Cancer colorectal

Le cancer colorectal est assez fréquent. Ses symptômes incluent la présence de sang dans les selles ou des modifications du transit intestinal. Le dépistage comprend la recherche de sang occulte dans les selles. Le diagnostic repose sur une coloscopie. Le traitement du cancer colorectal comprend une résection et une chimiothérapie si les ganglions lymphatiques sont touchés.

Aux États-Unis, environ 130 000 cas et 57 000 décès dus au cancer colorectal sont recensés chaque année. Dans les pays occidentaux, le nombre de nouveaux cas de cancer colorectal est supérieur à celui de tout autre cancer, à l'exception du cancer du poumon. L'incidence commence à augmenter à partir de 40 ans et atteint un pic entre 60 et 75 ans. Globalement, 70 % des cas touchent le rectum et le côlon sigmoïde, et 95 % sont des adénocarcinomes. Le cancer du côlon est plus fréquent chez les femmes; le cancer du rectum est plus fréquent chez les hommes. Des cancers synchrones (plus d'un) surviennent chez 5 % des patients.

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Quelles sont les causes du cancer colorectal?

Le cancer colorectal se développe le plus souvent par dégénérescence de polypes adénomateux. Environ 80 % des cas sont sporadiques et 20 % présentent une composante héréditaire. Les facteurs prédisposants incluent la colite ulcéreuse chronique et la colite granulomateuse; le risque de cancer augmente avec la durée de ces maladies.

Les populations présentant une incidence élevée de cancer colorectal ont une alimentation pauvre en fibres et riche en protéines animales, en lipides et en glucides raffinés. Les cancérogènes peuvent être ingérés avec les aliments, mais sont plus probablement produits par la microflore issue des aliments, de la bile ou des sécrétions intestinales. Le mécanisme exact est inconnu.

Le cancer colorectal se propage directement à travers la paroi intestinale, par voie hématogène, par métastase régionale aux ganglions lymphatiques, par voie périneurale et par métastase intraluminale.

Symptômes du cancer colorectal

L'adénocarcinome colorectal se développe lentement et les premiers signes peuvent apparaître tardivement. Les symptômes dépendent de la localisation, du type, de l'étendue de la propagation et des complications de la tumeur.

Le côlon droit est de grand diamètre, à paroi fine et contient du liquide; l'obstruction est donc la dernière à se développer. Le saignement est généralement invisible. La fatigue et la faiblesse dues à une anémie sévère peuvent être les seuls symptômes. Les tumeurs deviennent parfois suffisamment volumineuses pour être palpées à travers la paroi abdominale avant l'apparition d'autres signes.

Le côlon gauche présente une lumière plus petite, les selles sont de consistance semi-solide et la tumeur tend à rétrécir la lumière intestinale de manière circulaire, provoquant une constipation transitoire et une augmentation de la fréquence des selles ou une diarrhée. Les symptômes cliniques du cancer colorectal sont une obstruction partielle accompagnée de douleurs abdominales de type colique ou d'une occlusion intestinale. Les selles peuvent être en forme de ruban et mêlées de sang. Certains patients développent des symptômes de perforation, généralement localisés (douleurs et tensions locales) ou, plus rarement, une péritonite diffuse.

Dans le cancer du rectum, le symptôme principal est le saignement lors de la défécation. En cas de saignement rectal, même en présence d'hémorroïdes importantes ou d'une maladie diverticulaire, il faut exclure un cancer concomitant. Un ténesme et une sensation de défécation incomplète peuvent être présents. Une douleur survient en cas d'atteinte des tissus périrectaux.

Certains patients peuvent initialement présenter des symptômes et des signes de maladie métastatique (par exemple, hépatomégalie, ascite, ganglions lymphatiques sus-claviculaires hypertrophiés).

Dépistage et diagnostic du cancer colorectal

Dépistage

Le diagnostic précoce du cancer colorectal repose sur un dépistage systématique, notamment la recherche de sang occulte dans les selles. Les cancers détectés par ce test sont généralement plus précoces et peuvent donc être plus faciles à traiter. Chez les patients de plus de 50 ans présentant un risque moyen, la recherche de sang occulte dans les selles doit être réalisée chaque année et une sigmoïdoscopie flexible tous les 5 ans. Certains auteurs recommandent une coloscopie tous les 10 ans plutôt qu'une sigmoïdoscopie. Une coloscopie tous les 3 ans pourrait être plus efficace. Le dépistage des patients présentant des facteurs de risque (par exemple, une rectocolite hémorragique) est abordé dans les sections consacrées aux maladies concernées.

Diagnostic

Les patients présentant des résultats positifs à la recherche de sang occulte doivent subir une coloscopie, tout comme ceux présentant des anomalies au lavement baryté ou à la sigmoïdoscopie. Toute lésion anormale doit être entièrement retirée pour examen histologique. Si la lésion est étendue ou ne peut être retirée par coloscopie, un traitement chirurgical doit être sérieusement envisagé.

Le lavement baryté, en particulier avec double contraste, peut détecter de nombreux changements pathologiques, mais il n'est pas aussi informatif que la coloscopie, de sorte que le lavement baryté est moins préférable comme test de diagnostic initial.

Une fois le cancer diagnostiqué, les patients doivent subir une tomodensitométrie abdominale, une radiographie thoracique et des tests de laboratoire de routine pour détecter les lésions métastatiques, l’anémie et évaluer l’homéostasie.

Des taux élevés d'antigène carcinoembryonnaire sérique (AgCE) sont observés chez 70 % des patients atteints d'un cancer colorectal, mais ce test n'est pas spécifique et n'est donc pas recommandé pour le dépistage. Cependant, si les taux d'AgCE sont élevés avant l'intervention chirurgicale et faibles après l'ablation d'une tumeur du côlon, la surveillance de l'AgCE peut être utile pour détecter précocement une récidive. Le CA 199 et le CA 125 sont d'autres marqueurs tumoraux qui peuvent également être utilisés.

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Traitement du cancer colorectal

Traitement chirurgical du cancer colorectal

Le traitement chirurgical du cancer colorectal peut être indiqué chez 70 % des patients sans signes de métastase. Le traitement chirurgical consiste en une résection large de la tumeur et son drainage lymphatique régional avec anastomose des extrémités intestinales. S'il reste 5 cm d'intestin non modifié entre la lésion tumorale et la marge anale, une résection abdomino-périnéale avec colostomie définitive est réalisée.

La résection d'un nombre limité (1 à 3) de métastases hépatiques est recommandée chez les patients non émaciés comme intervention ultérieure de choix. Les critères sont les suivants: la tumeur primitive a été réséquée, les métastases hépatiques sont confinées à un lobe hépatique et il n'existe pas de métastases extrahépatiques. Seul un petit nombre de patients présentant des métastases hépatiques répondent à ces critères, mais le taux de survie à 5 ans après chirurgie est de 25 %.

Cancer colorectal stade ¹

Scène	Tumeur (invasion maximale)	Métastases aux ganglions lymphatiques régionaux	Métastases à distance
0	C'est	N0	M0
Je	T1 ou T2	N0	M0
II	TZ	N0	M0
III	Tout Tili T4	Tout N ou N0
IV	Tout T	N quelconque	M1

¹ Classification TNM: Tis - carcinome in situ; T1 - sous-muqueuse; T2 - muscularis propria; T3 - pénètre toutes les couches (pour le cancer rectal, y compris le tissu périrectal); T4 - organes adjacents ou péritoine.

N0 - non; N1 - 1 à 3 nœuds régionaux; N2 -> 4 nœuds régionaux; N3 - nœuds apicaux ou le long des vaisseaux; M0 - non; M1 - présent.

Traitement adjuvant du cancer colorectal

La chimiothérapie (généralement à base de 5-fluorouracile et de leucovorine) augmente la survie de 10 à 30 % chez les patients atteints d'un cancer du côlon avec atteinte ganglionnaire. L'association radiothérapie-chimiothérapie est efficace chez les patients atteints d'un cancer du rectum et de 1 à 4 ganglions lymphatiques; si plus de 4 ganglions sont touchés, les traitements combinés sont moins efficaces. La radiothérapie et la chimiothérapie préopératoires améliorent la résécabilité du cancer du rectum et réduisent les métastases ganglionnaires.

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Dépistage de suivi

En période postopératoire, une coloscopie doit être réalisée chaque année pendant 5 ans, puis tous les 3 ans si aucun polype ni tumeur n'est détecté. Si la coloscopie préopératoire était incomplète en raison d'un cancer obstructif, une coloscopie complète doit être réalisée 3 mois après l'intervention.

Un dépistage complémentaire de la récidive doit inclure l'anamnèse, un examen physique et des analyses de laboratoire ( numération formule sanguine, tests de la fonction hépatique) tous les 3 mois pendant 3 ans, puis tous les 6 mois pendant 2 ans. Des examens d'imagerie (TDM ou IRM) sont souvent recommandés pendant un an, mais leur utilité est discutable en l'absence d'anomalies lors du dépistage ou des analyses sanguines.

Traitement palliatif du cancer colorectal

Si le traitement chirurgical est impossible ou si le patient présente un risque élevé de chirurgie, un traitement palliatif du cancer colorectal (par exemple, réduction de l'obstruction ou résection de la zone de perforation) est indiqué; la survie est en moyenne de 6 mois. Certaines tumeurs obstructives peuvent être réduites de volume par photocoagulation endoscopique au laser, électrocoagulation ou pose d'un stent. La chimiothérapie peut réduire la taille de la tumeur et prolonger la survie de plusieurs mois.

D'autres médicaments ont été étudiés, notamment l'irinotécan (Camptosar), l'oxaliplatine, le lévamisole, le méthotrexate, l'acide formyltétrahydrofolique, le célécoxib, la thalidomide et la capécitabine (un précurseur du 5-fluorouracile). Cependant, il n'existe pas de traitement unique et efficace contre le cancer colorectal métastatique. La chimiothérapie du cancer colorectal avancé doit être administrée par un chimiothérapeute expérimenté ayant accès aux essais cliniques.

Si les métastases sont limitées au foie, l'administration intra-artérielle intrahépatique de floxuridine ou de microsphères radioactives à l'aide d'une pompe sous-cutanée ou externe fixée à une ceinture est plus efficace qu'une chimiothérapie systémique en ambulatoire. En cas de métastases extrahépatiques, la chimiothérapie artérielle intrahépatique n'offre aucun avantage par rapport à la chimiothérapie systémique.

Quel est le pronostic du cancer colorectal?

Le pronostic du cancer colorectal varie selon le stade. Le taux de survie à dix ans pour un cancer limité à la muqueuse est proche de 90 %; en cas de progression à travers la paroi intestinale, il est de 70 à 80 %; en cas de lésion ganglionnaire, il est de 30 à 50 %; en cas de métastases, il est inférieur à 20 %.