Leucémie chez les enfants

La leucémie chez les enfants est un nom commun pour les tumeurs malignes provenant des cellules hématopoïétiques, qui représentent environ 1/3 de la morbidité oncologique chez les enfants. La morbidité oncologique (leucémie, lymphomes et tumeurs solides) en Ukraine est d'environ 15 cas par an pour 10 000 enfants et adolescents, soit en chiffres absolus plus de 15 000 enfants nouvellement infectés par an. 

L'incidence de la leucémie dans différentes régions varie de 4 à 5 pour 100 000 enfants de moins de 15 ans avec un pic à l'âge de 3,5-4 ans. Dans le même temps, 75% des patients - enfants atteints de lymphoblastique aiguë (ALL); 15-20% - avec une leucémie aiguë non lymphoblastique (ONL); 1-3% - avec la leucémie myéloïde chronique (LMC); le reste - avec des variantes non identifiables de la leucémie aiguë (AL).

La leucémie aiguë - groupe hétérogène de maladies néoplasiques du système du sang (leucémie), au cours de laquelle les cellules tumorales primaires de la moelle osseuse, ayant une origine hématopoïétique, avec la suppression de l'hématopoïèse normale et l'infiltration de divers tissus et organes, des cellules tumorales.

La première description d'un patient atteint de leucémie a fait un médecin français, Alfred Velpeau, qui en 1827 a traité un fleuriste âgé de 63 ans avec une faiblesse grave, la fièvre, une hépatosplénomégalie et des pierres dans les voies urinaires. Velpo a noté la similitude du sang de ce patient à la farine d'avoine liquide et a suggéré que la maladie est associée à certains "globules blancs". Le terme «leucémie» (traduit du grec par «belokorie») a été introduit dans l'usage scientifique en 1856 par le pathologiste allemand Rudolf Virchow. Puisque Virchow a échoué à expliquer la raison de la forte augmentation du nombre de globules blancs (leucocytes), il a simplement énoncé l'image qu'il avait vue dans le sang périphérique. Une fois en 1920 ont été obtenues des données sur la pathogenèse de la maladie, les scientifiques soviétiques (Ellerman, Kassirsky) pour décrire la maladie offert de nouveaux termes - « leucémie » et « hémopathies malignes », qui, selon eux, plus conforme à l'essence de la maladie, parce que La maladie n'est pas retrouvée chez tous les patients, et la maladie elle-même n'est pas associée au sang mais à la moelle osseuse. Dans d'autres langues européennes, à ce jour, le terme virkien traditionnel «leucémie» est préservé.

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Épidémiologie de la leucémie chez les enfants

La fréquence de l'apparition de la leucémie aiguë dans l'enfance est de 2-5 cas par 100 LLC de la population infantile par an. Dans ce cas, la leucémie lymphoblastique aiguë (LAL) survient dans 75 à 85% des cas de leucémie chez l'enfant, ce qui en fait la maladie oncologique la plus courante dans l'enfance. Avec la fréquence la plus élevée, ALL est trouvée chez les enfants âgés de 2 à 5 ans. Plusieurs garçons sont plus susceptibles de tomber malades que les filles (1,3: 1).

La leucémie aiguë non lymphoblastique (ONLL) survient avec une fréquence de 0,6-0,8 cas pour 100 000 enfants et représente de 18 à 20% de toutes les leucémies chez les enfants. Chez les adultes, l'ONLL est la forme la plus courante de leucémie, représentant 70% des cas. L'âge moyen des malades est de 60 ans. Chez les enfants, ONLL est plus fréquente dans les premières années de la vie, plus souvent chez les garçons.

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Les causes de la leucémie chez les enfants

On sait que la leucémie aiguë est une maladie "clonale". La mutation survenant dans la cellule hématopoïétique conduit à une défaillance de sa différenciation au stade des formes les plus immatures (dites blastes) avec leur prolifération ultérieure. Dans ce cas, une tumeur maligne se forme, qui remplace la moelle osseuse et empêche la formation de sang normale. Les cellules tumorales (blastes) émergent de la moelle osseuse dans la circulation sanguine et son courant se répand dans tout le corps, provoquant une infiltration de la leucémie de divers tissus et organes. Pénétration des blastes à travers la barrière hémato-encéphalique avec une infiltration subséquente par les cellules blastiques des membranes et de la substance du cerveau est appelée neuroleucémie.

Toutes les cellules tumorales ont des signes biochimiques, morphologiques et immunologiques unifiés, ce qui prouve leur origine commune à partir d'une cellule mutée. La principale question est de savoir quelles sont les causes de cette mutation somatique, ainsi que l'incapacité des systèmes de défense du corps à résister au processus tumoral.

Dans l'écrasante majorité des cas, il est impossible de trouver un facteur étiologique dans la maladie chez un patient particulier. Nous pouvons seulement dire qu'il y a plusieurs facteurs de risque. On sait que l'incidence de la LAL chez les enfants a considérablement augmenté au Japon après le bombardement d'Hiroshima et de Nagasaki. À l'heure actuelle, cependant, aucune preuve de l'effet des faibles doses de rayonnement (comme les rayons X) sur le développement de la leucémie aiguë. L'utilisation de la radiothérapie, la chimiothérapie, en particulier des médicaments tels que l'étoposide, téniposide, cyclophosphamide (cyclophosphamide), le chlorhydrate de procarbazine (procarbazine), pour le traitement d'un cancer chez certains patients conduit par 2-9 ans au développement de la leucémie aiguë (plus ONLL ), qui a des propriétés spéciales. Ce fait a permis d'allouer ONLL secondaire une option distincte pour la leucémie aiguë dans la classification moderne.

B-cellule ALL est associée à une infection causée par le virus Epstein-Barr. Le rôle des autres virus, en particulier des rétrovirus responsables de la leucémie chez les animaux de laboratoire et responsables du développement de la leucémie-T chez l'adulte, n'a pas été prouvé dans la genèse de la leucémie aiguë chez l'enfant.

La leucémie aiguë survient le plus souvent chez les personnes souffrant de certaines maladies génétiques. Ceci est principalement les maladies de réparation de l'ADN tels que l'anémie de Fanconi, syndrome de Bloom, syndrome de Nimègue et d'autres. Lorsque immunodéficiences primaires (ataxie télangiectasie Louis Barr, agammaglobulinémie liée au chromosome X, déficit immunitaire combiné sévère, et d'autres.) Souffre principalement l'immunité tumorale, qui conduit au développement de tumeurs malignes. Plus souvent qu'en moyenne dans la population, la leucémie aiguë se produit chez les enfants atteints d'autres maladies génétiques, telles que la maladie de Down.

Quelles sont les causes de la leucémie chez un enfant?

Les symptômes de la leucémie chez les enfants

Les symptômes cliniques de la leucémie aiguë chez les enfants ont très variable et constitué de symptômes résultant d'une tumeur de substitution de la moelle osseuse (et la terminaison en raison de cette hématopoïèse normale) et l'infiltration des symptômes blastes (cellules tumorales) organes et tissus. Lors de l'évaluation de l'état clinique du patient, les syndromes suivants sont distingués.

Syndrome anémique: faiblesse générale, la fatigue, la peau pâle, souffle systolique dans la pointe du cœur à la suite de l'anémie associée à l'insuffisance enseignement dans les érythrocytes de la moelle osseuse. Cela conduit au développement de l'hypoxie hémique.

Syndrome hémorragique, qui se manifeste par une hémorragie microcirculatoire (pétéchiale). Ses manifestations varient en gravité des petites pétéchies et ecchymose de la peau et des muqueuses aux grandes ecchymoses, des saignements abondants des muqueuses (nez, gastro-intestinal, du rein, de l'utérus). Les principales caractéristiques des hémorragies - l'asymétrie de la lésion, la connexion avec l'agent nocif sur le lieu et le moment de l'apparition. La cause de l'hémorragie dans la leucémie - thrombocytopénie associée à la disparition ou à la suppression insuffisante des mégacaryocytes et la production de thrombocytes dans la moelle osseuse, qui est entièrement substitué par des cellules tumorales.

Syndrome hyperplasique: hypertrophie du foie et de la rate (hépatosplénomégalie), des ganglions lymphatiques (lymphadénopathie), l'apparition d'infiltrats leucémiques dans la peau (leykemidy) dans différents tissus et organes (chlorome ou - terme plus moderne - sarcome myéloïde). La douleur dans les os - un symptôme commun associé à l'infiltration blasta- E osseuse, la dilatation périoste et l'ostéoporose. Ganglions lymphatiques enflés, généralement indolore, dense, « froid », et non soudés aux tissus environnants. Sur la palpation pierreux densité de bord déterminé du foie et de la rate peut être la douleur due à l'étirement du corps de la capsule.

Les maladies infectieuses fréquentes se produisent en raison de la production diminuée de leucocytes de moelle osseuse. Dans le même temps, un enfant tombe malade sans infections bactériennes, fongiques ou virales graves, visibles par ses proches. Caractéristique de plusieurs foyers infectieux dans des zones non apparentées (par exemple, pneumonie et panaritium, otite et furonculose).

L'intoxication tumorale: la température corporelle non motivée augmente sans foyers visibles d'infection, perte d'appétit, perte de poids, asthénie du système nerveux central.

Les symptômes neurologiques de la leucémie chez les enfants peuvent indiquer la propagation du processus de la leucémie dans le système nerveux central (neuroleucémie). Le tableau clinique dans ce cas dépend de la localisation du processus, souvent la lésion peut être généralement asymptomatique. Les signes cliniques les plus caractéristiques: maux de tête, vertiges, augmentation de l'appétit avec prise de poids. Il peut y avoir une douleur dans les muscles des membres, des crampes, des vomissements, une raideur de la nuque, des symptômes de Kerning et Brudzinsky, une symptomatologie focale.

Outre les signes décrits, caractéristiques de tous les types de leucémie aiguë en général, ses diverses variantes ont leurs propres caractéristiques cliniques, qui ne contredisent toutefois pas les signes généraux de la maladie.

Pour diverses variantes de ALL, ainsi que pour les variantes M4 et M5 de ONL, la lymphadénopathie généralisée est plus fréquente. A T-ALL se pose souvent lésion linéaire organes lymphoïdes médiastinaux (thymus et les ganglions lymphatiques), une complication qui - maladie obstructive des voies aériennes, le syndrome de compartiment veine cave supérieure (oedème du haut du corps). Un ALL B-linéaire mature est caractérisé par une augmentation rapide de la masse tumorale, et le syndrome hyperplasique se manifeste plus souvent par une augmentation du tissu lymphoïde dans la région de la tête et du cou.

Lorsque la variante M2 de l'ONLL, les chlorures apparaissent plus souvent que les autres types de leucémie. Avec les variantes M4 et M5, ONLL est plus souvent noté pour l'hyperplasie gingivale. Dans la leucémie promyélocytaire aiguë (leucémie t (15; 17) ou à M3 FAB) se pose syndrome hémorragique lourd associé principalement à une coagulopathie et donc accompagné de saignement type gematomnym. Avec les manifestations du syndrome de la coagulation intravasculaire disséminée, la manifestation de la maladie peut aussi commencer dans la variante M4 de ONLL. La variante M4 est caractérisée par une présence plus fréquente d'une lésion initiale du système nerveux central - neuroleucémie. Pour la leucémie érythroblastique, le tableau clinique est caractérisé par des arthralgies, des sérosites, une anémie hémolytique. Pour les options mégacaryoblastique ONLL caractérisés par la myélofibrose et osteosclerosis, ce qui complique considérablement la biopsie à l'aiguille de la moelle osseuse, ce qui rend problématique l'interprétation de l'étude morphologique ponctuée.

Les symptômes de la leucémie chez les enfants

Classification de la leucémie

Retour en 1889 leucémie polymorphisme a suggéré Ebstein et a proposé de les diviser en aiguë et chronique, et Nageli en 1900 - sur lymphoïdes et myéloïdes. Avec l'approfondissement des connaissances sur la nature de la maladie, l'émergence de nouvelles méthodes d'examen des patients, en comparant les résultats du traitement, des espèces apparemment similaires devant les mêmes formes de leucémie, est de plus en plus clairement la taille et la diversité groupe de maladies qui se cachent sous le nom de « leucémie ».

Jusqu'à présent, la classification franco-américano-britannique (FAB), proposée dès 1976, est généralement acceptée dans le monde. Il prévoit la division de la leucémie aiguë par les caractéristiques morphologiques des cellules tumorales. Isoler la leucémie lymphoblastique aiguë et la leucémie aiguë non lymphoblastique.

Leucémie lymphoblastique aiguë (ALL).

• L1 - ALL avec la morphologie des petits lymphoblastes.
• L2 - ALL avec la morphologie des grands lymphoblastes polymorphes.
• L3 - ALL avec la morphologie de grands lymphoblastes polymorphes avec vacuoles.

Leucémie aiguë non lymphoblastique (ONLL).

• M0 - leucémie indifférenciée.
• Ml - leucémie myéloblastique sans maturation.
• M2 - leucémie myéloblastique avec maturation.
• M3 - leucémie promyélocytaire.
• M4 - leucémie myélomonocytaire et leucémie myélomonocytaire avec éosinophilie (M4o).
• M5 est la leucémie monoblastique (M5a) et la leucémie monocytaire (M5b).
• Mb - érythromyélose.
• M7 - leucémie mégacaryoblastique.

Malheureusement, il s'est avéré que les signes morphologiques des cellules tumorales nous donnent loin des informations complètes sur les variétés, le pronostic attendu, ne nous permettant pas toujours de nous orienter dans le choix des tactiques thérapeutiques pour un patient particulier. Par conséquent, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) en 2001 a proposé une nouvelle classification de la leucémie aiguë, qui était censée réunir des cliniciens et des morphologues. Leucémie aiguë non lymphoblastique (ONLL).

ONLL avec des anomalies génétiques caractéristiques:

• ONLL avec la translocation du chromosome 8 sur le chromosome 21, qui aboutit à la formation du gène AML1 / ETO (t (8; 21) (q22; 22) AML1 / ETO);
• ONLL avec inversion ou translocation du chromosome 16 (inv 16 (p 13q22) ou t (16; 16) (p 13; q22) CBFp / MYHll);
• ONLL avec la translocation du chromosome 15 sur le chromosome 17a (15; 17) (r22; r12) PMB / rAra);
• ONLL avec diverses anomalies du chromosome 11 (11 r23).
• Dysplasie multi-ligne:
• ONLL sur le fond d'un cours de maladie préleucémique (syndrome myélodysplasique ou maladie myéloproliférative);
• ONLL sans maladie preleucémique prouvée, mais avec une dysplasie d'au moins 50% des cellules, qui présente les signes de plusieurs lignes de différenciation myéloïde.
• ONLL, associé à la thérapie, est un ONLL secondaire. Ce type se développe chez les patients qui ont déjà reçu une chimiothérapie pour un autre cancer.
• L'ONLL, non inclus dans les trois groupes précédents, est classé selon les critères morphologiques de la classification RAV, où 8 sous-types sont attribués. Dans ce groupe, des variantes distinctes (extrêmement rares) dans l'enfance sont distinguées:
  • leucémie basophile aiguë;
  • panmyélose aiguë avec myélofibrose;
  • mieloidunuyu sarcomes.

Séparément isolé leucémie aiguë biphénotypique dans laquelle les cellules tumorales portent les caractéristiques morphologiques, cytochimiques et immunologiques de lignées myéloïdes et lymphoïdes, ou les deux B et T caractéristiques linéaires. Au même groupe de leucémie aiguë figurent les variantes dites bilinéaires, lorsque la tumeur est constituée de plusieurs clones indépendants de blastes.

La leucémie lymphoblastique aiguë (LAL) est divisée en variants selon les caractéristiques immunologiques des lymphoblastes qui répondent à un dysfonctionnement à différents stades de différenciation en lymphocytes T ou B.

Versions T-linéaires:

• pro-t;
• pré-T;
• T. Mature

Variantes B-linéaires:

• pro-B;
• pré-pré-B (ou général);
• pré-B;

F est un variant de cellules B mature qui a la morphologie des cellules b3 par FAB.

De plus, ALL est isolé avec des anomalies génétiques caractéristiques.

• ALL avec le chromosome de Philadelphie t (9; 22) (q34; ql 1) BCR / ABL.
• ALL avec translocation t (4; l 1) (q21; q23) MLL / AF4.
• ALL avec translocation t (12; 21) TEL / AM L.

La classification de l'OMS permet de distinguer plus précisément différents groupes thérapeutiques, de déterminer le pronostic de la maladie. Des modes de réalisation ONLL avec t (8; 21), t (15; 17), inv 16 et correspondant approximativement variants morphologiques de FAB (M2, M3, M4eo), caractérisé par un pronostic relativement favorable après la chimiothérapie. En même temps, les premières options à ONLL llq23 MLL, ONLL secondaire, ONLL avec dysplasie multi-lignée caractérisée par un très mauvais pronostic, en dépit de la chimiothérapie en cours pour les protocoles avancés.

Avec ALL, le pronostic le moins favorable est noté dans les cas de LAL avec le chromosome de Philadelphie et la LAL infantile (t; 4; 11) qui survient la première année de vie. De plus, TOUS les variants t (12; 21) et hyperdiploïdes, dans lesquels le nombre de chromosomes est augmenté dans les cellules tumorales, ne se prêtent guère au traitement.

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Comment reconnaître la leucémie chez les enfants?

Le diagnostic repose sur un tableau clinique caractéristique, des données anamnestiques et des études de laboratoire. Lorsque la leucémie aiguë suspectée doit être complète comptage de liaison leucocytaire. Les principales caractéristiques de la prise de sang total de la leucémie aiguë sont aussi des signes que la dépression de l'hématopoïèse normale, - l'anémie, la thrombocytopénie, agranulocytose (diminution du taux d'hémoglobine, les globules rouges, les plaquettes et les neutrophiles). Lors du comptage des leucocytes leucémiques caractéristique de déhiscence - l'apparition de progéniteurs précoces de granulocytes (blastes, myéloblastes, promyélocytes), absent dans le sang périphérique normal, mature neutrophiles segmentés en l'absence de précurseurs ultérieures qui peuvent être à réaction leucémoïde (neutrophiles Stab, métamyélocytes). L'apparition de cellules blastiques dans le nombre de leucocytes en présence de l'anémie, thrombocytopénie, agranulocytose, fait le diagnostic de la leucémie aiguë manifeste déjà au cours de l'analyse générale du sang, cependant, pour confirmer le diagnostic et déterminer les options de leucémie aiguë nécessaires pour mener à bien une aiguille de biopsie de la moelle osseuse.

L'examen de la moelle osseuse est généralement effectué par biopsie par ponction de la colonne vertébrale iliaque antérieure ou postérieure. Parfois ponction du tiers supérieur du sternum (ponction sternale) est effectuée, et chez les enfants des premières semaines de la vie - une ponction du talon ou de la tubérosité du tibia. Dans ce cas, une moelle osseuse rouge liquide est obtenue, qui est soumise à des études morphologiques, cytochimiques, immunologiques et génétiques pour établir la variante de la leucémie aiguë. Lors de la réalisation d'une biopsie, le principe de la recherche de référence doit toujours être utilisé (en effectuant des analyses similaires dans différents laboratoires indépendants).

L'examen morphologique (cytologique) de la moelle osseuse est un calcul du nombre de cellules hématopoïétiques (myélocaryocytes) sous la couleur standard. Le myélogramme est le résultat de ce calcul, il montre le pourcentage de populations cellulaires de moelle osseuse. Le critère de diagnostic de la leucémie aiguë est de plus de 30% des cellules leucémiques (blastes) (critère de l'OMS supérieur à 20%). L'examen morphologique détermine également les caractéristiques de la structure des blastes, qui, avec leurs caractéristiques cytochimiques, sont à la base de la classification RAV de la leucémie.

L'étude cytochimique est basée sur l'identification de différentes lignées de différenciation des blastes en estimant la présence de différents marqueurs biochimiques (principalement des enzymes) chez eux. L'activité élevée de la myéloperoxydase (MPO) est spécifique de la ligne de différenciation myéloïde granulocytaire. Les lymphoblastes et les mégacaroblastes sont toujours MP O négatifs. Les monoblastes peuvent être à la fois MPS-positifs et négatifs. La réponse aux lipides avec le Soudan par le noir est moins spécifique, il est généralement positif dans les mêmes cellules que le MPO. Dans de rares cas, des lymphoblastes positifs au Soudan sont notés. Ainsi, MPS, et les variantes de la leucémie au Soudan comprennent les variants M1, M2, M3 et M4 selon FAB. Marker et la différenciation monocytaire de série mégacaryocytaire - esterase non spécifique (alpha-naftilesteraza) de fluorure de sodium inhibée, à savoir NE-NaF-positifs peuvent être considérés comme M4, M5 et M7 variantes de FAB. Pour le diagnostic différentiel entre OLL et ONLL, la coloration du glycogène (réaction PAS) est utilisée. Dans les lymphoblastes, la réaction PAS apparaît sous la forme de granules, tandis que dans les cellules d'origine myéloïde, la coloration diffuse du cytoplasme est notée. Il existe d'autres tests cytochimiques, mais cette méthode vous permet de déterminer non toutes les variétés de leucémie aiguë, mises en évidence par la classification OMS. Son principal domaine d'application est la leucémie myéloïde. Dans chaque cas spécifique, le diagnostic de diverses variantes de la leucémie aiguë ne peut se faire que sur la base de toutes les méthodes d'investigation (morphologiques, cytochimiques, immunologiques, génétiques).

La recherche Immunological est très important, tout d'abord, de déterminer toutes les options, ainsi que pour le diagnostic différentiel avec des options ONLL. La méthode est basée sur la détermination de la membrane et des marqueurs cytoplasmiques des cellules de leucémie de différentes lignées et stades de maturation en utilisant des anticorps monoclonaux marqués. La collection de marqueurs de cellules tumorales, spécifiques à cette technique, appelée immunophénotypage. Ces dernières années, le plus largement utilisé pour évaluer les résultats obtenus par immunophénotypage notipirovaniya cytométrie en flux pour calculer automatiquement la quantité d'éléments cellulaires marqués, et donc, une conclusion finale le jour de la ponction de la moelle osseuse. Pour évaluer l'immunophénotypage des cellules blastiques en utilisant le système international des clusters de différenciation (CD) des antigènes leucocytaires. Pour le diagnostic de tous, il est important de définir les soi-disant marqueurs précoces présents sur lymphoblastes non différenciés (CD34, CD10) et des antigènes de cellules B (CD19, CD20, CD22) et des cellules T (CD3, CD5, CD7, CD4, CD8) lignées. Sur la base de l'immunophénotype, le diagnostic final de la variante ALL peut être établi conformément à la classification actuelle. Lorsque les antigènes à déterminer ONLL cellules souches du sang (CD34), myéloblastes et monoblastov (CD 13, CD33), mégacaryoblastes (CD61), des érythroblastes (glycophorine A) et d'autres marqueurs disponibles sur des cellules de différentes lignées dans les différents stades de maturité.

Lorsque la recherche génétique est généralement menée pour trouver des anomalies génétiques les plus spécifiques et communes nécessaires à un diagnostic précis de la classification OMS. A cet effet, la recherche génétique moléculaire, basée sur le principe de la réaction en chaîne par polymérase (PCR). Rechercher des mutations spécifiques (gènes chimères). PCR permet de diagnostiquer non seulement divers modes de réalisation de la leucémie, mais aussi d'évaluer les résultats du traitement, le soi-disant maladie résiduelle (MRD) dans une situation où la population blastique de la moelle osseuse est stockée, ne peut être distinguée par l'étude morphologique. Dans certains cas, utiliser une des études cytogénétiques standard (caryotype), qui permet d'évaluer l'ensemble des chromosomes entiers. Il est indispensable pour le diagnostic de l'évolution du nombre de chromosomes, ainsi que de rechercher des aberrations rares. En outre, en utilisant fluorescent dans la méthode d'hybridation in situ (FISH), qui permet la détection de haute précision des gènes chimères en utilisant les sondes d'ADN, en utilisant, par exemple, la moelle osseuse prêts préparations cytologiques.

Pour identifier la lésion du système nerveux central (neuroleucémie), il est également nécessaire d'étudier le liquide céphalo-rachidien; pour cela, une ponction lombaire est réalisée. Déterminer le niveau de protéines, le glucose, effectuer un examen cytologique du sédiment (cytose). Le diagnostic est la détection de 5 blastes et plus dans un microlitre. S'il y a une symptomatologie neurologique caractéristique et aucun nombre de cellules tumorales diagnostiques dans le liquide céphalo-rachidien, un ordinateur ou une imagerie par résonance magnétique de la tête est effectuée pour diagnostiquer la néiroléicémie.

Pour le diagnostic de neuroleucémie, il est nécessaire de recourir à l'aide de consultants spécialisés (neurologue et ophtalmologue). L'examen du fond d'œil est fondamentalement important à cet égard. Disparition caractéristique des différences de couleur des artères et des veines. Les veines sont élargies, frisées, à sang complet, le flot de sang ralenti en eux ressemble à la coulée de sable dans le sablier. Les parois des veines dans les segments périphériques sont recouvertes d'un «revêtement» blanchâtre représentant des accumulations paravassales d'explosions. Parfois, ils trouvent des nodules blanchâtres, entourés d'une bordure rougeâtre. Souvent opacification notée de la rétine, élargissant les limites du disque optique. Parfois, vous pouvez voir les hémorragies et le décollement de la rétine causés par eux.

L'examen échographique (échographie) des organes de la cavité abdominale, l'espace rétropéritonéale est réalisée par tous les patients atteints de leucémie aiguë suspectée. Il permet d'identifier les lésions leucémiques focales des organes parenchymateux, l'élargissement des ganglions lymphatiques et la formation de chlore dans le tissu viscéral. L'échographie des testicules chez les garçons est très importante pour le diagnostic de leurs lésions, car à l'avenir elles peuvent souvent devenir une source de rechute.

Pour diagnostiquer les lésions des poumons et des organes lymphoïdes sreddosteniya utiliser la radiographie pulmonaire.

La leucémie aiguë chez les enfants - une maladie systémique grave, dans laquelle d'une manière ou d'une autre les dommages à tous les organes et systèmes du corps. Par conséquent, pour le diagnostic de ces lésions chez tous les patients porté la chimie du sang avec une détermination obligatoire des indicateurs d'azote résiduel (acide urique, l'urée, la créatinine), l'activité du foie et des enzymes pancréatiques (ALT, AST, r-GTP, ALP, LDH, amylase), la concentration totale en protéines , bilirubine directe et indirecte, électrolytes, réponse en phase aiguë (protéine C-réactive, séromucoïde). Lorsque cette détermination est primordiale paramètres de désintégration de cellules (concentration de potassium, l'acide urique, l'activité de la lactate déshydrogénase), qui peuvent indiquer la présence de complications graves telles que le syndrome de lyse tumorale aiguë qui nécessite un traitement immédiat.

Pour déterminer les troubles systémiques graves évaluent également l'état du muscle cardiaque (électrocardiographie, échocardiographie), le système hémostatique (coagulation), système urinaire (analyse d'urine commun). Effectuer des niveaux de recherche des immunoglobulines sériques, des tests sérologiques sur le spectre des infections associées à la transfusion (VIH, la syphilis, l'hépatite B, SMU) et les infections opportunistes (mycoplasmes, chlamydia, virus de l'herpès simplex, varicelle-zona, le virus d'Epstein-Barr).

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est réalisé principalement avec ce qu'on appelle des réactions leucémoïde dans lesquelles il y a des changements dans l'analyse globale du sang (progéniteurs détectés globules blancs atypiques, l'anémie), et peut également être hépatosplénomégalie, adénopathies. Ces changements sont des manifestations réactives de la maladie (le plus souvent le processus infectieux).

La mononucléose infectieuse est une maladie causée par le virus d'Epstein-Barr. Il se caractérise par la fièvre, l'hépato-splénomégalie, lymphadénopathie généralisée, dans le test sanguin général - mononucléaires atypiques, l'anémie, la thrombocytopénie.

Le cytomégalovirus généralisé et d'autres infections causées par des pathogènes opportunistes peuvent survenir avec des symptômes similaires, ce qui est particulièrement caractéristique des jeunes enfants. À un âge plus avancé, un diagnostic différentiel avec la tuberculose est souvent nécessaire.

En cas de processus septique sévère, l'anémie, la thrombocytopénie, la leucocytose avec l'apparition de cellules progénitrices, jusqu'aux blastes dans le test sanguin général, peuvent survenir.

Quand un certain nombre de maladies du tissu conjonctif, en particulier le lupus érythémateux systémique, panniculite, pancytopénie peut se produire en combinaison avec la fièvre, hépatosplénomégalie, éruption hémorragique.

D'autres maladies systémiques du sang -. L'anémie aplasique, la leucémie myéloïde chronique en phase blastique pancytopénie, etc. Peuvent être accompagnés de cours sévère B12 et acide déficiente anémie mégaloblastique folique. Des symptômes similaires d'un syndrome hémorragique et la thrombocytopénie purpura thrombocytopénique idiopathique, parfois avec l'anémie post-hémorragique et la lymphadénopathie (origine infectieuse réactive). Pancytopénie peut être accompagné lors de la crise aplastique et l'anémie et leucocytose avec l'avènement des précurseurs au début - lors de la crise hémolytiques dans diverses anémies hémolytiques.

Pancytopénie avec la détection dans la moelle osseuse des cellules blast peuvent se produire lors de la métastase des tumeurs solides.

La particularité des changements réactifs dans l'analyse sanguine générale est l'absence d'une baisse de la leucémie caractéristique de la leucémie aiguë, les cellules progénitrices ont une morphologie différente de celle de la tumeur. Une bonne aide dans la conduite d'un diagnostic différentiel peut être une collecte détaillée de l'anamnèse, la nomination d'autres études sérologiques, principalement. Dans tous les cas douteux, il est recommandé d'effectuer une biopsie de la moelle osseuse. Il convient de rappeler que la détection d'une maladie infectieuse n'exclut pas le diagnostic de leucémie aiguë, mais, à l'inverse, peut être l'un des symptômes qui permettent de le suspecter.

Le diagnostic de la leucémie chez les enfants

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Traitement de la leucémie chez les enfants

Le traitement de la leucémie aiguë chez l'enfant ne doit être pratiqué que dans un hôpital spécialisé où sont prévues les installations techniques nécessaires: laboratoire, service ou unité de soins intensifs, équipement de transfusion sanguine, personnel formé et qualifié.

La base pour le traitement de la leucémie aiguë chez les enfants est la polychimiothérapie, qui, comme dans le traitement d'autres cancers, est prescrite par le protocole de traitement. Le protocole est un ensemble de règles, ce qui reflète le calendrier, la posologie, la voie d'administration et les conditions particulières de la chimiothérapie, une liste d'études obligatoires pour le diagnostic primaire et d'évaluer l'efficacité du traitement, la surveillance de la maladie que l'on appelle un minimum résiduel. Le protocole détermine également les termes et conditions pour l'observation du dispensaire. Selon la fréquence d'apparition dans une population de certaines formes de cancer, il existe des protocoles internationaux et nationaux qui intègrent des réseaux entiers de cliniques hématologiques. L'une de ces cliniques suppose centre de recherche de la responsabilité de toute forme de nosologie particulier du cancer et est engagé dans la collecte, le traitement scientifique et statistique des informations sur le traitement de chaque patient, fournit des conseils, un examen de référence des tests de diagnostic, développe le protocole de mise à jour sur la base de l'empirique expérience et développements fondamentaux modernes. Une autre fonction importante du centre de recherche est la randomisation des patients. Les patients avec un diagnostic et un état clinique similaires reçoivent un traitement différent à différents stades de la thérapie. Les résultats du traitement des groupes obtenus sont comparés et les données obtenues sont utilisées pour améliorer le protocole.

Approche moderne implique un traitement spécifique de divers modes de réalisation de la leucémie aiguë chez les enfants, la séparation d'entre eux avec un numéro marques sur différents groupes de traitement en fonction des facteurs de risque. Différentes cliniques utilisent des protocoles différents pour le traitement de certaines formes de leucémie aiguë. Différentes combinaisons d'agents chimiothérapeutiques, les doses et les méthodes d'administration. À différents stades du traitement des corticostéroïdes TOUS habituellement utilisés (prednisone, la dexaméthasone, la méthylprednisolone), des alcaloïdes (vincristine), les anthracyclines (daunorubicine), des enzymes (bêta-asparaginase), des antimetabolites (le methotrexate, la mercaptopurine, la thioguanine, la cytarabine), des agents alkylants ( cyclophosphamide, ifosfamide), et d'autres. Pour le traitement ONLL utilisé principalement anthracyclines (daunorubicine, idarubicine, mitoxantrone), antimétabolites (cytarabine, Purinethol), alcaloïdes (étoposide) et d'autres.

Principes classiques de la polychimiothérapie de la leucémie aiguë chez les enfants - thérapie par étapes: induction de la rémission, la consolidation, la thérapie d'entretien, la prévention ou le traitement des complications (par exemple, la neuroleucémie).

L'objectif principal de l'induction est d'obtenir une rémission clinique-hématologique - la disparition des symptômes cliniques de la maladie et des blastes de la moelle osseuse (moins de 5% dans le myélogramme).

La prochaine étape - la consolidation, au cours de laquelle l'habitude d'utiliser différentes combinaisons de médicaments de chimiothérapie destinées à lutter contre des manifestations minimales de la maladie (masse tumorale résiduelle dans la moelle osseuse, qui ne peut être détectée par cytologique de routine et vous devez utiliser les méthodes de la génétique moléculaire). La disparition d'une maladie résiduelle minimale caractérise la rémission moléculaire.

La thérapie de soutien implique l'utilisation à long terme de la chimiothérapie à faibles doses, qui sont utilisées pour prévenir la rechute précoce de la maladie. Actuellement, le traitement d'entretien n'est pas utilisé dans tous les cas de leucémie aiguë.

Le traitement de la neuroleucémie n'est pas une tâche facile, car la chimiothérapie, lorsqu'elle est administrée par voie orale ou parenterale, ne pénètre pas bien à travers la barrière hémato-encéphalique. Chez les patients sans lésion du système nerveux central, il est nécessaire de prévenir la leucémie neuronale, qui consiste en des injections intrathécales régulières d'agents chimiothérapeutiques lors de ponctions lombaires et d'irradiations crâniennes préventives. Pour le traitement de la neuroleucémie, des injections intrathécales d'agents chimiothérapeutiques avec irradiation subséquente sont également utilisées. Cependant, en même temps, un réservoir spécial d'Ommaya est installé, ce qui permet l'introduction de médicaments de chimiothérapie dans le système nerveux central (directement dans les ventricules du cerveau) à une fréquence plus élevée.

Ces dernières années, une attention particulière a été accordée à l'inclusion de médicaments alternatifs, tels que les agents de différenciation et les anticorps monoclonaux, dans les protocoles de traitement en même temps que la chimiothérapie. Pour le traitement de la leucémie promyélocytaire aiguë [1 ONLL (15; 17)] avec la chimiothérapie en utilisant un dérivé de la vitamine A - tretionin (ATRA), qui n'a pas un effet cytostatique, à savoir ne tue pas les cellules tumorales, mais leur permet de mûrir, se différencier et ensuite subir une apoptose, comme toutes les cellules non tumorales dans le corps. Demande tretionina ONLL 1 traitement (15; 17) est autorisé à atteindre le taux de survie anormalement élevé pour la leucémie myéloïde aiguë - 85% dans ce groupe de patients.

De plus, actuellement pour le traitement de B-ALL zrelokletochnogo anticorps anti-SE20 monoclonal utilisé (rituximab) qui permettent de verrouiller les cellules tumorales pour la potentialisation d'agents chimiothérapeutiques en eux. En préparation dans les essais cliniques sont d'autres agents différenciant - inhibiteurs de la tyrosine kinase (mésylate d'imatinib), les inhibiteurs de acétylases histones (Depakinum) anticorps monoclonaux - un anti-SEZZ (gemtuzumab) anti-SE52 (alemtuzumab), les interleukines, et bien d'autres.

L'une des principales directions dans le développement de protocoles thérapeutiques est le développement de méthodes pour l'évaluation de la maladie résiduelle dite minime (MRD), une condition dans laquelle une petite population de cellules tumorales est conservée qui n'est pas discernable pour la microscopie optique. Dans cette situation, il est possible de déterminer la présence de blastes seulement à l'aide de méthodes moléculaires. C'est sur le combat avec le MRB que toute la thérapie est ciblée après l'achèvement de la première étape - l'induction de la rémission. La normalisation des méthodes d'évaluation de la MPD permet de différencier les groupes à risque des patients dans les prochaines étapes de la polychimiothérapie, et plus efficacement de prévenir la récurrence de la maladie.

Pour le traitement d'un certain nombre de modes de réalisation de la leucémie aiguë, principalement les patients primaires et récidive dans les groupes à haut risque sont utilisés transplantation allogénique de cellules souches hématopoïétiques - HCT (moelle osseuse, les cellules souches du sang périphérique, du sang de cordon ombilical). Indications et caractéristiques de la méthode de HCT telles que définies dans chaque cas, et le protocole de traitement dépend de la version de la leucémie aiguë, la présence du groupe de risque donneur apparenté, le degré d'histocompatibilité de greffe. Le principe de base de fonctionnement - mieloablyatsiya (élimination radicale de la moelle osseuse de récipient contenant les cellules tumorales), ainsi que l'activation de l'immunité anti-tumorale, sur la base du phénomène de « greffon contre leucémie ».

Comment la leucémie est-elle traitée chez les enfants?

Pronostic de la leucémie chez les enfants

La leucémie aiguë chez un enfant, comme d'autres cancers, sans traitement spécifique conduit à 100% des décès. Estimant les résultats de la thérapie moderne, ils parlent d'un taux de survie à cinq ans, qui peut être général (sans récidive) et sans événement (compte tenu de la survenue d'une rechute). Le principal facteur déterminant ces indicateurs est la biologie de la tumeur, principalement sa variante génétique, ainsi que des variantes morphologiques et immunologiques, comme mentionné ci-dessus. Un certain rôle est joué également par l'état clinique du patient au moment du diagnostic. Dans ce cas, l'importance de la leucocytose dans le sang périphérique, la présence ou l'absence de neuroleucémie, ainsi que l'âge du patient. Pour le groupe général de patients atteints de LAL, la survie sans événement est de 70%, pour les patients atteints d'ONLL, de 50%.

Le suivi clinique et les recommandations sont déterminés dans chaque cas par le protocole de traitement et dépendent de la variante de la leucémie aiguë et du groupe à risque. Le suivi clinique doit être effectué dans un centre d'hématologie spécialisé. Ses principaux principes: la confirmation de la rémission de la maladie, les examens réguliers, la livraison d'un test sanguin général, selon les indications - contrôle de la maladie résiduelle minimale, les fonctions des organes internes, l'état du système nerveux central.

D'une manière spéciale, l'observation du dispensaire est réalisée chez les patients atteints de TSCA. Chez ces patients, la greffe nécessite un contrôle état (en oeuvre de dosages pour chimérisme - présence de marqueurs moléculaires du système hématopoïétique donneur), l'observation de la maladie dite « greffon contre l'hôte » évaluation de l'état infectieux (criblage essentiellement régulière spectre d'infections virales).