Augmentin pour le mal de gorge: quand il est prescrit et quelle est la durée du traitement?

L’amygdalite aiguë est une inflammation des amygdales et du pharynx. Elle est le plus souvent d’origine virale, les virus étant résistants aux antibiotiques et présentant un risque accru d’effets secondaires. Les causes bactériennes sont le plus souvent associées au streptocoque bêta-hémolytique du groupe A. Il est essentiel de distinguer une infection virale d’une infection streptococcique et de ne prescrire des antibiotiques que si une infection bactérienne est confirmée ou fortement suspectée. [1]

Le diagnostic repose sur des scores de probabilité clinique, tels que l’indice de Centor modifié ou le FeverPAIN, et une confirmation biologique par un test antigénique rapide de dépistage du streptocoque ou une culture de gorge. Un test positif indique la nécessité d’un traitement antibactérien, tandis qu’un test négatif indique un traitement symptomatique. [2]

Même en cas d’infection streptococcique confirmée, la phénoxyméthylpénicilline ou l’amoxicilline restent les médicaments de choix car ils sont très ciblés, efficaces et sûrs. Élargir le spectre d’action augmente inutilement le risque d’effets indésirables et ne réduit pas le taux d’échec thérapeutique. [3]

Les antibiotiques raccourcissent la durée d'un mal de gorge d'environ un jour et diminuent le risque de complications purulentes précoces et de complications immunitaires rares, telles que le rhumatisme articulaire aigu. Ceci ne s'applique pas aux formes virales, pour lesquelles les antibiotiques sont inefficaces. [4]

Tableau 1. Quand est-il justifié de prescrire un antibiotique pour une amygdalite aiguë?

Situation	Ce qu'il faut faire
Test rapide de dépistage du streptocoque positif ou culture positive	Prescrire un antibiotique
Probabilité clinique élevée selon Centor ou FeverPAIN et incapacité à effectuer le test	Envisager la prescription d'antibiotiques ou un report de la prescription selon le jugement clinique
Faible probabilité clinique, test négatif	Traitement symptomatique uniquement
Complication suspectée, telle qu'un abcès périamygdalien	Évaluation urgente et antibiothérapie selon les protocoles

Source: Recommandations de pratique clinique pour les maux de gorge et la pharyngite streptococcique. [5]

Place de l'amoxicilline et de l'acide clavulanique

L’amoxicilline associée à l’acide clavulanique est une combinaison d’aminopénicilline et d’un inhibiteur de bêta-lactamase. Elle est active contre les souches productrices de bêta-lactamase et élargit le spectre d’activité au-delà de celui nécessaire pour une angine streptococcique non compliquée typique. Par conséquent, pour une angine streptococcique isolée, la phénoxyméthylpénicilline ou l’amoxicilline restent le traitement de première intention. [6]

Cette association est appropriée dans les situations cliniques où une flore mixte porteuse de bêta-lactamases est susceptible d’être impliquée, comme dans les cas d’angines récidivantes, de sinusite bactérienne aiguë concomitante, d’otite moyenne, d’affections stomatogènes ou d’échec d’un traitement initial par amoxicilline malgré le respect du protocole. Le choix doit toujours être cohérent avec l’épidémiologie locale et les principes de la surveillance antimicrobienne. [7]

Il n’a pas été démontré que les traitements à spectre plus large réduisent les taux d’échec thérapeutique par rapport aux traitements à spectre étroit dans la pharyngite streptococcique non compliquée, mais ils augmentent le risque de diarrhée et de candidose. Par conséquent, l’élargissement du spectre d’action doit être justifié par des indications spécifiques. [8]

S’il est décidé d’utiliser l’amoxicilline associée à l’acide clavulanique, la posologie, la durée du traitement et les fonctions rénale et hépatique doivent être strictement respectées afin de minimiser le risque d’effets indésirables. [9]

Tableau 2. Médicaments de première intention et place de l'amoxicilline associée à l'acide clavulanique

Scénario clinique	Drogue de choix	Alternative à l'intolérance	Commentaire
Pharyngite streptococcique non compliquée confirmée	phénoxyméthylpénicilline ou amoxicilline	Céfalexine ou céfadroxil en cas d'intolérance sans anaphylaxie; clindamycine ou macrolide en cas d'allergie avérée.	Un spectre étroit est préférable.
Angine récidivante ou sinusite bactérienne aiguë concomitante ou otite moyenne	Amoxicilline plus acide clavulanique	Selon les indications, alternatives selon les protocoles locaux	L'élargissement du spectre est justifié
Échec du traitement par amoxicilline malgré une observance confirmée.	Amoxicilline plus acide clavulanique	D'après les relevés	Éliminer les autres causes

Sources: CDC, IDSA, directives nationales et régionales sur la prescription d’antibiotiques.[10]

Posologies pour adultes

Chez les adultes et les adolescents pesant 40 kg ou plus, on utilise généralement l'un des deux schémas posologiques équivalents suivants: 875 mg plus 125 mg toutes les 12 heures ou 500 mg plus 125 mg toutes les 8 heures. Le choix du schéma posologique dépend de la gravité de l'infection, de la tolérance et des facteurs concomitants. [11]

Le traitement par bêta-lactamines de la pharyngite streptococcique dure généralement 10 jours, ce qui réduit le risque de rechute et de complications. Il convient de suivre le traitement jusqu'à son terme même si les symptômes s'améliorent rapidement. [12]

Dans les cas graves, en cas de rechutes fréquentes ou d’atteinte des sinus paranasaux, un schéma posologique plus fréquent peut être justifié. La décision est prise par le médecin, en tenant compte des protocoles locaux et de la tolérance du patient. [13]

En cas d’insuffisance rénale, les doses sont ajustées et la dose de 875 mg plus 125 mg est évitée si le débit de filtration glomérulaire est inférieur à 30 ml par minute. La surveillance de la fonction rénale et des effets indésirables est particulièrement importante chez les personnes âgées. [14]

Tableau 3. Posologies chez l'adulte lors du choix de l'amoxicilline associée à l'acide clavulanique

Schème	Dose	Multiplicité	Durée typique
Standard	875 mg plus 125 mg	Toutes les 12 heures	10 jours
Alternative	500 mg plus 125 mg	Toutes les 8 heures	10 jours
Insuffisance rénale, débit de filtration glomérulaire de 10 à 30 ml par minute	500 mg ou 250 mg	Toutes les 12 heures	Par gravité
Insuffisance rénale, débit de filtration glomérulaire inférieur à 10 ml par minute	500 mg ou 250 mg	Toutes les 24 heures	Par gravité

Source: instructions officielles et section sur les ajustements posologiques chez les patients présentant une insuffisance rénale. [15]

Posologie pour les enfants

Chez les enfants de 3 mois et plus, la posologie est calculée en fonction du poids corporel. La posologie standard est de 25 à 45 mg/kg par jour d’amoxicilline, répartie en 2 prises toutes les 12 heures, ou de 20 à 40 mg/kg par jour, répartie en 3 prises toutes les 8 heures. La dose quotidienne maximale ne doit pas dépasser la dose adulte. [16]

En cas d’angine récidivante, des doses faibles sont acceptables, tandis que pour les infections combinées des voies respiratoires supérieures, telles que l’otite moyenne ou la sinusite bactérienne aiguë, des doses élevées sont souvent utilisées, en privilégiant la couverture antipneumococcique. Le médecin fait son choix en fonction des données de sensibilité locales. [17]

Chez les enfants pesant 40 kg ou plus, on utilise la posologie adulte. Pour les formulations à dose fixe, il convient de choisir la forme galénique appropriée et de noter que les différents comprimés et formes à croquer ne sont pas interchangeables. [18]

La durée du traitement de la pharyngite streptococcique chez l’enfant est également de 10 jours, sauf indication contraire du protocole local. Le respect du traitement complet réduit le risque de rechute et de complications. [19]

Tableau 4. Doses approximatives pour les enfants en fonction du poids corporel

poids corporel	Dose quotidienne d'amoxicilline toutes les 12 heures	Un exemple de division en réception
10 kg	250 à 450 mg par jour	125 à 225 mg deux fois par jour
20 kg	500 à 900 mg par jour	250 à 450 mg deux fois par jour
30 kg	750 à 1350 mg par jour	375 à 675 mg deux fois par jour
40 kg et plus	Voir les doses pour adultes	Selon les schémas pour adultes

Sources: instructions officielles et données nationales sur la posologie pédiatrique. [20]

Contre-indications, mises en garde et ajustements posologiques

Contre-indiqué en cas de réactions d’hypersensibilité sévères aux pénicillines et autres antibiotiques bêta-lactamines, ainsi que chez les patients ayant des antécédents d’ictère cholestatique ou de dysfonctionnement hépatique associé à l’utilisation d’une association d’amoxicilline et d’acide clavulanique. En cas de signes de réaction allergique immédiate, interrompre le traitement et prodiguer des soins d’urgence. [21]

Un ajustement posologique est nécessaire en cas d’insuffisance rénale sévère. La dose de 875 mg plus 125 mg est contre-indiquée chez les patients dont le débit de filtration glomérulaire est inférieur à 30 ml/min. Chez les patients présentant une insuffisance hépatique, l’utilisation doit être prudente et les paramètres hépatiques surveillés. [22]

Il convient de prendre en compte des réactions cutanées rares mais graves, telles que le syndrome de Stevens-Johnson, la nécrolyse épidermique toxique, le syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse avec éosinophilie et manifestations systémiques, et la pustulose exanthématique aiguë généralisée. En cas d’éruption cutanée accompagnée de manifestations systémiques, le traitement doit être interrompu. [23]

Il existe un risque d’atteinte hépatique médicamenteuse, plus fréquent chez les hommes âgés et en cas d’utilisation prolongée. Les lésions sont généralement réversibles, mais des cas graves avec ictère prolongé ont été rapportés. Il est important d’évaluer le rapport bénéfice-risque, notamment en l’absence d’indications claires pour un traitement à spectre étendu. [24]

Tableau 5. À qui ce médicament est-il contre-indiqué et quand un ajustement posologique est-il nécessaire?

Situation	Action
Véritable allergie aux pénicillines ou réaction grave à d'autres bêta-lactamines	Ne pas prescrire
Ictère cholestatique préexistant secondaire à un traitement combiné amoxicilline/acide clavulanique	Ne pas prescrire
Débit de filtration glomérulaire inférieur à 30 ml par minute	Évitez la dose de 875 mg plus 125 mg, ajustez la posologie.
dysfonctionnement hépatique	À utiliser avec précaution, surveiller

Source: Instructions officielles et base de données sur les lésions hépatiques d’origine médicamenteuse. [25]

Interactions médicamenteuses

Cette association peut prolonger le temps de prothrombine lorsqu'elle est utilisée concomitamment à des anticoagulants oraux. Une surveillance du rapport international normalisé et, si nécessaire, un ajustement de la dose d'anticoagulant sont requis. [26]

L’utilisation concomitante avec l’allopurinol augmente le risque d’éruption cutanée. L’association avec le probénécide est déconseillée en raison de l’augmentation des concentrations d’amoxicilline. [27]

Les données exhaustives concernant l’impact des contraceptifs hormonaux oraux sur l’efficacité sont mitigées. Un essai randomisé n’a montré aucun effet significatif sur l’INR chez les patientes sous warfarine en l’absence d’infection, et les preuves d’une diminution de l’efficacité contraceptive avec la plupart des antibiotiques, y compris cette association, sont insuffisantes. En pratique, une contraception supplémentaire est recommandée en cas de diarrhée ou de vomissements sévères. [28]

Lors de la réalisation d'analyses de laboratoire, des résultats faussement positifs sont possibles pour certains tests immunologiques. Ce point est pris en compte lors de l'interprétation des résultats. [29]

Tableau 6. Interactions et tactiques clés

Drogue ou situation	Effet possible	Ce qu'il faut faire
Anticoagulants oraux	Prolongation du temps de prothrombine	Surveillance et ajustement de la dose d'anticoagulant
Allopurinol	Risque accru d'éruption cutanée	Évitez toute combinaison ou soyez très vigilant.
probénécide	Concentration accrue d'amoxicilline	Ne pas combiner
contraceptifs oraux	En théorie, une efficacité réduite dans les troubles intestinaux	Contraception supplémentaire en cas de vomissements ou de diarrhée

Source: Étiquette officielle du médicament et revues d'interactions.[30]

Effets secondaires et sécurité

Les effets indésirables les plus fréquents sont la diarrhée, les nausées, les douleurs abdominales, les éruptions cutanées et la candidose. Dans de rares cas, une diarrhée sévère associée aux clostridioïdes se développe, nécessitant l'arrêt immédiat du médicament et un traitement spécifique. [31]

Des cas d’atteinte hépatique médicamenteuse avec ictère cholestatique ont été décrits. Ces lésions sont généralement réversibles, mais la convalescence peut être prolongée. Le risque est plus élevé chez les personnes âgées et en cas d’utilisation prolongée. [32]

Les réactions cutanées graves, telles que le syndrome de Stevens-Johnson et la nécrolyse épidermique toxique, sont extrêmement rares mais potentiellement dangereuses. L’apparition d’une éruption cutanée progressive, de fièvre et de lésions des muqueuses justifie l’arrêt immédiat du traitement et la consultation d’un médecin. [33]

Chez les patients atteints de mononucléose infectieuse, l'utilisation d'aminopénicillines provoque souvent une éruption cutanée généralisée, c'est pourquoi ce médicament n'est pas recommandé dans de tels cas. [34]

Tableau 7. Effets indésirables et actions des patients

Réaction	Typicité	Ce qu'il faut faire
Diarrhée légère	Souvent	Régime de consommation d'alcool, observation
Diarrhée sévère avec sang ou fièvre	Rarement	Consultez immédiatement un médecin et arrêtez de prendre ce médicament.
Éruption cutanée prurigineuse, lèvres gonflées, difficultés respiratoires	Rarement	Arrêtez immédiatement de prendre ce médicament et appelez les services d'urgence.
Urine foncée, jaunissement de la peau	Rarement	Arrêtez d'en prendre et faites analyser votre foie.

Source: Étiquette officielle et profil de sécurité.[35]

Efficacité, durée, prévention des complications

Dans les infections streptococciques confirmées, les bêta-lactamines réduisent les symptômes et diminuent le risque de complications, notamment le rhumatisme articulaire aigu. Cependant, un spectre étroit est préférable, car les traitements à large spectre ne réduisent pas le risque d’échec mais sont plus susceptibles de provoquer des effets indésirables. [36]

La durée recommandée du traitement par bêta-lactamines orales est de 10 jours, aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte. Le traitement ne doit pas être interrompu sans avis médical, même si les symptômes disparaissent plus tôt. [37]

En cas de rechutes fréquentes et d’échecs de traitement, il est important d’évaluer l’observance du traitement, d’exclure le portage, de considérer les foyers d’infection concomitants dans les sinus paranasaux et la cavité buccale, et de reconsidérer les tactiques en tenant compte de la sensibilité locale. [38]

La prévention des complications comprend l'initiation rapide du traitement dès la confirmation du diagnostic et un traitement complet, ce qui réduit le risque d'abcès périamygdalien et de complications inflammatoires post-streptococciques. [39]

Tableau 8.

Étape	Action
1	Évaluer la probabilité clinique d'une infection virale à l'aide d'une échelle et des symptômes
2	Effectuer un test rapide de dépistage du streptocoque et une culture si nécessaire.
3	Si le diagnostic est confirmé, prescrire un bêta-lactamine à spectre étroit pendant 10 jours; en cas d’intolérance, envisager des alternatives.
4	N'envisagez l'association amoxicilline-acide clavulanique que lorsque cela est clairement indiqué.
5	Surveillez les symptômes et la tolérance, terminez le traitement.

Sources: CDC, NICE, IDSA. [40]

Foire aux questions

Est-il prudent de commencer un traitement combiné « par précaution » pour un mal de gorge sans avoir effectué de test?
Non. La plupart des cas sont d’origine virale. Les antibiotiques n’accélèrent pas la guérison d’une infection virale et augmentent le risque d’effets indésirables. Le diagnostic doit être confirmé par des tests ou une culture. [41]

Combien de jours dois-je prendre ce médicament?
Pour les bêta-lactamines contre la pharyngite streptococcique, la durée de traitement recommandée est de 10 jours, aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte. Ne pas suivre le traitement en entier augmente le risque de rechute et de propagation de l’infection. [42]

Quels sont les traitements de substitution en cas d’allergie à la pénicilline?
En l’absence d’anaphylaxie, la céphalexine ou le céfadroxil peuvent être envisagés. En cas d’allergie avérée, la clindamycine ou un macrolide est recommandé, compte tenu de la résistance croissante aux macrolides. [43]

Faut-il utiliser un macrolide « par simple précaution »?
Non. L’association de plusieurs classes d’antibiotiques sans indication augmente les risques et n’améliore pas le pronostic des angines courantes. Le choix du médicament doit être ciblé et bien fondé. [44]