardiaque peut être montrée à n'importe laquelle de ces étapes et même après qu'il devient nécessaire d'utiliser un support mécanique de la circulation. Il est à noter que les taux de survie restent relativement élevés même chez les patients qui ont besoin d'un soutien mécanique de la circulation sanguine comme mesure temporaire avant la transplantation, ainsi que chez ceux qui ont reçu un cœur artificiel temporaire.

Les diagnostics types de transplantation sont la cardiomyopathie ischémique avec FEVG inférieure à 20%, la cardiomyopathie idiopathique et virale et certaines malformations congénitales. L'indication pour la transplantation cardiaque est l'état d'un patient correspondant à la classe IV de l'Association de cardiologie de New York (extrêmement sévère), et un pronostic défavorable persistant malgré un traitement médical intensif.

L'hypertension pulmonaire exprimée avec des paramètres d'un DLA moyen supérieur à 50 mm Hg. Art. Sont considérés comme une contre-indication pour la transplantation cardiaque, et une augmentation modérée de la pression pulmonaire est un facteur prédisposant à un dysfonctionnement du cœur du donneur. Les contre-indications absolues comprennent une hypertension pulmonaire sévère, car le RV du cœur du donneur normal est incapable de faire face rapidement à la résistance fortement accrue et constante des vaisseaux pulmonaires et est rapidement décompensé.

Chez ces patients, une chance de survie est une transplantation cardiaque avec les poumons ou un complexe coeur-poumon.

La transplantation cardiaque ou coeur-poumon est la méthode de choix pour les patients souffrant d'une maladie pulmonaire en phase terminale, compliquée par une insuffisance ventriculaire droite, ou AMS phase terminale avec la participation secondaire des vaisseaux pulmonaires - syndrome d'Eisenmenger. Le symptôme pathologique spécifique chez les receveurs potentiels comprend l'hypertension pulmonaire primitive, l'emphysème, l'embolie pulmonaire multiple, la fibrose kystique, granulomatose et maladie pulmonaire fibrotique. Les organes donneurs appropriés contiennent le cœur et les poumons, y compris un segment trachéal de longueur suffisante.

Lors de la sélection des donneurs potentiels, certaines difficultés peuvent survenir qui sont associées à une infection possible, à des dommages, à un œdème pulmonaire neurotoxique et à une aspiration du contenu gastrique. Pour une sécurité pulmonaire optimale, l'hyperoxie doit être évitée - FiO2 ne doit pas être supérieure à 0,4-0,5, la saturation en oxygène doit être de 90-100%. Le danger est la perfusion excessive de cristalloïdes, car il est important d'éviter l'accumulation de liquide dans les poumons.

Préparation préopératoire

Malgré le fait que dans la période préopératoire, les candidats à la transplantation cardiaque reçoivent un traitement médical intensif, la plupart d'entre eux présentent des signes d'altération des fonctions des divers systèmes corporels. Une VS faible peut entraîner une surcharge hépatique passive chronique, une hépatomégalie et la présence d'ascite dans la cavité abdominale. Des poumons, on observe une congestion veineuse pulmonaire et un œdème interstitiel. Les signes de stase veineuse sont aggravés par le développement de l'oligurie et de l'azotémie prérénale, une augmentation du taux de rénine et de catécholamines plasmatiques. Les violations périodiques de la conscience sont fréquentes en conséquence du CB bas.

Les candidats à une procédure telle que la transplantation cardiaque sont généralement préparés à l'intérieur ou / médicaments inotropes (par exemple, la digoxine, l'amrinone), les vasodilatateurs LS (captopril) et les diurétiques et, le cas antiarythmiques appropriés. Les patients avec plus de cœur avancé et faible CB sujettes à thrombus intracardiaque, et par conséquent, ils sont présentés Anticoagulants (warfarine, HBPM). Une attention particulière devrait être accordée à la prévention des complications infectieuses parce qu'ils sont la cause de près de la moitié des décès après la transplantation et le risque de dépasser même le syndrome de rejet de greffe.

Préméditation

Diazépam v / m 10-20 mg, une fois pendant 25-30 minutes avant l'accouchement au bloc opératoire ou Midazolam IM 7,5-10 mg, une fois pendant 25-30 minutes avant l'envoi du patient en salle d'opération

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Diphenhydramine 50-100 mg, une fois pendant 25-30 minutes avant les patients dans la salle d'opération ou Chloropyramine IM 20 mg, une fois pendant 25-30 minutes avant que le patient a été envoyé à la salle d'opération

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Cimétidine dans / m 200 mg, une fois pendant 25-30 minutes avant la livraison du patient à la salle d'opération

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Betamethasone IV IM 4 mg, une fois pendant 25-30 minutes avant la livraison du patient à la salle d'opération.

Méthodes basiques d'anesthésie

Induction de l'anesthésie:

Diazépam iv 0,15-0,2 mg / kg, dose unique ou midazolam IV 0,2-0,25 mg / kg, simple ou flunitrazépam iv 0,02-0,025 mg / kg, dose unique

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Fentanyl IV 4-5 μg / kg, dose unique

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Bésylate d'atracurium in / 25-50 mg (0,4 à 0,7 mg / kg) une fois ou le bromure de pipekuroniyu / 4-6 mg, seuls ou en Cisatracurium / 10-15 mg (0,15 0,3 mg / kg), une fois

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Ketamine IV 1,5-1,1 mg / kg, une fois.

Les candidats à la transplantation cardiaque sont souvent sur la liste d'attente pour une longue période de temps. Lors du choix des médicaments pour la prémédication et l'induction, il est nécessaire de prendre en compte le degré d'asthénie et la stabilité mentale de ces patients, la présence de signes d'encéphalopathie. Par conséquent, dans la nomination de la prémédication, l'effet sédatif préopératoire doit être utilisé avec prudence, d'autant plus que le fonctionnement inefficace du cœur des patients dans le stade terminal de l'insuffisance cardiaque dépend en grande partie du niveau élevé de catécholamines endogènes. Ces patients sont extrêmement sensibles aux médicaments qui dépriment le SNC, en raison d'une diminution relative du volume de distribution, d'une mauvaise circulation périphérique et d'une forte concentration de médicaments dans des organes et des tissus bien perfusés.

Peu importe si le patient a été hospitalisé depuis longtemps ou vient d'agir de façon urgente, il s'avère que la plupart de ces patients ont récemment pris de la nourriture, et la situation du cœur du donneur nécessite un démarrage rapide de l'opération. La vidange gastrique à travers la sonde est nécessaire, cependant, le moment de l'administration possible de la cyclosporine vers l'intérieur, prescrite avant l'opération, doit être considéré.

Lorsque l'induction est utilisée, des doses de bolus réduites de médicaments. Dans un certain nombre de travaux, l'opportunité d'une perfusion lente de médicaments d'induction et de méthodes pour leur titrage est indiquée. Les principaux moyens sont destinés à induire / en anesthésie (kétamine, étomidate), les analgésiques (fentanyl), les relaxants musculaires non dépolarisants (bromure pipekuroniya, Cisatracurium, etc). Pour l'induction de l'anesthésie avant la transplantation cardiaque utiliser avec succès les différents modes de réalisation ataralge-sion (diazepam 0,15 à 0,2 mg / kg, le midazolam 0,2 à 0,25 mg / kg, le flunitrazépam 0,02 à 0,025 mg / kg) combinaison avec le fentanyl analgésique (4,5 mcg / kg) et / ou la kétamine (1.7 à 1.9 mg / kg). Maintien de l'anesthésie: (anesthésie générale équilibrée à base d'isoflurane)

Inhalation d'isoflurane 0.6-2 MAK (en mode de débit minimal)

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Oxyde de diazote avec inhalation d'oxygène 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

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Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, la périodicité de l'introduction est déterminée par la faisabilité clinique

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Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, la fréquence d'administration est déterminée par la faisabilité clinique ou

Ketamine IV 1,1-1,2 mg / kg / h, la fréquence d'administration est déterminée par la faisabilité clinique

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Diazépam iv en 0,08-0,13 mg / kg / h, la périodicité d'administration est déterminée par la faisabilité clinique

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Fentangsh 4-7 mkg / kg / h, la fréquence d'administration est déterminée par la faisabilité clinique.

Myorelaxation:

Bésylate d'atracurium I / 1 - 1,5 mg / kg / h ou bromure pipekuroniyu / v 0,03 à 0,04 mg / kg / h ou Cisatracurium / p de 0,5-0,75 mg / kg / h. Au cours de la transplantation orthotopique au stade avant la connexion AIC, toutes les manipulations avec le coeur doivent être minimes pour éviter le déplacement des thrombus intracardiaques. L'objectif principal est de maintenir la stabilité des hémodynamique anesthésiste et exclure l'application de fortes doses de médicaments inotropes, ballon intra-aortique artificielle kontrapulsatsii ventricule gauche et IR de démarrage d'urgence. Suppression circulatoires d'éviter tout en réalisant une anesthésie profonde est possible si d'éviter l'utilisation d'anesthésiques et cardiodepressivny prononcée des propriétés vasodilatatrices, préférant fentanyl ou à de petites doses de kétamine. Calculé dose PM administrée par perfuseurs constituent 1,1- 1,2 mg / kg / h kétamine, 0,08-0,13 mg / kg / h de diazépam, 7,4 mg / kg / h et 0 Fentanyl 03-0,04 mg / kg / h de bromure de pipécuronium. La plupart des chercheurs ont attiré l'attention sur la nécessité d'attitude très prudente à la réduction de la post-charge chez les patients souffrant d'hypertension artérielle pulmonaire primitive et cardiomyopathie hypertrophique, comme en réponse au coeur de la vasodilatation de ces patients ne sont pas en mesure d'augmenter la productivité.

Après cannulation successive de la veine cave et de l'aorte, l'infrarouge extrapulmonaire commence, et les patients sont refroidis, comme dans les opérations cardiologiques conventionnelles, à 26-28 ° C. Le débit de perfusion volumique est de 2,4-2,6 l / min. Chez les receveurs présentant une acidose métabolique sévère et une forte dette en oxygène, il peut être nécessaire d'effectuer une perfusion à un taux plus élevé avant de normaliser ces paramètres. Pendant la période d'hypothermie, le coeur malade est enlevé. Des anastomoses chirurgicales des parois auriculaires du cœur du donneur et du moignon atrial du receveur sont ensuite réalisées. Une attention particulière doit être exercée afin de garder la paroi antérieure du cœur du donneur froide même pendant l'anastomose de la paroi postérieure; le réchauffement prématuré peut ensuite conduire à une fonction insuffisante de la prostate. Le cœur est rempli d'une solution saline froide pour déplacer la plus grande partie de l'air, une anastomose aortique est réalisée et, après un prélèvement d'air répété, les clamps sont retirés (la fin du temps d'ischémie). Assez souvent l'activité électromécanique est restaurée spontanément, et la dernière partie de l'opération est la mise en place d'une anastomose de l'artère pulmonaire.

De nombreux patients atteints de cardiopathie terminale reçoivent un traitement d'entretien avec des diurétiques - le mannitol ou le furosémide.

En peropératoire, ils peuvent avoir besoin de maintenir une diurèse adéquate, de sorte que dans certains cas, il devient nécessaire de connecter l'hémofiltration ou la plasmaphérèse. Il est important de surveiller constamment l'équilibre électrolytique, en tenant compte de la sensibilité particulière du coeur transplanté au niveau de potassium dans le plasma sanguin. Il est nécessaire de maintenir les valeurs de potassium dans le plasma d'au moins 4,5 mmol / l pour une prévention efficace et une réduction de la fréquence des troubles du rythme cardiaque.

Dans de nombreux centres, 500 mg de méthylprednisolone sont injectés immédiatement avant l'ablation de la pince artérielle pour éviter l '"hyperosstra" de la réaction immunitaire dans /

Méthylprednisolone IV / 500 mg, une fois.

Immédiatement après le retrait de la pince artérielle, un rythme auriculo-ventriculaire lent ou un blocus AV est généralement observé. À ce stade, l'infusion d'isoprotérénol ou d'une autre catécholamine avec un effet chronotrope positif commence souvent à maintenir temporairement le rythme cardiaque. La plupart des arythmies disparaissent, mais dans certains cas, elles persistent même en l'absence de réaction de rejet. Finalement, environ 5% des receveurs nécessitent l'implantation d'un stimulateur cardiaque permanent. Si la fréquence cardiaque est inférieure à 60-70 / min, les électrodes épicardiques sont appliquées et la stimulation commence.

Immédiatement après la transplantation, la fonction cardiaque n'est souvent pas suffisamment efficace et, par conséquent, dans de nombreux centres de transplantation, une perfusion à long terme de médicaments inotropes est habituellement utilisée. Les réactions à la perfusion de catécholamine sont généralement similaires à celles observées chez d'autres patients cardiaques.

LSS considérablement augmenté est une contre-indication à la transplantation orthotopique. Mais un vasospasme pulmonaire à court terme peut survenir au moment de la déconnexion du CI, même chez les patients présentant initialement un DLA normal, ce qui entraîne une insuffisance cardiaque droite menaçant le pronostic vital. Une perfusion d'alprostadil - PG E1 synthétique à un taux de 0,025-0,2 mg / kg / min peut être efficace pour la décharge du cœur droit. Cependant, afin de maintenir la résistance vasculaire systémique, une perfusion simultanée d'alprostadil et de norépinéphrine est parfois nécessaire:

Alprostadz dans / dans 0,025-0,2 mg / kg / min

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Norepinephrine i / dans 10-20 ng / kg / min.

La LSS élevée pendant la chirurgie est souvent réduite, ce qui permet l'arrêt de la perfusion d'alprostadil. Dans les cas critiques, il est possible d'utiliser des méthodes de support mécanique qui sont appliquées avec succès à différentes périodes de l'opération.

Le suivi et l'induction de l'anesthésie au cours d'une procédure telle que la transplantation cardiaque ou cœur-poumon sur toute la même que pour une transplantation cardiaque, mais il est important de se rappeler qu'une cessation complète de la ventilation sur la scène de l'opération, et l'hypertension pulmonaire sont autant de facteurs qui peuvent conduire à instabilité hémodynamique. À tout moment, vous devez être prêt à démarrer l'IR auxiliaire. Les difficultés d'échange gazeux lors de l'induction peuvent entraîner une hypercarbie ou une hypoxie et augmenter le LSS. Les patients atteints de maladie coronarienne peut être shunts intracardiaques bi-directionnels, principalement de droite à gauche, ce qui entraîne une hypoxémie sévère. Ces shunts peuvent également provoquer une embolie gazeuse paradoxale, il est donc nécessaire d'éviter soigneusement la présence de bulles dans les systèmes de perfusion. Chez les patients chroniques cyanose fréquemment observée polyglobulie sévère (hématocrite> 60%) et se manifeste de troubles hémorragiques. Pour tous les receveurs, les tubes d'intubation de grande taille sont préférés pour faciliter les bronchoscopies thérapeutiques. Une attention particulière devrait être accordée aux mesures d'intubation pour éviter d'endommager la muqueuse trachéale, l'introduction du tube trachéal à une profondeur minimale et l'emplacement du brassard gonflé au-dessus de l'anastomose trachéale.

Dans la période précédant l'IR, la manipulation chirurgicale peut être compliquée par de multiples pics pleuraux et des saignements possibles. Au cours de l'IR, une unité coeur-poumon est implantée, ce qui est relativement simple et est réalisée par des anastomoses trachéales, auriculaires et auriculaires droites successives. L'exécution de l'anastomose trachéale implique une technique spécifique qui empêche la divergence des articulations, par exemple en enveloppant la ligne de couture avec une glande vascularisée. Afin de réduire le risque d'endommagement des sutures anastomotiques, la pression dans l'arbre trachéo-bronchique diminue en diminuant le volume respiratoire avec une augmentation de la fréquence respiratoire. De plus, la fraction d'oxygène dans le mélange gaz-narcotique est réduite, réduisant la pression partielle d'oxygène dans les poumons.

Pendant la chirurgie, en raison d'une hémorragie pulmonaire ou d'une protection inadéquate, la compliance pulmonaire et l'échange gazeux peuvent se détériorer, des PEP sont donc souvent nécessaires. Lors du gonflement des poumons transplantés, la bronchoscopie est utilisée pour soulager l'obstruction de l'obstruction mécanique. Pour le traitement du bronchospasme survenant après la chirurgie, une thérapie intensive avec des bronchodilatateurs, y compris des bêta-adrénomimétiques, de l'euphylline, de l'halothane, peut être nécessaire.

Parmi les caractéristiques de la chirurgie, il faut noter que les nerfs gutturaux diaphragmatiques, vagabonds et récurrents peuvent être endommagés par le croisement et le refroidissement local. En raison de la dissection étendue du médiastin et de la plèvre, la période précoce après l'infarctus peut être compliquée par un saignement menant à une coagulopathie.

Immédiatement après la restauration de la circulation sanguine grâce au soutien coeur-poumon transplanté commence inotropes catécholamines (isoprotérénol, la dobutamine, la dopamine, etc.), qui se poursuit dans la période post-opératoire pendant quelques jours. Pour prévenir l'œdème pulmonaire, un bilan liquidien négatif est maintenu.

Thérapie auxiliaire

Correspondent à ceux pour d'autres opérations de transplantation d'organes et pour les opérations cardiaques.

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Transplantation cardiaque chez les enfants

Au milieu des années 1990, le nombre de transplantations cardiaques avec AMS dépassait le nombre de transplantations dans la cardiomyopathie dilatée, ce qui était un indicateur clair de l'utilisation prioritaire de cette opération chez les enfants, la plupart des bénéficiaires avaient moins de 5 ans. Cependant, la mortalité globale des jeunes enfants reste plus élevée que chez les adolescents et les adultes (la survie annuelle est de 76% contre 81%). La cause de la plupart des décès précoces sont des complications cardiaques - elles surviennent en présence d'une anatomie vasculaire complexe, avec une augmentation du LSS et la présence d'opérations antérieures sur le cœur. Le facteur d'hypertension pulmonaire est une contre-indication bien connue à la transplantation cardiaque chez les adultes, mais il est souvent difficile de quantifier avec précision l'ampleur de l'hypertension chez les enfants. Si les valeurs de LSS sont à un niveau élevé, la greffe normale ne peut pas s'adapter rapidement à postnagruzka et développe une insuffisance cardiaque droite incontrôlable. La survie à long terme peut être limitée à la forme accélérée de l'athérosclérose coronarienne, ainsi que chez les adultes.

Contrairement à la pratique habituelle pour les autres organes de transplantation, les nouveau-nés ont des indications communes pour une procédure telle que la transplantation cardiaque, déterminée avec l'atrésie artérielle et le syndrome hypoplasique du coeur gauche. Si la reconstruction de l'arc aortique est nécessaire, une hypothermie profonde et un arrêt circulatoire sont habituellement nécessaires. Une incohérence de position ou une disproportion des gros vaisseaux et une localisation anormale des veines systémiques et / ou pulmonaires peuvent compliquer cette opération, et ces facteurs ne permettent pas une survie à un an des nouveau-nés opérés supérieure à 66%.

Procédure de transplantation cardiaque

Le coeur du donneur est stocké en hypothermie. Il devrait être transplanté dans les 4-6 heures. Le destinataire est sur l'appareil de la circulation artificielle; le cœur du receveur est retiré, en gardant in situ la paroi postérieure de l'oreillette droite. Ensuite, le coeur du donneur est transplanté orthotopiquement avec la formation d'anastomoses aortiques, d'anastomoses des artères et veines pulmonaires; une simple anastomose relie la paroi postérieure restante de l'oreillette à l'organe du donneur.

Les régimes immunosuppresseurs sont divers, mais similaires à ceux utilisés pour la transplantation rénale et hépatique (par exemple, les anticorps monoclonaux contre les récepteurs de l'IL-2, les inhibiteurs de la calcineurine, les glucocorticoïdes). Chez 50 à 80% des patients, au moins un épisode de rejet est observé (en moyenne 2 ou 3); chez la plupart des patients, elle est asymptomatique, mais 5% développent un dysfonctionnement de la ventilation pulmonaire ou des arythmies auriculaires. Le nombre maximum de cas de rejet aigu tombe le premier mois, leur nombre diminue au cours des 5 prochains mois et se stabilise à l'année. Les facteurs qui augmentent le risque de rejet comprennent le jeune âge, le sexe féminin des receveurs et des donneurs, une race de donneurs négroïdes et une discordance dans les antigènes HLA. L'infection par le cytomégalovirus augmente également le risque de rejet.

Puisque les dommages à la greffe peuvent être irréversibles et catastrophiques, une biopsie endomyocardique est effectuée une fois par an; les échantillons déterminent l'étendue et la prévalence des infiltrats de cellules mononucléaires et la présence de myocytes lésés. Dans le diagnostic différentiel, l'ischémie est exclue autour de la zone d'opération, l'infection par le cytomégalovirus, l'infiltration de cellules B idiopathiques (changements de Quilty). Un faible degré de rejet (stade 1) sans manifestations cliniques significatives ne nécessite aucun traitement; le degré moyen et sévère de rejet (stade 2 à 4) ou un faible degré avec manifestations cliniques est traité avec des glucocorticoïdes et des globulines antitumocytes ou, si nécessaire, avec OKTZ.

La principale complication - lésion des vaisseaux sanguins de l'athérosclérose d'allogreffe cardiaque au cours de laquelle diffuse le rétrécissement ou oblitération de la lumière vasculaire (25% des patients). Il maladie polietiologic et son développement dépend de l'âge du donneur, l'ischémie froide ou reperfusion, la dyslipidémie, l'utilisation d'immunosuppresseurs, le rejet chronique et les infections virales (en adénovirus enfants, cytomégalovirus chez les adultes). Dans le but d'un diagnostic précoce au cours de la biopsie endomyocardique, un test de stress ou une angiographie coronaire avec ou sans échographie intravasculaire est souvent réalisée. Le traitement consiste en l'abaissement agressif du niveau des lipides, le rendez-vous du diltiazem; À titre préventif, vous pouvez utiliser Everolimus 1,5 mg par voie orale 2 fois par jour.

Quel pronostic la transplantation cardiaque a-t-elle?

Le taux de survie après 1 an est de 85%, et la mortalité annuelle à l'avenir est d'environ 4%. Les facteurs pronostiques de la mortalité prégreffe 1ère année sont la nécessité d'une ventilation avant ou la ventilation, la cachexie, le destinataire féminin ou donateur, d'autres maladies, en plus de la maladie d'insuffisance cardiaque ou coronarienne. Les facteurs pronostiques post-transplantation incluent des niveaux élevés de SRV et de troponine. La cause du décès au cours de la première année est le plus souvent le rejet aigu et l'infection; causes de décès après la première année - vasculopathie de l'allogreffe cardiaque ou des maladies lymphoprolifératives. Le pronostic pour les bénéficiaires qui ont vécu plus d'un an est bien; possibilité d'exercer moins que la normale, mais il est suffisant pour les activités quotidiennes et peut augmenter au fil du temps en raison de la réinnervation sympathique. Plus de 95% des patients atteint la classe fonctionnelle I selon la classification de la New York Heart Association (NYHA), et plus de 70% de retour au travail à temps plein.

Évaluation de l'état du patient après une transplantation cardiaque

La période postopératoire précoce est la plus difficile et responsable lors de l'adaptation du cœur du donneur à de nouvelles conditions de fonctionnement. A de nombreux égards, le résultat de l'opération est déterminé par l'apparition d'une insuffisance ventriculaire droite, dont la fréquence atteint 70% à ce stade. Malgré l'efficacité apparente et la puissance de l'organe transplanté, l'anesthésiste doit éviter la tentation d'arrêter rapidement la perfusion d'isoprotérénol dans la période de postperfusion ou postopératoire précoce. Lors de la désactivation du soutien inotrope, des bradyarythmies ou un blocage atrio-ventriculaire peuvent survenir et une stimulation temporaire est nécessaire. Pratiquement tous les patients dans la période post-opératoire ont des anomalies du rythme (81,2% - supraventriculaire, 87,5% - ventriculaire). En plus de l'arythmie dans le coeur du donneur, les arythmies de la partie restante des oreillettes du receveur, syndrome de faiblesse du nœud sinusal, sont souvent enregistrées chez les patients. Chez certains patients, il est nécessaire d'implanter des stimulateurs cardiaques permanents. La présence d'une faible CB constante peut être le résultat d'une lésion de rejet ou de reperfusion. La seule méthode précise pour établir un diagnostic dans ce cas est la biopsie endomyocardique.

Les causes de dysfonctionnement du pancréas, ce qui est une complication typique de la période post-transplantation, peut devenir une insuffisance cardiaque droite isolée avec PVR normale et élevée et une insuffisance cardiaque droite en combinaison avec l'insuffisance ventriculaire gauche. Une insuffisance ventriculaire droite isolée peut être traitée avec succès par des sympathomimétiques en association avec des vasodilatateurs.

La combinaison la plus défavorable est l'échec de l'ventricules droit et gauche, ce qui peut être dû à la différence de taille cardiaque donneur et le receveur, et les blessures hypoxique du myocarde et des lésions cardiaques et métaboliques à l'étape de transplantation de donneur. Un traitement intensif chez ces patients nécessite l'utilisation de fortes doses de médicaments inotropes et s'accompagne d'une mortalité élevée.

La fonction du cœur revient habituellement à la normale après 3 à 4 jours. Le traitement avec des médicaments inotropes est terminé après la stabilisation stable de CB. Graduellement, les E / S sont remplacées par les orales. Dans les premiers jours après la transplantation, la fréquence cardiaque requise est de 90-120 / min pour maintenir une CB optimale. La différence du cœur transplanté est le complexe symptomatique de la dénervation. Pour ce sont l'absence de douleur dans le cœur, même en présence d'une insuffisance coronarienne, la tachycardie modérée seulement, l'absence de réponse à l'atropine ou la réception de Valsalva, la présence de deux ondes P, aucune modification de réflexe de la fréquence cardiaque pendant la respiration, la pression sur les changements sinus carotidien et brusques de position du corps. Les raisons de ces changements est le manque de régulation du système nerveux central du cœur, en particulier le système parasympathique.

Chez les patients préalablement soumis à une chirurgie cardiaque et traités avec des méthodes conventionnelles, des saignements médiastinaux sévères et une coagulopathie peuvent survenir. Avec un maintien constant de la stabilité hémodynamique, les troubles modérés des organes préopératoires disparaissent progressivement. Cependant, en cas de dysfonctionnement du coeur transplanté, l'activité des organes présentant des troubles préopératoires peut rapidement se décompenser. Le danger des complications infectieuses étant important, une prophylaxie active et la détermination des sources possibles de fièvre sont nécessaires.

La majorité des patients reçoivent un schéma triple d'immunosuppression (cyclosporine, azathioprine, prednisolone), et dans certains centres - et muromonab-CDS. Au début de la période postopératoire, la pneumonie bactérienne avec des souches hospitalières typiques est plus fréquente. Plus tard, une infection opportuniste par le CMV, des pneumocystes ou des légionelles peut survenir.

Dans la période postopératoire, avec des procédures telles que la transplantation cardiaque ou le complexe coeur-poumon, des épisodes de rejet surviennent souvent, accompagnés d'infiltrats, de fièvre et de détérioration des échanges gazeux. Une greffe pulmonaire peut être rejetée sans perturbation significative des échantillons de biopsie endomyocardique, de sorte que la CB faible n'est pas un signe obligatoire de rejet. Les receveurs sont également très sensibles à la pneumonie bactérienne, qui a un tableau clinique de rejet, par conséquent, il peut être nécessaire d'effectuer un lavage broncho-alvéolaire ou une biopsie transbronchique pour établir un diagnostic précis. Un problème redoutable peu après la transplantation du complexe coeur-poumon est l'échec de la ligne de suture de la trachée, qui peut conduire à une médiastinite fatale. Plus tard, un nombre important de survivants développent une bronchiolite oblitérante. L'étiologie de celui-ci n'est pas encore connue, mais il est clair que cette condition est associée à une diminution progressive de la tolérance physique.

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