Carence en glucose-6-phosphate déshydrogénase : causes, symptômes, diagnostic, traitement

L'enzyme la plus commune est la carence en glucose-6-phosphate déshydrogénase - identifiée chez environ 300 millions de personnes; en second lieu un déficit en activité pyruvate kinase, constaté chez plusieurs milliers de patients de la population; Les types restants de défauts enzymatiques des globules rouges sont rares.

Prévalence

La carence en glucose-6-phosphate est inégalement répartie parmi la population des différents pays: le plus souvent trouvé parmi les résidents des pays européens sur la mer Méditerranée (Italie, Grèce), dans les Séfarades, ainsi qu'en Afrique et en Amérique latine. L'absence de glucose-6-phosphate déshydrogénase est largement enregistrée dans les anciennes régions malariques d'Asie centrale et du Caucase, notamment en Azerbaïdjan. On sait que les patients atteints de paludisme à falciparum ayant une carence en glucose-6-phosphate, rarement tués parce érythrocytes enzyme déficiente contenait plasmodium moins que paludéenne globules rouges normaux. Parmi la population russe, une déficience en glucose-6-phosphate déshydrogénase se produit chez environ 2% des personnes.

Bien que la déficience de cette enzyme soit partout présente, l'ampleur du déficit varie selon les groupes ethniques. Les variantes suivantes de déficience enzymatique dans les érythrocytes ont été établies: A ⁺, A ", B ⁺, B" et la variante Canton.

• La variante de la glucose-6-phosphate déshydrogénase B ⁺ est normale (activité 100% de G-b-PD), la plus fréquente chez les Européens.
• La variante de la glucose-6-phosphate déshydrogénase B "est méditerranéenne, l'activité des érythrocytes contenant cette enzyme est extrêmement faible, souvent inférieure à 1% de la norme.
• La variante de la glucose-6-phosphate déshydrogénase A ⁺ - activité des enzymes dans les érythrocytes est presque normale (90% de l'activité du variant B ⁺ )
• La variante de la glucose-6-phosphate déshydrogénase A est africaine, l'activité de l'enzyme dans les érythrocytes est de 10-15% de la norme.
• La variante de la glucose-6-phosphate déshydrogénase Canton - parmi les habitants de l'Asie du Sud-Est; l'activité enzymatique dans les érythrocytes est significativement réduite.

Fait intéressant, la mobilité « pathologique » variante enzyme A » de elektoforeticheskoy et une certaine propriétés cinétiques très similaires à des variations normales de la déshydrogénase glucose-6-phosphate en ⁺ et A ⁺. Les différences entre eux résident dans la stabilité. On a trouvé que chez les jeunes erythrocytes de réalisation de l' activité enzymatique un ne diffère guère de celle du mode de réalisation B. Cependant, dans l' image érythrocytes matures change considérablement. Ceci est dû au fait que la demi-vie du variant d'enzyme de erythrocytes un d'environ 5 fois (13 jours) de moins que les enzymes dans En Rianta (62 jours). Autrement dit, le manque d'activité de la variante glucose déshydrogénase-6-phosphate A « est le résultat de beaucoup plus rapide que la normale, la dénaturation de l'enzyme dans les globules rouges.

La fréquence des différents types d'insuffisance de la glucose-6-phosphate déshydrogénase varie selon les pays. Par conséquent, la fréquence des personnes «répondant» à l'hémolyse pour l'effet des facteurs provoquant varie de 0 à 15%, et dans certaines localités elle atteint 30 %.

L'insuffisance de la glucose-6-phosphate déshydrogénase est héritée de manière récessive, liée au chromosome X. Les femmes peuvent être à la fois homozygotes (l'activité enzymatique dans les érythrocytes est absente) et hétérozygotes (l'activité enzymatique est de 50%) par les porteurs du défaut. Chez les hommes, l'activité enzymatique est généralement inférieure à 10 / o, ce qui provoque des manifestations cliniques sévères de la maladie.

La pathogenèse de la glucose-6-phosphate déshydrogénase

La glucose-6-phosphate déshydrogénase est la première enzyme de la pentose phosphate glycolyse. La principale fonction de l'enzyme est de restaurer le NADPH en NADPH, nécessaire à la transition du glutathion oxydé (GSSG) vers la forme réduite. Glutathion réduit (GSH) est nécessaire pour lier les espèces réactives de l'oxygène (peroxydes). La glycolyse du pentosphosphate fournit de l'énergie à la cellule.

Une activité enzymatique insuffisante abaisse les réserves d'énergie de la cellule et conduit au développement d'une hémolyse dont la sévérité dépend de la quantité et de la variante de glucose-6-phosphate déshydrogénase. Selon la gravité du déficit, trois classes de variants G-6-FD sont distinguées. La carence en glucose-6-phosphate déshydrogénase est liée au chromosome X, elle est héritée de manière récessive. Les patients masculins sont toujours hémizygotes, les femmes sont homozygotes.

La fonction la plus importante du cycle pentose est de fournir une formation suffisante de réduction adénine dinucléotide phosphate de nicotinamide (NADP) pour la conversion de la forme oxydée à la glutamine réduite. Ce processus est nécessaire pour la désactivation de composés oxydants physiologiques tels que le peroxyde d'hydrogène, l'accumulation dans l'érythrocyte. En réduisant le taux de glutathion réduit et de glucose-6-phosphate, nécessaire pour le maintenir dans sa forme réduite, sous l'influence du peroxyde d'hydrogène, la dénaturation des protéines par oxydation de l'hémoglobine et la membrane. Hémoglobine dénaturée et précipitée dans un erythrocyte est sous la forme d'inclusions - Organes Ehrlich-Heinz. Erythrocytes avec des inclusions rapidement éliminés de la circulation, soit par hémolyse intravasculaire ou veau Heinz avec une partie de la membrane et de l'hémoglobine phagocytées par les cellules du système réticulo-endothélial, et acquiert la forme globulaire « mordu » (degmatsit).

Les symptômes de la glucose-6-phosphate déshydrogénase

La maladie peut être détectée chez un enfant de tout âge. Cinq formes cliniques de la manifestation de la carence en glucose-6-phosphate déshydrogénase dans les érythrocytes sont révélées.

1. Maladie hémolytique des nouveau-nés, non associée à un conflit sérologique (incompatibilité de groupe ou Rh).

Associé à des variantes de glucose-6-phosphate déshydrogénase B (Méditerranée) et Canton.

Les plus répandus chez les nouveau-nés sont les Italiens, les Grecs, les Juifs, les Chinois, les Tadjiks, les Ouzbeks. Les facteurs déclenchants possibles de la maladie sont la consommation de vitamine K par la mère et l'enfant; utiliser dans le traitement des plaies ombilicales antiseptiques ou colorants; utilisation de serviettes traitées avec de la naphtaline.

Une hyperbilirubinémie accompagnée de signes d'anémie hémolytique est observée chez les nouveau-nés présentant une carence en glucose-6-phosphate déshydrogénase dans les érythrocytes, mais il n'y a généralement pas de signe de conflit sérologique entre la mère et l'enfant. La gravité de la girbilirubinémie peut être différente, peut-être le développement de l'encéphalopathie bilirubinique.

2. Anémie hémolytique chronique non séronférocytaire

Il se produit principalement parmi les habitants de l'Europe du Nord.

Observé chez les enfants plus âgés PI adultes; l'augmentation de l'hémolyse est notée sous l'influence d'infections intercurrentes et après la prise de médicaments. Cliniquement, il existe une pâleur modérée constante de la peau, un léger ictérisme, une légère splénomégalie.

3. Hémolyse intravasculaire aiguë.

Se produit chez des enfants apparemment en bonne santé après la prise de médicaments, moins souvent en raison de la vaccination, d'une infection virale, de l'acidose diabétique.

Actuellement, 59 agents hémolytiques potentiels ont été identifiés dans la carence en glucose-6-phosphate déshydrogénase. Le groupe de médicaments qui provoquent nécessairement l'hémolyse comprend: les antipaludéens, les préparations de sulfonamide, les nitrofuranes.

En règle générale, l'hémolyse intravasculaire aiguë se développe 48 à 96 heures après l'admission chez les patients ayant un médicament ayant des propriétés oxydantes.

Préparations médicinales qui provoquent une hémolyse chez les personnes dont l'activité de la glucose-6-phosphate déshydrogénase est insuffisante dans les érythrocytes

Les médicaments qui provoquent une hémolyse exprimée cliniquement	Préparations, dans certains cas ayant un effet hémolytique, mais ne provoquant pas d'hémolyse cliniquement prononcée dans des conditions «normales» (par exemple, en l'absence d'infection)
Analgésiques et antipyrétiques
Acéthanilide	Fénacétine, acide acétylsalicylique (à fortes doses), antipyrine, aminopyrine, acide paraaminosalicylique
Médicaments antipaludiques
Pentahine, pamahine, primahine, hinocid	Hinakrine (atabrine), quinine, chloroquine (delagil), pyriméthamine (daraprim), plasmochine
Préparations de sulfanilamide
Sulfanilamide, sulfapyridine, sulfacétamide, salazo-sulfapyridine, sulfaméthoxypyridazine (sulfapyridazine), sulfacyl sodium, sulfaméthoxazole (bactrim)	Sulfadiazine (sulfazine), sulfatiazole, sulfamerazine, sulfazoxazole
Nitrofani
Furasilline, furazolidone, furadonine, furagine, furazoline, nitrofurantoïne
Sulpol
Diaminodiphénylsulfone, thiazole (Promizole)	Sulfone
Antibiotiques
	Levomycétine (chloramphénicol), sel de novobiocine sodique, amphotéricine B
Médicaments tuberculeux
	Le para-monosalicylate de sodium (PASK-sodium), l'hydrazide de l'acide isonicotinique, ses dérivés et analogues (isoniazide, rimifon, ftivazide, tubazide)
D'autres médicaments
Naphthols (naphtalène), phénylhydrazine, bleu de toluidine, trinitrotoluène, néo-salvarsan, acide nadoxique (néviramone)	Acide ascorbique, bleu de méthylène, dimercaprol, vitamine K, colchicine, nitrites
Produits de légumes
	Haricots (Vicia fava), hybride de verveine, pois de grande culture, fougère mâle, myrtille, myrtille

La sévérité de l'hémolyse varie selon le degré de déficience enzymatique et la dose de médicament prise.

Cliniquement, lors d'une crise hémolytique aiguë, l'état général de l'enfant est sévère, il y a un mal de tête sévère, la fièvre fébrile. Couvertures cutanées et sclérotique pâle-ictérique. Le foie est souvent élargi et douloureux; la rate n'est pas agrandie. Il y a des vomissements répétés avec un mélange de bile, un tabouret intensément taché. Un symptôme typique de l'hémolyse intravasculaire aiguë est l'apparition d'urine de la couleur de la bière noire ou d'une solution forte de permanganate de potassium. Avec une hémolyse très intensive, il est possible de développer une insuffisance rénale aiguë et un syndrome DIC pouvant entraîner la mort. Après le retrait des médicaments qui provoquent la crise, l'hémolyse s'arrête progressivement.

4. Favism.

Il est associé à la consommation de haricots (Vicia fava) ou à l'inhalation du pollen de certains haricots. Le favoritisme peut survenir au premier contact avec les haricots ou observé chez les individus qui utilisaient auparavant ces haricots, mais qui ne présentaient aucune manifestation de la maladie. Les garçons prédominent parmi les patients. Favism affecte souvent les enfants âgés de 1 à 5 ans, chez les jeunes enfants, le processus est particulièrement difficile. Les rechutes de la maladie sont possibles à tout âge. L'intervalle de temps entre l'utilisation des fèves et le développement de la crise hémolytique est de plusieurs heures à plusieurs jours. Le développement de la crise peut être précédé par des signes prodromiques: faiblesse, frissons, maux de tête, somnolence, maux de dos, douleurs abdominales, nausées, vomissements. Une crise hémolytique aiguë se caractérise par une pâleur, une jaunisse, une hémoglobinurie qui persiste plusieurs jours.

5. Forme asymptomatique.

Données de laboratoire

Dans l'hémogramme de patients présentant une carence en glucose-6-phosphate déshydrogénase, une anémie hyperrégénérative normochrome de sévérité variable est révélée. La réticulocytose peut être significative, dans certains cas atteindre 600-800%, les cellules normales apparaissent. Il y a anisopyokylocytose, ponction basophile des érythrocytes, polychromasie, et parfois des fragments d'érythrocytes (schizocytes) peuvent être observés. Au tout début de la crise hémolytique, ainsi que dans la période d'hémolyse compensation après une coloration spéciale du frottis sanguin, dans les érythrocytes peuvent être trouvés le corps de Heinz-Ehrlich. Pendant la crise, en outre, une leucocytose est observée avec un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche.

Augmentation biochimiquement observée de la concentration de bilirubine due à l'augmentation indirecte, une forte augmentation du taux de plasma d'hémoglobine libre, hypogaptoglobinémie.

Le punctate hyperplasie érythroïde a révélé forte médullaire, le nombre de cellules érythroïdes peut atteindre 50-75% du total des myelokaryocytes, erythrophagocytose phénomène détecté.

Pour vérifier l'insuffisance de la glucose-6-phosphate déshydrogénase dans les érythrocytes, des méthodes de détermination directe de l'activité enzymatique dans les érythrocytes sont utilisées. L'étude est réalisée dans la période de compensation d'hémolyse.

Pour confirmer le caractère héréditaire de la maladie, l'activité de la glucose-6-phosphate déshydrogénase doit également être déterminée chez les parents du patient.

Diagnostic différentiel

Il est réalisé avec l'hépatite virale, d'autres enzymopathies, l'anémie hémolytique auto-immune.

Traitement des glucose-6-phosphate déshydrogénases

Il est nécessaire d'exclure l'utilisation de médicaments qui provoquent l'hémolyse. L'acide folique est recommandé.

Lorsque la concentration d'hémoglobine est réduite à moins de 60 g / l, une thérapie de substitution avec masse érythrocytaire est réalisée (les exigences de qualité et le calcul de la masse érythrocytaire sont présentés ci-dessous).

La splénectomie est utilisée seulement dans le développement de l'hypersplénisme secondaire, puisque l'opération n'aboutit pas à la fin de l'hémolyse.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]