Appendicite gangréneuse: symptômes, conséquences, chirurgie, période postopératoire

Le concept d’« appendicite » est connu de tous, mais peu de gens connaissent un diagnostic tel que « l’appendicite gangréneuse ».

Lorsqu'on parle d'appendicite gangréneuse, on entend généralement une complication d'une inflammation ordinaire de l'appendice, qui se caractérise par un processus de nécrose tissulaire de l'appendice. Ce processus survient généralement le deuxième ou le troisième jour suivant le début de l'appendicite aiguë. Cette affection est considérée comme critique et représente une menace importante pour le patient.

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Épidémiologie

Des processus inflammatoires de l'appendice sont observés chez cinq personnes sur mille. Les opérations pour appendicite aiguë représentent environ 70 % des interventions chirurgicales d'urgence.

Selon les dernières statistiques, l'appendicite gangréneuse est présente dans environ 9 % des cas d'appendicite aiguë. Hommes et femmes sont tout aussi susceptibles d'être touchés par cette maladie.

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Causes appendicite gangreneuse

La principale cause de l'appendicite gangréneuse est un apport sanguin insuffisant à l'appendice. Même un trouble relativement léger de la microcirculation peut entraîner un déficit en oxygène dans les tissus, des troubles métaboliques, une ischémie et une nécrose.

L'appendicite gangréneuse peut survenir à tout âge. Chez les personnes âgées, elle s'accompagne de lésions vasculaires athéroscléreuses massives. Chez les enfants et les adolescents, elle peut être la conséquence de malformations vasculaires congénitales. De plus, quel que soit l'âge, la pathologie peut se développer suite à une augmentation de la formation de thrombus dans les vaisseaux appendiculaires.

La perturbation du processus de nettoyage de l'appendice du contenu intestinal et la pénétration d'une infection microbienne augmentent le risque de gangrène de l'appendice. De plus, l'appendicite gangréneuse peut être la conséquence d'une inflammation purulente aiguë non traitée.

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Facteurs de risque

Parmi les principaux facteurs de risque pris en compte dans l’appendicite gangréneuse, on distingue:

• âge à partir de 50 ans;
• tendance à la thrombose;
• modifications athérosclérotiques des vaisseaux sanguins;
• hérédité défavorable (si des proches parents ont eu des cas d'appendicite gangréneuse).

Presque tous les facteurs sont liés à une perturbation de la microcirculation chez les patients. Une perturbation de la circulation sanguine dans l'appendice entraîne une détérioration de la nutrition des tissus de l'appendice vermiforme. La présence simultanée d'une infection ou de processus auto-immuns aggrave et accélère le développement d'une appendicite gangréneuse.

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Pathogénèse

Dans l'appendicite gangréneuse, des processus de nécrose tissulaire de l'appendice se produisent.

La nécrose complète est relativement rare. Chez la plupart des patients, la zone nécrotique s'étend à une portion limitée de l'appendice.

Les processus de nécrose sont accélérés s'il y a des dépôts de matières fécales fossilisées ou d'objets étrangers à l'intérieur de l'organe.

À l'examen macroscopique, la zone nécrotique est vert foncé et présente une structure lâche: ces tissus sont facilement endommagés. La partie de l'appendice non affectée par la nécrose présente l'aspect d'une appendicite phlegmoneuse normale.

Les tissus adjacents à l'appendice peuvent contenir des couches fibrineuses. La cavité abdominale peut contenir un liquide purulent à l'odeur fécale caractéristique et une accumulation de microflore intestinale, déterminée après ensemencement.

À l'examen microscopique, les couches endommagées de l'appendice ne peuvent être distinguées: elles présentent tous les signes caractéristiques d'un tissu nécrotique. D'autres zones de l'appendice sont des tissus impliqués dans le processus inflammatoire phlegmoneux.

Les personnes âgées développent souvent une forme primaire d'appendicite gangréneuse associée à la formation d'un thrombus athéroscléreux dans l'artère appendiculaire. En fait, cette pathologie est un type d'infarctus appendiculaire, dont la conséquence est sa gangrène. Cette évolution de la maladie se produit sans stade catarrhal et phlegmoneux préalable.

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Symptômes appendicite gangreneuse

L'appendicite gangréneuse survient si l'inflammation aiguë n'est pas traitée dans les 24 heures. Dès le deuxième jour d'appendicite aiguë, la sensibilité nerveuse disparaît et la douleur peut cesser. Malheureusement, la plupart des patients pensent que leur état est revenu à la normale et qu'il n'est pas nécessaire de consulter un médecin. Dans ce cas, le risque de péritonite est proche de 100 %.

Les premiers signes d'une inflammation aiguë sont des vomissements répétés, sans soulagement. L'intoxication générale s'aggrave, et la température corporelle reste souvent inchangée, voire diminue.

Le premier stade de l'appendicite gangréneuse est appelé « ciseaux toxiques »: le rythme cardiaque du patient s'accélère (environ cent battements par minute), mais la température ne monte toujours pas. L'examen de la langue révèle un enduit jaune caractéristique.

Dans l'appendicite gangréneuse primitive sénile, la douleur abdominale droite apparaît soudainement et disparaît tout aussi brutalement. À la palpation, l'abdomen est dense et douloureux. Le patient se sent gravement malade.

Si le patient ne reçoit pas les soins médicaux nécessaires, le processus gangréneux se complique d'une perforation de la paroi de l'appendice. À ce stade, le patient ressent une douleur intense qui se propage dans toute la cavité abdominale. La température augmente, le rythme cardiaque s'accélère, la surface de la langue devient sèche et brunâtre. Des vomissements importants sont observés.

Appendicite gangréneuse chez l'enfant

Chez l'enfant, l'appendicite gangréneuse marque généralement la fin de la phase aiguë de l'appendicite. Ce type de maladie entraîne une nécrose des parois de l'appendice et un risque d'infection au péritoine.

Chez les enfants, le tableau clinique de l’appendicite gangréneuse est similaire à celui des adultes:

• douleur abdominale diffuse;
• vomissements, après lesquels l'enfant ne se sent pas mieux;
• température normale ou même basse;
• soif, bouche sèche.

Il convient de noter que chez les enfants, en raison de la croissance continue de l'organisme, une localisation atypique de l'appendice intestinal est souvent diagnostiquée; ce point doit être pris en compte lors des mesures diagnostiques. Une localisation surélevée de l'appendice est relativement fréquente, approximativement sous le foie. Dans ce cas, la maladie peut être confondue avec une cholécystite. Si l'appendice est situé derrière le cæcum, il peut ne pas y avoir de tension dans la paroi abdominale antérieure et la douleur sera localisée dans la région lombaire.

Formes

• L'appendicite gangréneuse aiguë est une inflammation aiguë dont les symptômes ne sont pas typiques d'une appendicite ordinaire. Parmi ces symptômes, on trouve une douleur diffuse, faible et non localisée, insensible. La douleur s'atténue à mesure que les processus destructeurs s'intensifient, et disparaît parfois complètement pendant un certain temps. Des vomissements et des nausées sont également présents.
• L'appendicite gangréneuse-perforante survient si un patient atteint d'appendicite gangréneuse aiguë n'est pas pris en charge à temps. Cette complication se caractérise par une perforation des parois et l'épanchement du contenu de l'appendice dans la cavité abdominale, entraînant inévitablement une péritonite purulente. Cette péritonite purulente peut évoluer vers un abcès limité ou vers une péritonite étendue.
• L'appendicite purulente-gangréneuse est l'association d'un processus inflammatoire purulent de l'appendice intestinal et de processus nécrotiques destructeurs. Ce type d'appendicite est le plus insidieux et nécessite une intervention chirurgicale urgente.

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Complications et conséquences

Si un patient atteint d'appendicite gangréneuse est opéré avant la perforation de l'organe, le risque d'effets indésirables est pratiquement nul. Dans ce cas, seule une complication postopératoire peut survenir, par exemple une suppuration ou une infection de la plaie.

Si le patient n’est pas opéré à temps, les conséquences pourraient être beaucoup plus graves:

• perforation de l'appendice avec libération ultérieure de pus et de matières fécales dans la cavité abdominale;
• autoamputation de l'appendice (séparation de l'appendice nécrotique de l'intestin);
• péritonite purulente, péritonite fécale;
• abcès multiples;
• complications septiques;
• la propagation d'une infection purulente à travers le système circulatoire.

Toutes ces complications apparaissent et s'aggravent rapidement. Le patient souffre d'une intoxication grave et d'un dysfonctionnement des organes vitaux, pouvant entraîner le décès.

• Après une appendicite gangréneuse, une température élevée peut généralement persister trois jours. Si l'état ne se normalise pas au bout de quatre jours, il est nécessaire d'en rechercher la cause et de prescrire un traitement. Pourquoi la température peut-elle augmenter? Premièrement, la plaie peut s'infecter. Un processus inflammatoire traumatique postopératoire peut se développer. Chez certains patients, l'augmentation de la température est une réponse de l'organisme au stress; cette affection se développe généralement chez les personnes dont le système immunitaire est affaibli. Afin de déterminer précisément la cause d'une telle complication, le médecin prescrit généralement des examens diagnostiques: une analyse de sang et une échographie. De plus, une antibiothérapie est obligatoire.
• La péritonite purulente est une forme compliquée d'appendicite, caractérisée par une inflammation du péritoine, la couche la plus fine qui recouvre les organes internes. Elle survient après une rupture de l'appendice, lorsque du pus pénètre directement dans la cavité abdominale. En cas de rupture, le patient se sent immédiatement beaucoup plus mal: la douleur, localisée, devient diffuse et devient insupportable. Le patient ne peut se lever, il est allongé sur le côté, penché. L'affection peut s'accompagner de vomissements, d'une chute brutale de la tension artérielle, d'une tachycardie et d'une augmentation de la température.

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Diagnostics appendicite gangreneuse

Le diagnostic de la maladie est parfois difficile, en raison de la fréquence des symptômes « lissés » et des formes atypiques d'appendicite. Cependant, les médecins suivent un schéma diagnostique généralement accepté:

1. Recueil d’anamnèse, ou plus simplement – interrogation du patient sur les signes, la localisation, la durée du syndrome douloureux, la présence d’autres symptômes et maladies.
2. Examen du patient: examen externe de la peau, palpation de l'abdomen, évaluation des signes de Shchetkin-Blumberg, Rovsing, Sitkovsky.
3. Examens: bilan sanguin général (on note une leucocytose ou une leucopénie, une VS accélérée), bilan urinaire général (nécessaire pour différencier d'une pathologie urologique).
4. Diagnostic instrumental (échographie, tomodensitométrie, radiographie, laparoscopie, à la fois diagnostique et thérapeutique).

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Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est réalisé avec les pathologies suivantes:

• lésions abdominales fermées avec atteinte des organes creux ou parenchymateux;
• occlusion intestinale aiguë;
• mésadénite aiguë;
• inflammation aiguë du pancréas, de la vésicule biliaire;
• péritonite à pneumocoques;
• perforation d'ulcère gastrique et d'ulcère duodénal;
• dissection d'un anévrisme de l'aorte abdominale;
• thromboembolie mésentérique.

Chez la femme, l'appendicite gangréneuse doit être distinguée de la grossesse extra-utérine (rupture de trompe ou avortement tubaire), de l'apoplexie ovarienne, de l'inflammation aiguë des appendices utérins, de la pelvipéritonite et de la nécrose du ganglion myomateux.

Traitement appendicite gangreneuse

La seule option de traitement possible pour l’appendicite gangréneuse est considérée comme une intervention chirurgicale – l’ablation de l’appendice.

L'ablation d'une appendicite gangréneuse peut être réalisée de plusieurs manières:

• Méthode standard d'appendicectomie: le chirurgien pratique une incision oblique de 10 à 12 cm de long. L'appendice est libéré et retiré par cette incision, après quoi le médecin suture le cæcum. L'opération s'accompagne toujours d'une révision de la cavité et de la mise en place de dispositifs de drainage.
• La méthode d'appendicectomie transluminale consiste à réaliser une ponction transvaginale (dans la paroi vaginale) ou transgastrique (dans la paroi de l'estomac), après quoi le chirurgien utilise des instruments élastiques spéciaux.
• La laparoscopie est actuellement la méthode la plus courante. Elle consiste à pratiquer trois ponctions dans la paroi abdominale: près du nombril, entre le pubis et le nombril, et dans la région iliaque droite. L'accès laparoscopique permet d'évaluer l'état de tous les organes internes, d'éliminer l'appendicite gangréneuse et les adhérences. Cette méthode est moins traumatisante pour le patient et la guérison est rapide.

Le médecin décide de la méthode à utiliser pour réaliser l’opération – cela dépend, tout d’abord, de la disponibilité de l’équipement et des instruments nécessaires à l’hôpital.

Guérison d'une appendicite gangréneuse

Pendant la période de convalescence, le patient se voit prescrire une thérapie médicamenteuse, une physiothérapie, une thérapie par l'exercice et une thérapie manuelle.

Les médicaments suivants sont généralement prescrits:

• Antibiotiques:
  • série de céphalosporines (Ceftriaxone, Céfixime);
  • série de fluoroquinolones (lévofloxacine, ofloxacine).
• Analgésiques:
  • analgésiques narcotiques (Promedol);
  • analgésiques non narcotiques (Baralgin, Ibuprofène).
• Solutions de perfusion:
  • solution de glucose;
  • solution isotonique de chlorure de sodium;
  • réosorbilact.
• Médicaments qui empêchent la formation de thrombus (héparine).

Nutrition après une appendicite gangréneuse

L'appendicite gangréneuse entraîne presque toujours un trouble de la motricité intestinale. En cas de complications, comme une péritonite, les difficultés péristaltiques s'aggravent. Par conséquent, la digestion et l'élimination des selles ralentissent.

Le régime alimentaire après une intervention chirurgicale pour une appendicite gangréneuse est le suivant:

• Le premier jour après l'opération est en réalité le jour où l'on a le plus faim. Le plus souvent, les patients postopératoires n'ont pas d'appétit. Cependant, il est permis de boire un peu d'eau plate pure, du thé légèrement sucré, de la compote et du kéfir allégé. Dans certains cas, le médecin peut vous autoriser à consommer quelques cuillères à soupe de bouillon de poulet léger.
• En l'absence de complications, le deuxième jour après l'opération, vous pourrez ajouter à votre alimentation de la purée de pommes de terre, du fromage blanc égoutté, des bouillies liquides et des soupes. Si le péristaltisme est faible et que la plaie ne cicatrise pas bien, le médecin pourra recommander des restrictions alimentaires, comme le premier jour.
• Le troisième jour postopératoire, la plupart des patients reprennent leurs selles. Si le patient a été à la selle, on peut lui recommander le régime alimentaire n° 5, qui consiste essentiellement à exclure les aliments gras, frits, fumés et marinés, ainsi que les repas fractionnés et fréquents. Le patient doit respecter ce régime alimentaire le plus longtemps possible – des semaines, voire des mois, après l'opération, selon la gravité de son état.

Période postopératoire

La période suivant le traitement chirurgical de l'appendicite gangréneuse présente des différences significatives par rapport au traitement de l'inflammation ordinaire de l'appendice.

• Après l’intervention chirurgicale, une antibiothérapie avec des médicaments antimicrobiens puissants est obligatoire.
• La période postopératoire peut s'accompagner de douleurs intenses, c'est pourquoi des analgésiques adéquats sont prescrits, à la fois non narcotiques et narcotiques.
• Comme l'appendicite gangréneuse provoque généralement une intoxication grave, après l'opération, des perfusions de solutions salines, d'albumine, de solution de glucose, de xylate, etc. sont prescrites.
• Pour éviter la formation de caillots sanguins dans les vaisseaux, ainsi que pour prévenir les maladies post-médicamenteuses du système digestif, des anticoagulants et des médicaments pour réguler l'activité sécrétoire de l'estomac (oméprazole, quamatel, etc.) sont prescrits.
• Pendant plusieurs jours après l'opération, un bilan sanguin général est effectué quotidiennement.
• Chaque jour, la plaie est bandée et le système de drainage est lavé.
• Une fois la santé du patient revenue à la normale, des massages, des exercices thérapeutiques et des exercices de respiration sont prescrits.

La prévention

Les mesures préventives doivent avant tout viser à empêcher l’infection de pénétrer dans les systèmes circulatoire et digestif, ainsi qu’à prévenir le développement de maladies du tube digestif.

Il est important d’établir des selles régulières, car la constipation contribue à la stagnation des matières fécales dans les intestins, ce qui peut déclencher le développement d’une appendicite gangréneuse.

De plus, il est nécessaire de respecter les règles d'hygiène intime et personnelle, de manger correctement et de manière nutritive:

• respecter l’horaire des repas;
• ne pas trop manger;
• consommer des quantités suffisantes de fibres, que l’on trouve dans les légumes, les fruits, les fruits secs et les céréales;
• prévenir le développement de la dysbactériose (éviter l'utilisation prolongée et chaotique d'antibiotiques, consommer des produits laitiers fermentés).

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Prévoir

Si un patient atteint d'appendicite gangréneuse a été opéré rapidement et avec compétence, le pronostic vital peut être positif. La plupart des patients retrouvent une capacité de travail complète en un mois.

Si des complications se développent – par exemple en cas de péritonite, de développement d’une maladie adhésive et d’occlusion intestinale – le traitement peut être plus difficile et plus long.

Une issue défavorable est observée lorsqu'un médecin est consulté tardivement - dans une telle situation, l'appendicite gangréneuse peut même se terminer par la mort.

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