Choc septique en gynécologie

L'une des complications les plus graves des processus purulents-septiques de toute localisation est un choc septique (ou toxique bactérien). Le choc septique est une réaction spéciale du corps, qui se manifeste par le développement de troubles systémiques graves associés à une violation de la perfusion tissulaire adéquate, qui survient en réponse à l'introduction de microorganismes ou de leurs toxines.

Pour la première fois, décrivez ce processus pathologique en 1956 Studdiford et Douglas. Selon la fréquence de l'apparition, le choc bactérien-toxique est sur la troisième place après le choc hémorragique et le choc cardiaque, et sur la létalité - sur le premier. Avec un choc septique, 20 à 80% des patients meurent.

Choc septique (bactérienne, endotoxique, infectieux et toxiques) peut se développer à tout stade de la maladie purulente, mais le plus souvent, il se développe dans la prochaine exacerbation du processus purulente ou au moment de la chirurgie, ainsi que, à tout moment chez les patients atteints de septicémie.

L'incidence du choc chez les patients atteints de sepsis est de 19%.

Il est à noter que chez les patientes gynécologiques ayant des organes pelviens purulents, le choc septique se produit beaucoup moins fréquemment (moins de 1%, alors que dans les années 1980, cette complication était observée chez 6,7% des patients).

Choc augmente considérablement le cours de la maladie, et il est souvent la cause immédiate de la mort des patients. La mortalité des patients avec un choc septique atteint 62,1%.

Dans la pratique gynécologique, le choc septique complique les avortements infectés hors de l'hôpital, la péritonite diffuse et limitée, l'infection de la plaie. Comme on le sait, au cours des dernières décennies, la fréquence des maladies purulentes et septiques chez les patientes gravides et gynécologiques ne cesse d'augmenter. Cette tendance peut s'expliquer par de nombreux facteurs causals:

• changement dans la nature de la microflore, l'apparition de formes antibactériennes-résistantes et même antibiotiques-dépendantes de micro-organismes;
• un changement dans l'immunité cellulaire et humorale de nombreuses femmes en raison de l'utilisation généralisée d'antibiotiques, de corticostéroïdes et de cytostatiques;
• augmentation de l'allergisation des patients;
• large introduction à la pratique gynécologique des méthodes de diagnostic et de traitement associées à l'entrée dans la cavité utérine.

Avec une augmentation de la croissance des maladies purulentes-septiques, le praticien fait de plus en plus face à un choc septique, cette pathologie formidable, qui constitue une menace mortelle pour la vie du patient.

Choc septique en obstétrique est actuellement rencontré beaucoup moins souvent. Cependant, il est encore l'un des principaux lieux de la structure de la mortalité maternelle dans les pays en développement, en raison de diverses raisons, principalement avec la fréquence de l'avortement septique et endométrites mortalité maternelle post-partum de complications liées à l'avortement en Afrique est de 110 pour 100 mille naissances vivantes. Dans les pays développés, l'incidence des complications septiques est significativement moindre, et pour les nosologies individuelles peuvent différer de centaines de fois. Par exemple, aux États-Unis, la mortalité maternelle due à un avortement compliqué est de 0,6 pour 100 000 naissances vivantes. La fréquence de l'endométrite après l'accouchement spontané est en moyenne de 2-5%, après la césarienne - 10-30%. Pour la septicémie et le choc septique en obstétrique accompagne le taux de mortalité plus faible que les autres catégories de patients (obstétrique - 0-28%, non enceintes - 20-50%). Cela est dû au fait que les patients souffrant de choc obstétrical sont généralement plus jeunes que les autres types de choc. Ils sont moins accablés avec un fond prémorbide, le site principal de l'infection se trouve dans le bassin - la surface disponible pour les procédures de diagnostic et de chirurgie, microflore est sensible aux antibiotiques d'un large spectre d'action.

Ces dernières années, les chercheurs nationaux et étrangers ont clairement formulé les principes de base du diagnostic et de la thérapie intensive de la septicémie et du choc septique.

Code de la CIM-10

• O08.0 Infection de l'appareil génital et des organes pelviens causée par un avortement, une grossesse extra-mammaire et molaire
• A08.3 Choc causé par un avortement, une grossesse ectopique et une grossesse molaire
• O41.1 Infection de la cavité amniotique et des membranes
• O75.1 Choc mère pendant l'accouchement ou après l'accouchement et la livraison
• A.85 Septicémie post-partum
• O.86 Autres infections post-partum
• 086.0 Infection d'une plaie obstétricale chirurgicale
  • O86.1 Autres infections de l'appareil génital après l'accouchement
  • O86.2 Infection des voies urinaires après l'accouchement
  • O86.3 Autres infections du tractus urogénital après l'accouchement
  • O86.4 Hyperthermie d'origine inconnue apparue après l'accouchement
  • O86.8 Autres infections post-partum précisées
  • O88.3 Embolie pyémique et septique obstétricale

Quelles sont les causes du choc septique?

Les principaux foyers de l'infection avec le choc septique en obstétrique - l'utérus avec l'avortement compliqué et l'endométrite postnatale, les glandes mammaires avec la mammite, une blessure postopératoire avec sa suppuration. Les facteurs de risque les plus importants pour le développement du choc septique comprennent de nombreux facteurs:

• Faible statut socio-économique.
• Statut d'immunodéficience
• Foyers chroniques d'infection (tractus urogénital).
• Diabète sucré.
• Interventions opératoires (césarienne).
• Infection acquise par la communauté avec un avortement.
• Naissance prématurée.
• Perte de sang, choc hémorragique (placenta previa, décollement placentaire).
• Manipulation intra-utérine.
• L'anémie
• Prééclampsie et éclampsie.

Les agents étiologiques principaux de la septicémie et le choc septique en obstétrique comprennent Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp, différents types de champignons.

Avortement septique

L'infection survient le plus souvent de manière ascendante au cours de l'avortement ou de la période post-avortement. Moins souvent observé l'infection primaire des membranes (l'amniotite, la chorionite) avec l'interruption ultérieure de la grossesse. Les agents étiologiques de l'avortement du spectre des complications infectieuses presque semblable à celle dans les maladies inflammatoires des organes pelviens typique polymicrobiennes avec prédominance d'association microflore vaginale microbienne aérobie anaérobie.

Principaux agents pathogènes entérobactéries (E. Coli plus), cocci à Gram positif (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. Aureus, etc.) et asporogènes anaérobies (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). Dans certains cas (en particulier lorsque l'avortement criminel) agent peut être peijhngens clostridium.

L'endométrite post-partum est caractérisée par une voie ascendante d'infection du vagin et du col de l'utérus, l'étiologie polymicrobienne de l'endométrite post-partum. Dans l'écrasante majorité des observations (80-90%), il s'agit d'associations de micro-organismes aérobies et anaérobies pathogènes conditionnels qui pénètrent dans la microflore normale du tractus génital chez la femme. Le plus souvent, les pathogènes sont les entérobactéries et les entérocoques, et les anaérobies obligatoires sont des bactéroïdes.

• bactéries anaérobies facultatives: Enterobacteriaceae E coli (17-37%), moins Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Anaérobies obligatoires: Bacteroides fragilis (40-96%), moins souvent Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. Aureus 3-7%) et d'autres sont plus rarement détectés.

Comment se développe le choc septique?

La pathogenèse du choc septique en obstétrique essentiellement impossibles à distinguer les principales étapes du choc septique de tout autre étiologie. Cependant, un certain nombre de facteurs peuvent accélérer la formation d'OPA dans le développement d'une septicémie et un choc septique en obstétrique. Déjà en soi, le développement de la grossesse s'accompagne d'une réponse inflammatoire à l'invasion des trophoblastes. Pendant la grossesse, le nombre de leucocytes a augmenté, les taux de cytokines pro-inflammatoires, la concentration des facteurs de coagulation (fibrinogène, le facteur VIII), le niveau de D-dimère, la protéine C-réactive active le système du complément, l'activité réduite du système fibrinolytique, le niveau de protéine C et S, l'hémoglobine et la numération des globules rouges du sang . La fonction endothéliale des vaisseaux évolue dans le sens d'une perméabilité croissante.

Avec un déroulement compliqué de la grossesse, par exemple, avec la gestose, ces changements progressent et développent la soi-disant réponse inflammatoire maternelle comme une variante de la SSRM. Leucocytose, augmentation de changement poignarder des médiateurs de choc septique, les changements de la coagulation, la fonction d'un organe atteint dans les cas graves prééclampsie et éclampsie peut entraver de manière significative le diagnostic précoce de la septicémie. Le plus souvent, il se rencontre dans ces situations lorsque le patient reçoit une ventilation prolongée. Par conséquent, pour la prévention de la septicémie avec ventilation prolongée pour gestose sévère et éclampsie, une thérapie antibiotique est utilisée.

Pour le développement normal de la grossesse, une certaine immunosuppression est également nécessaire. De grande importance est l'infection initiale du tractus urogénital. Ces changements contribuent au développement et à la progression du processus infectieux et entravent de manière significative le diagnostic rapide de la septicémie, en particulier pendant la période post-partum.

Les symptômes du choc septique

Pour diagnostiquer un choc septique, il est nécessaire de prendre en compte le tableau clinique:

• augmentation de la température corporelle,
• essoufflement,
• tachycardie,
• augmentation et douleur de l'utérus,
• écoulement purulent du vagin,
• écoulement purulent de l'utérus,
• saignement.

Diagnostic de choc septique

• Le nombre de leucocytes et la formule des leucocytes (leucocytose, stab-shift).
• Protéine C-réactive (augmentée).
• Test de procalcitonine (augmenté)

Pour évaluer le NON, il est nécessaire de déterminer:

• hémoglobine, érythrocytes (diminution),
• nombre de plaquettes, APTT, INR, fibrinogène, niveau de D-dimères (signes d'ICE),
• bilirubine, ACT, AJIT, AP (augmentation),
• urée, créatinine plasmatique (augmentation),
• électrolytes (perturbations électrolytiques),
• la concentration de glucose dans le sang (hypo- ou hyperglycémie),
• gaz sanguins (p02, pCO2),
• CBS (acidose métabolique)

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Recherche instrumentale

L'échographie des organes pelviens permet d'établir la présence de formations dans le petit bassin, d'estimer la taille de l'utérus et la présence d'inclusions étrangères dans sa cavité.

La tomodensitométrie ou l'IRM permet de détecter la thrombophlébite septique des veines pelviennes, les abcès du petit bassin, la thrombose de la veine ovarienne.

La radiographie des poumons peut révéler des signes de SDRA. Les études bactériologiques sont utilisées pour le traitement étiiotropique du semis de l'utérus séparable, de la plaie opératoire, du sang et de l'urine. Pour un choix approprié de tactiques de traitement, il est extrêmement important de noter les signes de septicémie, de PON et de choc septique conformément aux critères généralement acceptés en temps opportun.

Le médecin traitant devrait être alarmé par des violations non toujours explicables de la fonction des organes et des systèmes individuels, en particulier dans la période post-partum ou post-opératoire. La sévérité clinique de la réaction inflammatoire peut être influencée par la réalisation d'une antibiothérapie préventive, d'une thérapie par perfusion et d'une analgésie du travail ou d'une césarienne. Par conséquent, souvent le seul symptôme de la généralisation du processus septique et le développement de SNP peuvent être une violation de la conscience ou une altération progressive de la fonction du foie, des reins, des poumons,

Traitement du choc septique

Le traitement intensif de la septicémie et le choc septique en obstétrique ne diffèrent pratiquement pas des principes généralement admis du traitement de cette pathologie. À cet égard, extrêmement peu d'ECR et de lignes directrices pratiques pour des preuves de haut niveau pour le traitement du choc septique en obstétrique, l'accent est mis sur la prévention et l'évaluation adéquate de son efficacité dans l'avortement et l'endométrite post-partum.

Avortement septique

Manipulation

• Curetage de la cavité utérine pour enlever les restes infectés de l'œuf fœtal, en rinçant l'utérus avec une solution antiseptique.

Antibiotique:

À l'heure actuelle, l'utilisation préventive de médicaments antibactériens pendant l'avortement est obligatoire.

Lorsqu'un avortement septique est détecté, les schémas suivants sont utilisés:

• amoxicilline + acide clavulanique 1,2 g par voie intraveineuse 3-4 fois par jour,
• ticarcilline + acide clavulanique par 3,2 g par voie intraveineuse 4 fois par jour,
• carbapénèmes (par exemple, imipénème + cilastatine ou méropénème) de 0,5 g par voie intraveineuse 4 fois par jour.

Schémas alternatifs

• génération de céphalosporines II-III (céfuroxime 1,5 g par voie intraveineuse 3 fois par jour, ceftriaxone 2,0 g par voie intraveineuse une fois par jour) et 500 mg de métronidazole par voie intraveineuse 3 fois par jour,
• clindamycine 900 mg par voie intraveineuse 3 fois par jour et gentamicine 5-6 mg / kg par voie intraveineuse ou intramusculaire pour une administration,
• 400 mg d'ofloxacine par voie intraveineuse deux fois par jour et 500 mg de métronidazole par voie intraveineuse 3 fois par jour.

Lorsque C est détecté, il est prescrit des préparations de pénicilline à fortes doses - 10-20 millions d'unités par jour.

Endométrite post-partum et post-opératoire

Au cours de la césarienne à des fins de prophylaxie, une seule administration peropératoire (après clampage du cordon ombilical) d'une dose thérapeutique d'un antibiotique à large spectre est indiquée:

• génération de céphalosporine I-II (céfazoline, céfuroxime),
• les aminopénicillines et les inhibiteurs de la bêta-lactamase (ampicilline + sulbactam, amoxicilline + acide clavulanique).

L'administration préventive réduit le risque de complications infectieuses post-partum de 60 à 70%.

Avec l'endométrite post-partum et post-opératoire, après avoir enlevé le contenu utérin et lavé l'utérus avec une solution antiseptique, les régimes de traitement antibiotique suivants sont utilisés:

• amoxicilline + acide clavulanique 1,2 g par voie intraveineuse 3-4 fois par jour,
• génération de céphalosporines II-III (céfuroxime 1,5 g par voie intraveineuse 3 fois par jour, ceftriaxone 2,0 g par voie intraveineuse une fois par jour) et 500 mg de métronidazole par voie intraveineuse 3 fois par jour,
• clindamycine 900 mg par voie intraveineuse 3 fois par jour et gentamicine 5-6 mg / kg par voie intraveineuse ou intramusculaire pour une administration.

Si la vidange inefficace de l'utérus à partir de détritus, le rinçage avec des solutions désinfectantes et la prescription d'antibiotiques soulèvent la question de l'enlèvement de l'utérus avec les tubes, ce qui est d'une importance décisive pour le résultat.

Si la source de la septicémie est la mammite suppurée, la suppuration de la plaie postopératoire, puis une large ouverture de l'abcès, sa vidange et son drainage sont indiqués.

À d'autres égards, après la suppression de l'objectif principal de l'infection, avec une thérapie intensive de choc septique en obstétrique adhérer aux principes développés par les chercheurs nationaux et étrangers pour le traitement et la septicémie, et le choc septique en général.