Approches modernes de la prévention de l'obésité

L'obésité, qui se caractérise par une prise de poids pathologique due à une accumulation excessive de tissu adipeux, est une maladie chronique indépendante et constitue en même temps le principal facteur de risque de diabète insulino-dépendant, d'hypertension artérielle, d'athérosclérose, de lithiase biliaire et de certaines tumeurs malignes. La preuve d'un lien de causalité entre l'obésité et les troubles métaboliques graves et les maladies cardiovasculaires confirme l'importance de ce problème pour les soins de santé modernes et permet de parler de l'obésité comme d'une menace sérieuse pour la santé publique.

La prévalence de l'obésité est en constante augmentation dans le monde. Il a été démontré que des facteurs environnementaux jouent un rôle majeur, notamment une consommation excessive d'aliments riches en calories, en graisses et en glucides digestibles, une alimentation chaotique avec une prédominance de repas copieux le soir et la nuit, et un manque d'activité physique. Les gens ont tendance à consommer trop d'aliments gras et caloriques, car ces aliments ont meilleur goût grâce à leur teneur accrue en molécules aromatiques liposolubles et ne nécessitent pas de mastication approfondie. La promotion active des produits riches en calories sur le marché joue également un rôle important.

Il existe de nombreuses méthodes instrumentales permettant de déterminer le contenu du tissu adipeux (impédancemétrie bioélectrique, absorptiométrie biphotonique à rayons X, détermination de la teneur totale en eau de l'organisme), mais leur utilisation en pratique clinique générale n'est pas justifiée. Une méthode plus pratique et plus simple de dépistage de l'obésité consiste à calculer l'indice de masse corporelle (IMC), qui reflète le rapport entre le poids et la taille (le poids en kilogrammes est divisé par le carré de la taille en mètres):

• moins de 18,5 - insuffisance pondérale;
• 18,5-24,9 - poids corporel normal;
• 25-29,9 - surpoids;
• 30-34,9 - obésité du 1er degré;
• 35,0-39,9 - obésité stade II;
• > 40 - obésité stade III.

Il a été prouvé que même un IMC modérément élevé peut entraîner une hyperglycémie, une hypertension artérielle et des complications dangereuses. Cependant, la détermination de l'IMC est une procédure relativement simple qui permet de prévenir rapidement ces affections. En médecine générale, il est recommandé de déterminer l'IMC chez tous les patients, puis de prendre des mesures pour le réduire ou le maintenir à un niveau normal.

Le tour de taille (TT) est également important pour évaluer l'obésité abdominale. De nombreux chercheurs pensent que cet indicateur joue un rôle encore plus important dans la prédiction des complications cardiovasculaires, et notamment du diabète. L'obésité abdominale se caractérise par un dépôt spécifique de tissu adipeux dans la partie supérieure du corps, au niveau de l'abdomen.

L'obésité abdominale est définie par un tour de taille > 102 cm pour les hommes et > 88 cm pour les femmes (selon des critères plus stricts - > 94 cm pour les hommes et > 80 cm pour les femmes).

La prévention de l'obésité est considérée comme une mesure de prévention primaire appliquée aux personnes en bonne santé. Ces mesures sont plus efficaces lorsqu'elles ciblent l'ensemble de la population. Elles reposent sur les principes d'une alimentation saine. Les professionnels de santé jouent un rôle moteur et coordonnateur dans ces mesures.

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Prévention primaire de l'obésité

La prévention primaire de l'obésité doit être réalisée en cas de prédisposition génétique et familiale, de prédisposition au développement de maladies associées à l'obésité (diabète sucré de type 2, hypertension artérielle, cardiopathie ischémique), en présence de facteurs de risque de syndrome métabolique, avec un IMC > 25 kg/m2 ^, en particulier chez les femmes.

Prévention secondaire de l'obésité

La prévention secondaire nécessite également la participation active des médecins de famille. L'implication de diététiciens, de nutritionnistes et d'endocrinologues devrait faciliter le dépistage précoce de l'obésité et la prévention de ses conséquences et complications.

Lorsque les personnes en surpoids ou obèses perdent du poids, leur essoufflement à l'effort physique diminue, leurs performances physiques augmentent, elles présentent un effet hypotenseur, leur humeur, leur capacité de travail et leur sommeil s'améliorent, ce qui améliore généralement leur qualité de vie. Parallèlement, la sévérité de la dyslipidémie diminue et, en présence de diabète, la glycémie diminue. Ainsi, grâce à la perte de poids, le pronostic vital s'améliore et le risque de maladies cardiovasculaires diminue.

La méthode de réduction du surpoids repose sur une alimentation équilibrée en termes d'apport calorique. Il est nécessaire d'expliquer au patient les règles d'une alimentation équilibrée, tant en termes d'apport calorique que de composition. Selon la gravité de l'obésité et compte tenu de l'état du patient et de son activité professionnelle, un régime hypocalorique est prescrit, avec un apport de 15 à 30 % inférieur aux besoins physiologiques.

Il faut apprendre aux patients à différencier les aliments hypocaloriques, modérément caloriques et hypercaloriques. Les produits recommandés en consommation illimitée doivent procurer une sensation de satiété (viandes maigres, poisson), satisfaire le besoin de sucreries (baies, thé avec un substitut de sucre) et créer une sensation de satiété (légumes). L'alimentation doit être enrichie de produits aux propriétés lipolytiques (concombre, ananas, citron) et favorisant la thermogenèse (thé vert, eau minérale plate, fruits de mer).

Les programmes de perte de poids doivent inclure non seulement des interventions diététiques, mais aussi un entraînement aérobique obligatoire pour améliorer ou maintenir la qualité de vie des patients. Les interventions les plus efficaces pour corriger l'obésité incluent une combinaison de conseils nutritionnels actifs, de régime alimentaire et d'exercices physiques, ainsi que des stratégies comportementales pour aider le patient à acquérir les compétences appropriées.

La durée et l'intensité des exercices dépendent de l'état du système cardiovasculaire. Il est nécessaire d'examiner le patient et de déterminer sa tolérance à l'activité physique. La méthode d'activité physique la plus accessible et la plus simple est la marche ou la course mesurées à allure modérée. Dans ce cas, la régularité de l'exercice est particulièrement importante, ce qui requiert volonté et attitude psychologique.

Il a été démontré que l'activité physique entraîne une augmentation modérée de la dépense énergétique et contribue à modifier le bilan énergétique. Cependant, malgré ses bienfaits indéniables, l'activité physique n'entraîne parfois pas de perte de poids significative, ce qui s'explique par une redistribution de la masse grasse (diminution) vers une augmentation de la masse musculaire. Cependant, malgré une légère diminution globale du poids corporel avec une activité physique accrue, la quantité de graisse viscérale diminue, ce qui est essentiel pour réduire le risque de développer une pathologie concomitante et améliorer le pronostic vital des patients obèses.

L'objectif principal proposé est une perte de poids de 10 % sur 6 mois, ce qui entraîne une réduction de 10 % de la mortalité globale. Dans près de 95 % des cas, il est impossible de perdre du poids durablement, car l'obésité est encore perçue par de nombreux patients et, malheureusement, par les médecins, comme un problème esthétique plutôt que médical. C'est pourquoi la plupart des patients obèses ont recours à l'automédication. Selon l'International Obesity Task Force (IOTF), un patient obèse sur trois tente de perdre du poids par ses propres moyens, mais sans résultat significatif.

Tant le régime alimentaire que l'exercice physique nécessitent un dosage minutieux, réfléchi et strictement individuel. Cependant, lorsqu'un médecin exprime le souhait de perdre du poids, il ne formule souvent aucune recommandation précise, laissant ce souhait au second plan. On ne réalise pas non plus pleinement que le traitement de l'obésité, comme d'ailleurs celui de toute autre maladie chronique, doit être continu. Autrement dit, un ensemble de mesures visant à réduire activement l'excès de poids ne doit en aucun cas se terminer par le retour du patient à son régime alimentaire et à son mode de vie habituels, mais doit évoluer en douceur vers un ensemble de mesures visant à maintenir le résultat obtenu.

Mesures obligatoires pour la prévention de l'obésité

1. Évaluer régulièrement le poids corporel de tous les patients et déterminer leur tour de taille. Si ces indicateurs se situent dans la plage normale ou diminuent, le patient doit en être informé et son comportement doit être approuvé.
2. Une évaluation de la nature de la nutrition et des habitudes alimentaires qui sont pronostiquement significatives pour le développement de l’obésité, ce qui est souhaitable pour tous les patients quelle que soit la valeur de l’IMC.
3. Informer les patients sur les dangers du surpoids, notamment le risque de développer des maladies cardiovasculaires.
4. Il est conseillé aux patients dont l'IMC est supérieur à 30 de réduire leur poids à 27 ou moins à long terme. La perte de poids ne doit pas dépasser 0,5 à 1 kg par semaine. Si les changements alimentaires ne sont pas suffisants, un régime hypocalorique est recommandé.
5. Suivi et accompagnement continus du patient pendant le traitement de l'obésité. Il est conseillé de mesurer l'IMC une fois par semaine ou au moins toutes les deux semaines, de consulter son journal alimentaire, d'exprimer son approbation et ses encouragements au patient, et de surveiller l'augmentation de son activité physique.

Liste de sujets à discuter avec les patients afin de réussir à changer leur comportement alimentaire

1. Tenir un journal alimentaire.
2. Perdre du poids est un changement de mode de vie à long terme.
3. Changer les habitudes alimentaires.
4. Le rôle de l’activité physique dans le traitement de l’obésité et les moyens de l’augmenter.
5. Analyse des situations qui provoquent une suralimentation et recherche de moyens pour les éliminer.
6. Pourquoi est-il si important de planifier votre menu quotidien?
7. Comment lire correctement les étiquettes des aliments.
8. L'influence du stress et des émotions négatives sur l'appétit.
9. La nourriture comme moyen de gérer les émotions négatives, en trouvant des moyens alternatifs pour y faire face.
10. La capacité de contrôler les sentiments et les émotions.

Le traitement médicamenteux est prometteur pour la prévention secondaire et le traitement de l'obésité. Le traitement de l'obésité est aussi complexe que celui de toute autre maladie chronique. Son succès dépend en grande partie de la persévérance du patient et du médecin dans la réalisation de ses objectifs. L'objectif principal est de modifier progressivement le mode de vie malsain du patient, de corriger les stéréotypes alimentaires perturbés, de réduire le rôle prépondérant de la motivation alimentaire et d'éliminer les liens erronés entre inconfort émotionnel et prise alimentaire.

Prévention secondaire de l'obésité: médicaments

Un traitement médicamenteux est indiqué pour un IMC > 30 kg/m², si l'efficacité des changements de mode de vie sur 3 mois est insuffisante, ainsi que pour un IMC > 27 kg/m² associé à des facteurs de risque (diabète sucré, hypertension artérielle, dyslipidémie), si les changements de mode de vie n'ont pas d'effet positif sur le poids corporel des patients sur 3 mois. Le traitement médicamenteux permet d'améliorer l'observance du traitement non médicamenteux, d'obtenir une perte de poids plus efficace et de maintenir un poids corporel réduit sur le long terme. La perte de poids résout de nombreux problèmes rencontrés par les patients obèses, notamment la réduction du recours aux médicaments, aux antihypertenseurs, aux hypolipémiants et aux antidiabétiques.

Les principales exigences pour les médicaments utilisés pour traiter l'obésité sont les suivantes: le médicament doit avoir été préalablement étudié expérimentalement, sa composition et son mécanisme d'action doivent être connus, il doit être efficace par voie orale et être sûr pour une utilisation à long terme sans risque de dépendance. Il est nécessaire de connaître les propriétés positives et négatives des médicaments prescrits pour la perte de poids, et ces informations ne doivent pas provenir de brochures publicitaires, mais d'études randomisées multicentriques.

Pour perdre du poids, on utilise des médicaments qui agissent sur l'absorption des graisses dans l'intestin (orlistat) et sur le système nerveux central. Cependant, après l'arrêt de ces médicaments, le poids revient à son niveau initial, sauf si un régime hypocalorique est suivi.

L'orlistat peut entraîner une perte de poids modérée, maintenue pendant au moins deux ans en utilisation continue. Cependant, il n'existe aucune donnée sur l'efficacité et la sécurité d'emploi de ce médicament à long terme (plus de deux ans). Il est donc recommandé de n'utiliser le traitement pharmacologique de l'obésité que dans le cadre d'un programme incluant des mesures visant à modifier le mode de vie.

Interventions chirurgicales

Les interventions chirurgicales telles que la gastrectomie par anneau vertical et la gastrectomie par anneau ajustable se sont avérées efficaces pour obtenir une perte de poids significative (28 à 40 kg) chez les patients atteints d'obésité de stade III. Ces interventions ne doivent être utilisées que chez les patients atteints d'obésité de stade III et de stade II présentant au moins une maladie liée à l'obésité.

La difficulté ne réside pas tant dans la perte de poids que dans le maintien du résultat obtenu sur le long terme. Souvent, après avoir réussi à perdre du poids, les patients reprennent du poids après un certain temps, et parfois de manière répétée.

Les recommandations de l'OMS pour la prévention de l'obésité incluent la tenue d'un journal de bord sur les habitudes de vie saines pour les personnes présentant des facteurs de risque. Ce journal est recommandé pour consigner l'évolution des indicateurs clés (TA, IMC, tour de taille, glycémie et cholestérol), l'activité physique quotidienne et l'alimentation. Tenir un journal permet de discipliner et d'encourager les changements d'habitudes de vie afin de prévenir l'obésité.

De nombreux médecins jugent l'efficacité d'une méthode de traitement particulière uniquement par le nombre de kilos perdus dans une certaine période de temps et considèrent que la méthode est d'autant plus efficace qu'elle permet de perdre plus de kilos en une semaine (deux semaines, un mois, trois mois, etc.).

Cependant, il est logique de parler de l'efficacité d'une méthode particulière de traitement de l'obésité uniquement si elle préserve au maximum la qualité de vie et est tolérée par la majorité des patients, si même son utilisation à long terme ne s'accompagne pas d'une détérioration de la santé et si son utilisation quotidienne ne provoque pas de gros inconvénients et difficultés.

La prise de conscience que l'obésité, peut-être plus que toute autre maladie, a une nature spécifiquement familiale ouvre de nouvelles perspectives pour la médecine en matière de prévention et de traitement, ainsi que pour la prévention et le traitement des maladies liées à l'obésité. En effet, les mesures visant à traiter l'obésité chez certains membres de la famille permettront simultanément de prévenir l'accumulation de surpoids chez d'autres membres de la famille. Cela s'explique par le fait que les méthodes de traitement de l'obésité reposent sur les mêmes principes que les mesures de prévention. À cet égard, le personnel médical travaillant avec des patients obèses et leurs familles doit tenir compte des points suivants:

• la présence d’obésité chez certains membres de la famille augmente considérablement la probabilité de son développement chez d’autres membres de la famille;
• le traitement de l'obésité est une composante nécessaire du traitement des maladies qui lui sont liées (hypertension artérielle, maladie coronarienne, diabète sucré);
• tant pour le traitement de l’obésité que pour sa prévention, il est nécessaire d’avoir une alimentation rationnelle et un mode de vie plus actif;
• Les mesures visant à la fois à traiter et à prévenir l’obésité devraient, sous une forme ou une autre, concerner tous les membres de la famille et être continues.

L'obésité ne peut être guérie sans la participation, la coopération active et la compréhension mutuelle entre le médecin et le patient, donc pour obtenir un bon effet, il est simplement nécessaire que les patients comprennent correctement le médecin, la logique et la validité de certaines recommandations.

Ainsi, il est aujourd’hui évident que seule une perte de poids modérée et progressive, l’élimination des facteurs de risque et/ou la compensation des maladies liées à l’obésité, l’individualisation de la prévention et de la thérapie dans le cadre d’une approche globale, incluant des méthodes non pharmacologiques et pharmacologiques, permettront d’obtenir des résultats à long terme et de prévenir les rechutes.

Professeur AN Korzh. Approches modernes de la prévention de l'obésité // Revue médicale internationale - N° 3 - 2012