Androstérome

Les androstéromes – tumeurs virilisantes – sont une pathologie rare (1 à 3 % de toutes les tumeurs); il s'agit d'une tumeur virilisante, hormonalement active, du cortex surrénalien, provenant principalement de sa zone réticulaire, sécrétant excessivement des corticostéroïdes, mais principalement des androgènes, et caractérisée par un tableau clinique similaire à un dysfonctionnement congénital du cortex surrénalien. Les androstéromes peuvent atteindre une taille importante, jusqu'à 1 000 à 1 200 g.

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Épidémiologie

L'androstérome peut survenir à tout âge, aussi bien chez les femmes que chez les hommes. Les femmes sont majoritairement touchées, la plupart ayant moins de 35 ans. La rareté de l'androstérome chez l'homme, évoquée par les chercheurs, pourrait s'expliquer par la difficulté du diagnostic: chez l'homme adulte, la virilisation est moins visible et, apparemment, certains androstéromes se présentent sous la forme de tumeurs surrénaliennes hormonalement inactives.

Pathogénèse

La pathogenèse de l'androstérome est due à une augmentation de la production d'hormones, principalement d'androgènes, par le tissu tumoral. L'examen anatomopathologique révèle une tumeur du cortex surrénalien. Elle est généralement molle et encapsulée. Histologiquement, la tumeur contient principalement des cellules sombres caractérisées par un polymorphisme prononcé. Dans certains cas, l'image histologique de la tumeur ressemble à la structure de la zone réticulaire du cortex surrénalien. Dans l'androstérome malin, on observe un polymorphisme prononcé, une atypie cellulaire, une croissance infiltrante des cellules tumorales et de multiples foyers de nécrose. Dans l'androstérome malin, des métastases rétropéritonéales, hépatiques et pulmonaires peuvent survenir.

L'androstérome est généralement largement encapsulé, sa surface de coupe est rouge-brun, souvent avec des foyers de nécrose, des hémorragies et des zones kystiques. Les tumeurs présentent généralement un ou plusieurs déficits enzymatiques qui entraînent une production excessive d'androgènes par le tissu tumoral. Les cellules sont compactes, de taille normale, avec des noyaux vésiculaires; elles forment des cordons et des structures acineuses. Dans les tumeurs malignes, on observe un polymorphisme nucléaire et cellulaire prononcé et une atypisme. Ces cellules forment des structures syncytiales et alvéolaires; on observe une structure discomplexée. Les mitoses sont rares. Chez l'enfant, les tumeurs virilisantes sont généralement malignes.

Symptômes androstéromes

Le tableau clinique des patients atteints d'androstérome est dû à une production excessive d'androgènes, hormones sexuelles mâles, par la tumeur. Le degré de virilisation dépend de l'activité hormonale de la tumeur et de la durée de la maladie. Chez la femme, l'androstérome se manifeste par une virilisation plus ou moins prononcée. La couche adipeuse sous-cutanée diminue, les muscles se développent et leur masse augmente, la voix devient plus rauque et plus grave; une pilosité est observée sur le corps et les membres; sur le visage, sous forme de barbe et de moustache; sur la tête, ils tombent et une calvitie se forme. Les glandes mammaires subissent une atrophie plus ou moins prononcée. Les menstruations commencent à être irrégulières puis s'arrêtent rapidement. Une modification des organes génitaux externes est caractéristique: augmentation significative et virilisation du clitoris. Aux premiers stades de la maladie, le bien-être des patients reste bon. La force et les performances physiques peuvent même augmenter (effet des androgènes).

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Diagnostics androstéromes

La TDM permet de visualiser les glandes surrénales, révélant le plus souvent une tumeur surrénalienne unilatérale. Les données de la TDM sont cruciales pour le diagnostic de l'androstérome. Un diagnostic différentiel doit être réalisé en cas d'hyperplasie virilisante bilatérale des surrénales. À cet effet, des tests sont réalisés avec l'administration d'ACTH et de dexaméthasone. En raison de la certaine autonomie de la tumeur, c'est-à-dire de son indépendance fonctionnelle vis-à-vis de l'influence régulatrice de l'hypophyse, l'administration d'ACTH et de dexaméthasone n'entraîne pas de modification de l'excrétion de 17-KS. L'examen radiographique (suprarénographie) est associé à une pyélographie rétrograde ou par perfusion. Parmi les autres maladies s'accompagnant d'une virilisation, il convient de rappeler les tumeurs ovariennes productrices d'androgènes, les adrénoblastomes. Dans ces cas, l'excrétion de 17-KS est inchangée ou légèrement augmentée, mais de manière insuffisante par rapport au degré de virilisation. La méthode diagnostique repose sur un examen gynécologique et une radiographie (oxypelviographie).

Une hypertrophie unilatérale de l'ovaire laisse suspecter une tumeur. Il existe des cas isolés de syndrome de virilisation dû à une tumeur ovarienne à cellules lipoïdes associée à une tumeur ectopique du cortex surrénalien. Les mêmes examens diagnostiques sont utilisés, notamment la gynécographie. Les analyses hormonales chez les femmes atteintes de tumeurs ovariennes révèlent une augmentation de la sécrétion d'androstérone, d'étiocholanolone, de prégnanétriol et de glucuronide de testostérone. L'administration de métapyrone ou de gonadotrophine chorionique entraîne une augmentation notable de ces stéroïdes. Chez les garçons, l'androstérome doit être distingué de la puberté prématurée associée à des lésions du système nerveux central, à une tumeur pinéale et à une tumeur testiculaire. Dans cette pathologie, l'excrétion de 17-cétostéroïdes n'atteint pas un niveau aussi élevé que dans l'androstérome. Des symptômes neurologiques sont présents lors de processus intracérébraux.

Malgré le tableau clinique apparemment favorable de la maladie, l'androstérome est souvent diagnostiqué tardivement et les patientes sont traitées pendant plusieurs années pour dysfonctionnement ovarien, calvitie, hirsutisme constitutionnel, etc. Chez les enfants, outre les signes décrits, un développement physique et sexuel prématuré est observé chez les filles hétérosexuelles et chez les garçons isosexuels. L'âge osseux est supérieur à l'âge légal. En raison de la fermeture précoce des zones de croissance, les patients restent petits même après la guérison. Le poids corporel n'augmente généralement pas, une perte de poids est parfois observée. Aux stades avancés, un épuisement, une faiblesse et des douleurs peuvent survenir en raison de la taille importante de la tumeur.

Les patients atteints d'androstérome ne présentent pas les mêmes troubles métaboliques majeurs que ceux atteints de glucostérome. La quantité d'androgènes mesurée dans les urines et le sang est parfois multipliée par dix.

Cas clinique d'androstérome

La patiente GN, née en 1987, a consulté un endocrinologue au RCH à l'été 2011 avec des plaintes de croissance de poils sur tout le corps au cours des 2-3 dernières années, d'absence de menstruations au cours des trois derniers mois, de perte de poids de 10 kg au cours des 2 dernières années, d'une sensibilité accrue, d'une agressivité inexpliquée, d'une labilité de l'humeur et d'une faiblesse constante.

Elle se considère malade depuis deux ou trois ans, lorsqu'elle a commencé à remarquer une perte de poids, malgré un bon appétit, une pilosité accrue et un cycle menstruel irrégulier. Ces derniers mois, ces symptômes se sont aggravés et ses règles ont complètement cessé. Elle a consulté un médecin pour la première fois.

L'hérédité des maladies endocriniennes n'est pas préoccupante. Anamnèse gynécologique: règles depuis 14 ans, régulières, légères et indolores. Actuellement, aménorrhée. Aucune grossesse n'a été observée.

À l'examen, l'état du patient est satisfaisant. Il mesure 168 cm, pèse 52 kg et a un IMC de 18 kg/m². Il est de type normosténique. La pilosité est de type masculin. La peau est sèche. Les muqueuses visibles sont propres, pâles et sans hyperpigmentation. La glande thyroïde est imperceptible. Au niveau des poumons, on entend une respiration vésiculaire, sans sifflement. Les limites d'une somnolence cardiaque relative sont dans la norme pour l'âge. La fréquence cardiaque est élevée (96 battements/min), les bruits cardiaques sont étouffés. La tension artérielle est de 100/60 mm Hg (en position assise). Le test orthostatique est négatif. Le pouls est satisfaisant, sans déficit du pouls. L'abdomen est souple et indolore. Le foie n'est pas hypertrophié; ses dimensions selon Kurlov sont de 9 x 8 x 7 cm. La rate n'est pas hypertrophiée. Il n'y a ni œdème périphérique ni stéatose.

Résultats de la recherche

DHEA-S = 1460,7 (N-80,2 - 511,7 mcg/dl), testostérone = 13,4 (N 0,17 - 4,13 nmol/l), cortisol = 8,2 (N 3,7 - 24,0 mcg/dl), ACTH = 14,2 (N-0-46 pg/ml). Les concentrations de LH, FSH, STH, 17-hydroxyprogestérone, estradiol et somatomédine-c sont dans les limites de la normale.

Tomodensitométrie: formations nodulaires multiples des deux glandes surrénales. Adénomes. Examen histologique de la biopsie: adénome à cellules sombres du cortex surrénalien avec hémorragies massives. Échographie de l'utérus et des annexes: l'état correspond à une hypoestrogénie.

Sur la base de l'anamnèse et des données cliniques et de laboratoire, un diagnostic clinique a été posé: androstérome des deux glandes surrénales.

La patiente a subi une surrénalectomie gauche et une résection de la glande surrénale droite. Au cours du mois suivant l'intervention, la patiente a constaté un rétablissement de son cycle menstruel, une stabilisation de son poids et de son humeur, ainsi qu'une amélioration qualitative de son bien-être. Résultats de l'examen postopératoire: DHEA-S = 161,3 µg/dl, testostérone = 1,27 nmol/l.

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Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel doit être posé avec un dysfonctionnement congénital du cortex surrénalien, un syndrome de Stein-Leventhal, une tumeur ovarienne virilisante chez la femme, une tumeur testiculaire chez l'homme et le garçon, ainsi qu'avec d'autres types de puberté prématurée. Sachant que la moitié, selon nos données, et même plus selon certaines observations, des tumeurs androstéroniques sont malignes, un diagnostic précoce est crucial. En cas d'ablation réussie de la tumeur, les symptômes de la maladie régressent assez rapidement.

Traitement androstéromes

Le seul traitement de l’androstérome est la chirurgie – l’ablation de la glande surrénale affectée par la tumeur.

Prévoir

Avec un diagnostic précoce et un traitement chirurgical rapide, l'androstérome bénin a un pronostic favorable. En revanche, l'androstérome malin et la présence de métastases ont un pronostic défavorable.