Période primaire de la syphilis: chancre dur

La syphilis primaire se caractérise par le développement d'un chancre solide (ulcus durum, syphilome primaire) sur le site de l'introduction du tréponème pâle et de la lymphangite régionale et de la lymphadénite. Le syphilome primaire commence par la formation d'une tache rouge qui passe ensuite dans un infiltrat limité (papule). En raison d'une perturbation de la nutrition de l'épiderme, causée par la lésion caractéristique des vaisseaux de la syphilis, la nécrotisation se produit au centre de l'infiltration et il se forme une érosion ou un ulcère. 

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Pathogénèse

Histologiquement, un chancre dur typique a un certain nombre de signes pathohistologiques: l'absence de l'épiderme (et des parties du derme) dans la zone centrale en raison de la formation de foyers et de zones de nécrose; dans le derme - infiltrat périvasculaire dense, constitué de lymphocytes et de plasmocytes. Il y a un changement dans les vaisseaux sanguins et lymphatiques du derme sous forme de prolifération et d'infiltration de toutes les membranes (panvasculite) avec oblitération et thrombose de certains vaisseaux; beaucoup de trépidations pâles dans tous les domaines (en particulier dans les murs des navires et leur circonférence).

Lymphadénite régionale (concomitant bubonique, scléradénite régionale) se développe 5-7 jours après l'apparition d'un chancre solide et est le deuxième symptôme clinique obligatoire de la syphilis primaire. Cliniquement, la sclérodénite se caractérise par une augmentation et une consolidation particulières des ganglions lymphatiques les plus proches du chancre mou. Lorsque le chancre est localisé sur les organes génitaux, les ganglions lymphatiques inguinaux sont caractérisés par des changements caractéristiques. Si le syphilome primaire est localisé sur les lèvres et la muqueuse buccale, alors le menton et les ganglions lymphatiques sous-maxillaires augmentent. Lorsque le chancre est localisé sur la lèvre supérieure, les glandes parotides sont élargies.

Les ganglions lymphatiques sont agrandis à la taille des haricots, les prunes peu profondes, parfois les œufs de pigeon, denses, non soudés entre eux et aux tissus environnants, sont mobiles, ont une forme ovoïde et sont complètement indolores. La peau sur eux n'est pas modifiée. En se joignant à une infection secondaire, les ganglions lymphatiques peuvent être douloureux. Il est caractéristique que non pas un ganglion lymphatique augmente, mais un groupe ("pleiad") de noeuds, l'un d'entre eux étant le plus grand. La scléradénite peut être à la fois bilatérale et unilatérale, et elle n'est presque jamais supprimée et n'est pas ouverte. A 3-4 semaines d'existence chancres commencent progressivement à se développer et à devenir dense que tous les ganglions lymphatiques - il y a une polyadénylation spécifique - un important symptôme concomitant de la fin de Chala de la syphilis primaire et secondaire.

La lymphangite régionale est une lésion vasculaire lymphatique du chancre aux ganglions lymphatiques voisins. Dans ce cas, le vaisseau lymphatique est sondé sous la forme d'un cordon dense, élastique et indolore, ayant parfois un épaississement dans sa course.

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Symptômes syphilis primaire

Les principaux signes cliniques d'un chancre solide typique: érosion (ulcère) avec absence de phénomènes inflammatoires aigus; célibataire ou célibataire; des contours corrects (ronds ou ovales); effacer les limites; valeur avec une petite pièce de monnaie; élévation de l'élément au-dessus de la peau saine environnante (membrane muqueuse); fond lisse et brillant ("laqué"); bords légèrement inclinés; couleur rouge cyanotique du fond; faible émission séreuse; infiltrat dense («cartilagineux») dans la base (nodulaire, lamellaire, en forme de feuille); indolence; résistance à la désinfection locale et à la thérapie anti-inflammatoire.

À la fin de la période primaire, il y a parfois des troubles pseudo-grippaux généraux: maux de tête, douleurs ostéo-articulaires et musculaires, faiblesse générale, insomnie, fièvre.

Le chancre dur est souvent retenu jusqu'au début de la période secondaire et guérit rapidement, il existe rarement jusqu'à plusieurs semaines et après le début de l'éruption généralisée, encore moins souvent - guérit jusqu'au début des manifestations secondaires. Cela dépend principalement de sa taille.

Un chancre solide peut être unique ou multiple. En cas d'infection simultanée par plusieurs portes d'entrée, les chancres solides émergents sont au même stade de développement. Ce sont les soi-disant chancres-jumeaux. Si l'infection s'est produite à des moments différents (par exemple, suite à des rapports sexuels répétés avec un intervalle de plusieurs jours), les chancres apparaissent à des moments différents et diffèrent les uns des autres par un degré de maturité. Ce sont les soi-disant chancres successifs. La localisation d'un chancre solide dépend de la voie d'infection. À l'infection sexuelle, le chancre dure se produit, en général, sur les organes génitaux ou sur les domaines adjacents (jupes, estomac, intérieur des cuisses, entrejambe, région de l'anus). Dans le cas d'une infection extra-sexuelle, le chancre est extragénital (par exemple, sur les lèvres, la langue, les glandes mammaires, les doigts). Deuxième place après les organes génitaux pour la fréquence de localisation du syphilome primaire prend la muqueuse de la bouche (lèvres, gencives, langue, palais mou, amygdale). D'autres localisations du chancre dur sont rares.

Formes

Les formes atypiques du chancre solide comprennent l'oedème induratoire, l'amygdalite du chancre et le chancre-panaritium.

Avec un œdème induratoire, il existe un gonflement dense indolore sur les lèvres ou le prépuce. Caractéristique de l'absence de phénomènes inflammatoires aigus, qui distingue l'œdème induratif de processus tels que la bimétolinite ou le phimosis inflammatoire. La peau dans l'épidémie acquiert une couleur cyanotique stagnante ou maintient une couleur normale.

La chancra-amygdalite se caractérise par une augmentation aiguë, généralement unilatérale, des amygdales. L'amygdale est dense, il n'y a pas de phénomènes inflammatoires aigus. Shankr-amygdalite est très similaire à un œdème inducteur. Ce chancre atypique est souvent confondu avec l'angine banale.

Shankr-paparinium est le plus atypique de tous les chancres. Il simule vraiment le panaritium: la phalange distale est édénique, cyanosée, accompagnée de douleurs aiguës et «tirantes», recouvertes d'une plaque purulente-nécrotique. Ensuite, il y a des érosions et des ulcères.

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Complications et conséquences

En cas de complication du chancre, une phimosis, une paraphimosis, une gangrénisation du syphilome primaire peuvent se développer, chez les femmes - vulvite et vulvovaginite.

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Traitement syphilis primaire

Quatre décennies d'utilisation clinique montrent que la pénicilline G parentérale est efficace pour résoudre les lésions locales (guérison des lésions et prévention de la transmission sexuelle), ainsi que pour prévenir les conséquences à long terme. Cependant, des tests comparatifs adéquats pour déterminer le schéma optimal d'administration de la pénicilline (dose, durée du traitement, médicament) n'ont pas été réalisés. Encore moins de données sont disponibles concernant l'utilisation d'autres médicaments.

Schéma recommandé pour les adultes

Les patients atteints de syphilis primaire ou secondaire doivent être traités selon le schéma suivant:

Benzathine pénicilline G 2,4 millions d'unités IM une fois /

NOTE: Les recommandations pour le traitement de la syphilis chez les femmes enceintes et les patients infectés par le VIH sont discutées dans les sections pertinentes.

Schéma recommandé pour les enfants

Après une période d'enfants nouveau-nés avec un diagnostic de la syphilis devrait être étudiée à exclure CSF neurosyphilis, vous devriez également examiner attentivement l'histoire de l'enfant et de la mère, afin de déterminer si la syphilis congénitale ou acquise (voir. La syphilis congénitale). Les enfants ayant acquis la syphilis primaire ou secondaire devraient être évalués (y compris les services de protection de l'enfance de consultation) et traitées conformément au schéma de traitement de la syphilis chez les enfants (voir. L'abus sexuel des enfants ou le viol).

Benzathine pénicilline G, de 50 000 unités / kg IM à la dose adulte 2,4 millions unités IM par unité en dose unique

Autres observations sur la gestion des patients

Tous les patients atteints de syphilis devraient subir un test de dépistage du VIH. Dans les régions où la prévalence du VIH est élevée, les patients atteints de syphilis primaire devraient subir à nouveau un test de dépistage du VIH après 3 mois si la première réaction était négative. En cas de séroconversion, une thérapie antivirale intensive doit être démarrée immédiatement.

Les patients atteints de syphilis qui ont également des lésions du système nerveux ou des organes de la vision doivent être soigneusement examinés (y compris l'examen de la peste porcine classique et l'étude des yeux avec une lampe à fente). Ces patients doivent être traités en fonction des résultats de l'enquête.

La pénétration de T. Pallidum dans le LCR, accompagnée de changements pathologiques dans le LCR, survient chez les adultes atteints de syphilis primaire ou secondaire. Cependant, seul un petit nombre de patients développent une neurosyphilis après traitement selon les schémas présentés dans cette revue. Par conséquent, malgré la présence de signes cliniques et de signes d'atteinte du système nerveux et des organes de vision, la ponction de la colonne vertébrale n'est pas recommandée pour l'examen de routine des patients atteints de syphilis primaire ou secondaire.

Suivi

L'absence de l'effet du traitement peut être observée lors de l'application de tout régime. Cependant, l'évaluation de la réponse au traitement est souvent difficile, et il n'y a pas de critères spécifiques pour son efficacité. Les tiques sérologiques peuvent diminuer plus lentement chez les patients ayant déjà eu une infection syphilitique. L'examen clinique et sérologique répété est effectué après 3 mois et encore après 6 mois; avec des résultats incertains, une enquête peut être menée plus souvent.

Chez les patients présentant des symptômes persistants ou récurrents, et des signes, et chez les patients qui ont conservé une augmentation de 4 fois par rapport à la valeur initiale des titres ou titre obtenu dans l'étude précédente, ces attributs indiquent soit un échec de traitement ou de réinfection. Après avoir testé l'infection par le VIH, ces patients doivent être traités à nouveau. Malgré la possibilité de réinfection, il est nécessaire d'effectuer une ponction lombaire.

Si, à 6 mois après le traitement chez les patients atteints de syphilis primaire ou secondaire, les titres des tests non tréponémiques ne diminuent pas de quatre fois, le traitement est considéré comme inefficace. Ces patients doivent être revérifiés pour l'infection par le VIH. La tactique optimale pour gérer ces patients n'est pas claire. Au minimum, ces patients devraient subir des contrôles cliniques et sérologiques supplémentaires. Les patients infectés par le VIH doivent être surveillés plus fréquemment (après 3 mois au lieu de 6). S'il n'y a aucune garantie qu'un suivi sera effectué, il est recommandé d'effectuer un traitement répété. Certains experts recommandent la recherche CSF dans de telles situations.

Pour un traitement répété, la plupart des experts recommandent 3 injections hebdomadaires de benzathine pénicilline G pour 2,4 millions d'unités IM in / m si le test du LCR n'indique pas la présence de neurosyphilis.

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Remarques spéciales

• Allergie à la pénicilline

Chez les hommes et les femmes non enceintes souffrant d'allergie à la pénicilline avec la syphilis primaire ou secondaire, le traitement doit être effectué selon l'un des schémas suivants, alors qu'il est très important de surveiller la guérison.

Schémas recommandés

Doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois par jour pendant 2 semaines

Ou 500 mg de tétracycline par voie orale 4 fois par jour pendant 2 semaines.

Les données sur l'utilisation clinique de la doxycycline par rapport à la tétracycline sont moindres, mais la tolérance à la doxycycline est meilleure. Dans le traitement des patients qui ne tolèrent pas la doxycycline ou la tétracycline, une garantie est requise qu'ils subiront un traitement complet et feront l'objet d'un suivi.

Les propriétés pharmacologiques et antimicrobiennes de la ceftriaxone et des études limitées suggèrent que la ceftriaxone est efficace, mais ces données sont insuffisantes pour juger des conséquences à long terme de son utilisation. La dose optimale et la durée du traitement pour la ceftriaxone ne sont pas établies, mais le régime proposé de 1 g par jour peut être utilisé si le niveau tréponémocide de l'antibiotique dans le sang est maintenu pendant 8 à 10 jours. Une dose unique de ceftriaxone pour le traitement de la syphilis est inefficace.

Chez les hommes et les femmes non enceintes dont le traitement complet et le suivi peuvent être garantis, un traitement alternatif peut être l'érythromycine par voie orale 4 fois par jour pendant 2 semaines avec sa tolérabilité. Cependant, l'érythromycine est moins efficace que d'autres médicaments recommandés.

En cas d'intolérance aux médicaments susmentionnés et d'incapacité à effectuer le suivi, les patients doivent être désensibilisés et prescrits à la pénicilline. Si possible, il est recommandé d'effectuer des tests allergiques cutanés pour la pénicilline (voir la rubrique Prise en charge des patients allergiques à la pénicilline).

Grossesse

Les patientes enceintes souffrant d'allergie à la pénicilline doivent être désensibilisées, si nécessaire, puis traitées avec de la pénicilline (voir la rubrique Prise en charge des patients souffrant d'allergie à la pénicilline et de syphilis pendant la grossesse).