Anaphylaxie

L'anaphylaxie est une réaction allergique aiguë, potentiellement mortelle, à médiation IgE, qui survient chez des patients précédemment sensibilisés lors d'une nouvelle exposition à un antigène familier. Les symptômes comprennent stridor, respiration sifflante, dyspnée et hypotension. Le diagnostic est clinique. Le bronchospasme et l'œdème des voies aériennes supérieures engagent le pronostic vital et nécessitent l'inhalation ou l'injection de bêta-2-agonistes et parfois une intubation endotrachéale. L'hypotension est traitée par perfusion intraveineuse et vasopresseurs.

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Quelles sont les causes de l’anaphylaxie?

L'anaphylaxie est généralement causée par des médicaments (p. ex., bêta-lactamines, insuline, streptokinase, extraits d'allergènes), des aliments (noix, œufs, fruits de mer), des protéines (antitoxine tétanique, produits sanguins issus de transfusions sanguines), du venin animal et du latex. Les allergènes d'arachide et de latex peuvent se propager par voie aérienne. Des antécédents d'atopie n'augmentent pas le risque d'anaphylaxie, mais ils augmentent le risque de décès en cas d'anaphylaxie.

L'interaction des antigènes avec les IgE à la surface des basophiles ou des mastocytes provoque la libération d'histamine, de leucotriènes et d'autres médiateurs qui provoquent une contraction des muscles lisses (bronchoconstriction, vomissements, diarrhée) et une vasodilatation avec libération de plasma de la circulation sanguine.

Les réactions anaphylactoïdes sont cliniquement impossibles à distinguer de l'anaphylaxie, mais elles ne sont pas médiées par les IgE et ne nécessitent pas de sensibilisation préalable. Elles sont provoquées par la stimulation directe des mastocytes ou des complexes immuns qui activent le système du complément. Les déclencheurs courants incluent les produits radiographiques et de contraste radiologique iodés, l'aspirine, les autres AINS, les opioïdes, les transfusions sanguines, les Ig et l'exercice physique.

Symptômes de l'anaphylaxie

Les principaux symptômes de l'anaphylaxie touchent la peau, les voies respiratoires supérieures et inférieures, le système cardiovasculaire et le tube digestif. Un ou plusieurs organes peuvent être touchés, les symptômes ne progressent pas nécessairement et chaque patient présente généralement des réactions anaphylactiques répétées lors d'une nouvelle exposition à l'antigène.

• Les symptômes typiques de l’anaphylaxie comprennent le stridor, les râles, la désaturation, la détresse respiratoire, les modifications de l’ECG, le collapsus cardiovasculaire et les signes cliniques du choc.
• Les symptômes moins typiques de l’anaphylaxie comprennent un gonflement, une éruption cutanée et de l’urticaire.

Il faut suspecter une telle affection en cas d'antécédents d'épisodes similaires de réactions sévères de type allergique avec troubles respiratoires et/ou hypotension, notamment en cas de manifestations cutanées.

Les symptômes varient de légers à graves et comprennent fièvre, démangeaisons, éternuements, rhinorrhée, nausées, spasmes intestinaux, diarrhée, sensation d'étouffement ou dyspnée, palpitations et vertiges. Les principaux signes objectifs sont une baisse de la tension artérielle, une tachycardie, une urticaire, un œdème de Quincke, une dyspnée, une cyanose et un évanouissement. Un choc peut survenir en quelques minutes, le patient est léthargique, insensible aux stimuli, et le décès est possible. Les symptômes respiratoires et autres peuvent être absents en cas de collapsus.

Le diagnostic d'anaphylaxie est posé cliniquement. Le risque d'évolution rapide vers un choc ne permet pas de procéder à des investigations, bien que les cas légers et équivoques puissent permettre de mesurer les taux urinaires de N-méthylhistamine ou de tryptase sérique sur 24 heures.

De quelles maladies l’anaphylaxie est-elle différenciée?

• Maladie primaire du système cardiovasculaire (par exemple, malformation cardiaque congénitale chez un nouveau-né).
• Sepsis (avec éruption cutanée).
• Allergie au latex.
• Pneumothorax sous tension.
• Asthme aigu sévère (antécédents d'asthme, avec hospitalisations).
• Obstruction des voies respiratoires (par exemple, aspiration d’un corps étranger).

Traitement de l'anaphylaxie

L'adrénaline est la pierre angulaire du traitement et doit être administrée rapidement. Elle est administrée par voie sous-cutanée ou intramusculaire (dose habituelle: 0,3 à 0,5 ml au 1:1 000 pour les adultes et 0,01 ml/kg pour les enfants; répéter après 10 à 30 minutes); l'absorption maximale est obtenue par voie intramusculaire. Les patients présentant un collapsus ou une obstruction sévère des voies respiratoires peuvent recevoir de l'adrénaline par voie intraveineuse à une dose de 3 à 5 ml au 1:10 000 sur 5 minutes ou par perfusion [1 mg dans 250 ml d'eau distillée à 5 % pour atteindre une concentration de 4 µg/ml, en commençant par 1 µg/min à 4 µg/min (15 à 60 ml/h)]. L'épinéphrine peut être administrée par injection sublinguale (0,5 ml dans une solution au 1:1 000) ou par voie endotrachéale (3 à 5 ml dans une solution au 1:10 000 diluée dans 10 ml de sérum physiologique). Une deuxième injection sous-cutanée d’épinéphrine peut être nécessaire.

Un comprimé de 1 mg de glucagon peut être utilisé après une perfusion de 1 mg/heure chez les patients recevant des bêtabloquants oraux, qui atténuent l'effet de l'épinéphrine.

Les patients présentant un stridor et une dyspnée qui ne répondent pas à l'épinéphrine doivent être mis sous oxygène et intubés. Une intubation précoce est recommandée, car l'attente d'une réponse à l'épinéphrine peut entraîner un œdème des voies aériennes si important que l'intubation endotrachéale est impossible et nécessite une cricothyrotomie.

Pour augmenter la tension artérielle, on administre par voie intraveineuse 1 à 2 litres (20 à 40 ml/kg pour les enfants) de solution isotonique (solution saline à 0,9 %). L'hypotension réfractaire à l'administration de solution et à l'injection intraveineuse d'adrénaline est traitée par des vasoconstricteurs [p. ex., dopamine 5 µg/(kg x min)].

_{Les antihistaminiques – qu'ils soient anti} -H2 (par exemple, diphénhydramine 50-100 mg IV) ou _anti -H2 (par exemple, cimétidine 300 mg IV) – doivent être administrés toutes les 6 heures jusqu'à disparition des symptômes. Les bêta-agonistes inhalés sont utiles pour soulager la bronchoconstriction; l'albutérol inhalé à 5-10 mg est utilisé à long terme. Le rôle des glucocorticoïdes n'est pas prouvé, mais ils pourraient contribuer à prévenir les réactions tardives à 4-8 heures; la dose initiale de méthylprednisolone est de 125 mg IV.

Que faut-il faire en premier en cas d’anaphylaxie?

Oxygénothérapie.

Adrénaline par voie intraveineuse lente 1 mcg/kg administrée en doses fractionnées sous surveillance ECG jusqu'à résolution de l'hypotension (solution 1:10 000):

• 12 ans: 50 mcg (0,5 ml);
• 6-12 ans: 25 mcg (0,25 ml);
• >6 mois - 6 ans: 12 mcg (0,12 ml);
• < 6 mois: 5 mcg (0,05 ml).

S'il n'y a pas d'accès veineux, l'adrénaline est administrée par voie intramusculaire (solution 1:1000):

• 12 ans: 500 mcg (0,5 ml);
• 6-12 ans: 250 mcg (0,25 ml);
• >6 mois - 6 ans: 120 mcg (0,12 ml);
• < 6 mois: 50 mcg (0,05 ml).

Antihistaminiques - chlorphénamine (chlorphéniramine):

• 12 ans: par voie intraveineuse ou intramusculaire 10-20 mg;
• 6-12 ans: par voie intraveineuse ou intramusculaire 5-10 mg;
• 1 à 6 ans: par voie intraveineuse ou intramusculaire 2,5 à 5 mg.

Dans tous les cas de réaction sévère ou récurrente, et chez les patients asthmatiques, administrer de l'hydrocortisone par voie intraveineuse à 4 mg/kg:

• 12 ans: par voie intramusculaire ou intraveineuse lente 100-500 mg;
• 6-12 ans: par voie intramusculaire ou intraveineuse lente 100 mg
• 1 à 6 ans: par voie intramusculaire ou intraveineuse lente 50 mg.

Si le tableau clinique du choc ne s'améliore pas sous l'effet du traitement médicamenteux, administrer 20 ml de liquide par voie intraveineuse par kg de poids corporel. Répéter si nécessaire.

Gestion ultérieure

• En cas d'asthme sévère accompagné d'un bronchospasme sévère et sans réponse à l'adrénaline - bronchodilatateurs, par exemple salbutamol en dose/inhalateur, selon le protocole pour l'asthme aigu sévère.
• La perfusion de catécholamines, comme dans l'instabilité cardiovasculaire, peut durer plusieurs heures - adrénaline ou noradrénaline 0,05-0,1 mcg/kg/min.
• Surveillance des gaz du sang pour décider de l'utilisation de bicarbonate - jusqu'à 1 mmol/kg de bicarbonate de sodium à 8,4 % (1 mmol = 1 ml) si le pH est inférieur à 7,1.

Comment prévenir l’anaphylaxie?

L'anaphylaxie est prévenue en évitant l'exposition aux déclencheurs connus. La désensibilisation est utilisée lorsque l'exposition aux allergènes est inévitable (p. ex., piqûres d'insectes). Les patients présentant une réaction tardive aux produits de contraste radiologique doivent éviter toute exposition répétée; si leur utilisation est absolument nécessaire, on peut administrer 50 mg de prednisolone par voie orale toutes les 6 heures, 3 fois 18 heures avant l'intervention, et 50 mg de diphénhydramine par voie orale une heure avant l'intervention. Cependant, aucune preuve ne vient étayer l'efficacité de cette approche.

Il est conseillé aux patients présentant des réactions anaphylactiques au venin d’insecte, aux produits alimentaires et à d’autres substances connues de porter un bracelet « d’alarme » et d’avoir sur eux une seringue contenant de l’adrénaline (0,3 mg pour les adultes et 0,15 mg pour les enfants) pour s’auto-aider après un contact avec l’allergène.