Cycle menstruel normal

Cycle menstruel - changements cycliques individuels répétés régulièrement dans le système reproducteur et le corps dans son ensemble.

Le cycle menstruel est un processus extrêmement complexe, régulé par le système neuroendocrinien. Les changements les plus prononcées se produisent sur cinq niveaux du système reproducteur: dans l'utérus, de l'ovaire, de l'hypophyse antérieure, l'hypothalamus (principalement dans les noyaux arqués de l'hypothalamus médiobasal) et du système nerveux central structures extrahypothalamic. La fonction de chaque niveau par le mécanisme de rétroaction positive ou négative est régulée par le supérieur.

Les tissus utérins sont des tissus cibles pour les hormones stéroïdes sexuelles. Les cellules des tissus utérins contiennent des récepteurs nucléaires et cytoplasmiques, ces derniers possèdent une spécificité stricte pour l'œstradiol, la progestérone ou la testostérone.

Dans la première moitié du cycle menstruel, qui en fonction de la longueur totale de celui-ci existe (14 ± 3) jours, l'endomètre est sous l'influence dominante des oestrogènes, en fournissant des changements prolifératifs normales dans les glandes, le stroma et les vaisseaux couche fonctionnelle. La seconde moitié du cycle de la mère passe sous influence gestagène et continue (14 ± 2) jours. La phase de desquamation, ou de rejet, de la couche fonctionnelle de l'endomètre se produit en raison d'une chute du titre des deux hormones sexuelles et dure de 3 à 6 jours.

La biosynthèse des stéroïdes sexuels se produit dans les ovaires. Il a maintenant été établi que l'œstradiol est produit principalement dans les cellules de la granulosa; progestérone - dans les cellules du corps jaune; androgènes - dans les cellules teka et le stroma des ovaires. Les organes sexuels affectent non seulement l'organe cible - l'utérus, mais aussi les parties centrales du système reproducteur: la glande pituitaire, l'hypothalamus, d'autres parties du système nerveux central.

À son tour, la fonction des ovaires est sous l'influence régulatrice de l'hypophyse antérieure produisant gonadotrophines: folitropin (hormone folliculo-stimulante, FSH), lutropine (hormone lyuteiniznruyuschny, LH) et la prolactine (hormone luteotrophic, LTG). FSH et LH sont glyukoprotendami, prolactine - polypeptide. Les fonctions de ces hormones sont extrêmement larges et complexes. En particulier, la FSH stimule la croissance et la maturation du follicule, augmente le nombre de récepteurs de la LH dans granulosa, conjointement avec LH stimule la synthèse de l'oestrogène et induire l'ovulation. La formation du corps jaune est réalisée sous l'influence de la LH. Prolactine est impliquée dans la synthèse de la progestérone par le corps jaune. Des études récentes ont montré que la sécrétion de LH et FSH se produit en mode pulsé, le rythme dépend de l'activité fonctionnelle de la zone gipofizotropnoy hypothalamus. Les cellules nerveuses noyaux arqués de l'hypothalamus médiobasal en mode tsirhoralnom sécrètent l'hormone de libération gonadotropii (GnRH), qui fournit une poussée de LH rythme approprié: plus fréquent - phase I du cycle menstruel et plus rare - au cours de la phase II. Gonadotrophines amplitude d'émission est principalement déterminée par le niveau d'estradiol.

La fonction des noyaux arqués n'est pas autonome, à bien des égards elle est déterminée par l'action des neurotransmetteurs (amines biogènes et opiacés endogènes), à travers lesquels les structures supérieures du système nerveux central exercent leur influence.

Ainsi, le cycle menstruel - un processus complexe à plusieurs unités, qui sont la manifestation extérieure de saignement attaque régulièrement associée au rejet d'une couche fonctionnelle de l'endomètre, et l'essence - ovuler follicule et la libération d'un ovule mature prêt pour la fécondation. Altération de la fonction du système reproducteur à tous les niveaux peut être associée à un saignement utérin au cours anovulation (plus fréquent) ou avec ovulatoire intacte (rarement).

Les limites d'âge des fonctions menstruelles sont ménarche et ménopause. Ce dernier, avec le début de l'activité sexuelle et toute grossesse, normalement résolus ou interrompus, se réfèrent aux périodes dites de développement critiques du corps féminin. En raison de l'augmentation de la charge sur le corps d'une femme dans ces moments sont des pannes fréquentes, mécanismes de défaillance de la régulation des principaux systèmes d'organes, conduisant à l'apparition ou l' aggravation des violations précédemment cachées de leur travail, le développement des somatiques graves, endocriniens, maladies gynécologiques, psychiatriques, infectieuses.

Changements cycliques de l'endomètre pendant le cycle menstruel

Le premier jour des saignements menstruels est considéré comme le premier jour du cycle menstruel. Après la menstruation, la couche basale de l'endomètre contient les glandes prémordiales et une très fine couche de cellules stromales - 1-2 mm. Sous l'influence des œstrogènes, la croissance rapide des glandes et du stroma commence à cause de la division mitotique des cellules. À la fin du stade prolifératif, avant l'ovulation, l'épaisseur de l'endomètre est de 12-14 mm. Avec l'échographie, la linéarité de l'endomètre est clairement visible et le débit sanguin est souvent déterminé par la méthode Doppler.

Après 48-72 heures après l'ovulation, un niveau accru de progestérone transforme la phase proliférative du développement de l'endomètre en une sécrétion.

Dans la phase sécrétoire du cycle, les glandes de l'endomètre forment des vacuoles caractéristiques contenant du glycogène. À 6-7 jours après l'ovulation, l'activité sécrétoire des glandes endométriales est maximale. Cette activité se poursuit jusqu'à 10-12 jours après l'ovulation, puis diminue fortement. Connaissant l'heure exacte de l'ovulation, au moyen de la biopsie endométriale, il est possible de déterminer si le développement de la phase sécrétoire de l'endomètre est normal ou non, ce qui est très important dans le diagnostic de certaines formes d'infertilité et de fausse couche.

Traditionnellement, cette étude a été réalisée 10 à 12 jours après l'ovulation (cycle menstruel de 25 à 26 jours). Afin de diagnostiquer - l'échec de la phase lutéale - une biopsie de l'endomètre peut être effectuée pendant ces jours du cycle. Des études de ces dernières années ont montré qu'il est plus instructif d'effectuer une biopsie le 6-8ème jour après l'ovulation - le moment de l'implantation. Au moment de l'implantation, de très grands changements se produisent dans l'endomètre par rapport aux autres jours du cycle. Cela est dû à l'émergence de la soi-disant "fenêtre d'implantation". Les changements comprennent: l'expression de glycoprotéines spécifiques, de molécules d'adhésion, de diverses cytokines et d'enzymes.

Des données extrêmement intéressantes ont été obtenues par G. Nikas (2000) en étudiant la morphologie de surface de l'endomètre par la méthode de la microscopie électronique à balayage. L'auteur a fait des biopsies endométriales consécutives avec un intervalle de 48 heures chez les mêmes patients dans le cycle naturel, après superovulation et dans le cycle de l'hormonothérapie cyclique. Dans la phase proliférative du cycle, la surface des cellules de l'endomètre varie, il est soit allongé ou polygonale avec étirement minimal, gap intercellulaires des cellules ciliées subtile et microvillosités sont rares. À la fin de la phase proliférative, le nombre de villosités augmente. Dans la phase sécrétoire, les changements dans la surface des cellules se produisent littéralement à l'heure. 15 à 16 jours du cycle de la surface de la cellule gonfle dans la partie centrale, au jour 17, ces saillies capturer toute la cellule supérieure et les augmentations de microvillosités, il devient longue et épaisse. Au 18-19ème jour du cycle, les microvillosités sont réduites par fusion ou disparition, les cellules sont comme recouvertes d'une fine membrane s'élevant au-dessus des sommets de la cellule. 20 cycle jour villosités pratiquement disparaître, les cellules supérieures atteignent leur saillie maximale, une augmentation des intervalles entre les cellules (un phénomène appelé en anglais la littérature «pinopode») - le point culminant de l'endomètre sécrétoire. Cette période s'appelle la "fenêtre d'implantation". Au jour 21, les saillies diminuent et de petites villosités apparaissent à la surface de la cellule. Les membranes se plissent, les cellules commencent à diminuer. Au jour 22, le nombre de villosités augmente. Au jour 24, les cellules paraissent en forme de dôme, avec beaucoup de villosités courtes. Le 26ème jour, les changements dégénératifs commencent avec le saignement menstruel au 28ème jour du cycle.

On pense que l'apparition et le développement de la "fenêtre d'implantation" dans le temps est synchrone avec le développement de l'embryon dans le cycle de conception dans le cycle menstruel normal. L'infertilité et les fausses couches de développement précoce de la « fenêtre d'implantation » peut « rester en tête » ou « retard » du développement embryonnaire, à cet égard, peuvent être des irrégularités dans l'implantation et la fin de la grossesse.

Le rôle des prostaglandines dans le système reproducteur

Selon de nombreux chercheurs, les prostaglandines jouent un rôle fondamental dans la fonction de reproduction humaine. Les Prostaglandines sont produites à partir d'acide arachidonique libre par hydrolyse, dans lequel il existe deux façons de leur formation - lipoxygénase (leucotriène) et la voie de la cyclo-oxygénase - formation correcte des prostaglandines.

Les premières véritables prostaglandines PgG2 et PgH "avec leur demi-vie d'environ 5 minutes sont maternelles, dont toute la famille des Prostaglandines se formera par la suite. La plus grande valeur de toutes les prostaglandines dans le système reproducteur est donnée aux prostaglandines E et F20tn, éventuellement PgD2.

Selon Moncada S. Thromboxane n'est pas une vraie prostaglandine, contrairement à la prostacycline, mais ils sont antagonistes: les actions de l'un sont dirigées contre l'action d'un autre, mais normalement il doit y avoir un équilibre entre eux.

Thromboxane A2 est un vasoconstricteur puissant, Pd12-vasodilatateur. Dans les thrombocytes, dans les poumons, dans la rate, le thromboxane est synthétisé, tandis que dans le cœur, l'estomac, dans les vaisseaux, la prostacycline est synthétisée. Le poumon est également synthétisé dans la norme de la prostacycline, et sous l'influence de la stimulation et du thromboxane.

Thromboxane A2-stimulateur d'adhérence et d'agrégation des plaquettes. Dans l'endothélium, la prostacycline synthétisée inhibe l'adhésion et l'agrégation des plaquettes, empêchant la formation de thrombus. Si les vaisseaux sont endommagés, l'équilibre est rompu et la thrombose de la zone affectée se produit, mais un certain niveau de prostacycline est enregistré. Le métabolisme des prostaglandines se produit dans les poumons, les reins et le foie. Le métabolisme des prostaglandines E et FM se produit principalement dans les poumons. En raison de la courte demi-vie des prostaglandines, ils agissent autocrine / paracrine sur le lieu de formation.

Selon Olson DM, l'inhibiteur de la synthèse des prostaglandines est un glucocorticoïde. Ils provoquent la synthèse de protéines de lipocortines (ou annexines), qui bloquent l'action des phospholipases.

L'inhibiteur de la synthèse des prostaglandines est l'aspirine, l'indométhacine. L'inhibition est réalisée par des enzymes cyclo-oxygénases. Une caractéristique de l'action de l'aspirine est son effet à long terme sur les plaquettes, sur leur durée de vie (8-10 jours). A petites doses, l'aspirine bloque la synthèse du thromboxane uniquement dans les plaquettes et, à fortes doses, la production de prostacycline dans la paroi des vaisseaux sanguins.

Prostaglandine F2alfa participe à la régression du corps jaune dans le cas où aucune grossesse n'a eu lieu. Mécanisme lutéolyse se produit de deux manières: la première façon - rapide - Action contre LG en ce qui concerne la perte des récepteurs LH dans le corps jaune de l'ovaire, cela se produit uniquement dans des cellules intactes, et est le résultat des neurotransmetteurs qui bloquent les récepteurs de la LH et l'activation de l'adénylcyclase. Une réponse lente est due à l'action indirecte de la prolactine sur les récepteurs de la LH.

Il existe des preuves du rôle des œstrogènes - l'augmentation des œstrogènes entraîne une diminution de la progestérone et une augmentation de la Prostaglandine F.

Hors de la grossesse dans l'endomètre, il y a un certain niveau de prostaglandines participant au rejet de l'endomètre pendant la menstruation. Pendant la grossesse, en raison de l'augmentation de la teneur en progestérone, les cellules de l'endomètre produisent un composant sécrétoire qui réduit la synthèse de la prostaglandine après l'implantation et contribue ainsi à la préservation de la grossesse.

Les prostaglandines jouent un rôle important dans le maintien de la circulation fœtale, soutenant la vasodilatation du canal artériel. Après la naissance, il existe des mécanismes, apparemment dans les poumons, qui après la naissance conduisent à la fermeture du canal artériel. S'il n'y a pas de fermeture du conduit, l'utilisation d'un inhibiteur de la synthèse des prostaglandines - l'indométhacine aide à fermer le canal plus de 40% des nouveau-nés prématurés. Les prostaglandines jouent un rôle clé dans l'adoucissement du col de l'utérus et le travail.

Quelles sont les caractéristiques d'un cycle menstruel normal?

Tout d'abord:

• synchronisation de la ménarche (opportune, prématurée, tardive);
• la régularité (le nombre de cycles va du 1er jour du mois suivant au début de la suivante);
• la durée du cycle, qui chez la plupart des femmes en bonne santé est de 21 à 35 jours;
• durée de saignement, normalement comprise entre 3 et 7 jours;
• le volume de la perte de sang menstruel - 60-150 ml;
• la morbidité de la menstruation;
• date de la dernière menstruation.

Toute déviation dans l'une ou l'autre direction de chacun des paramètres peut indiquer une violation de développement. Dans le même temps, ces paramètres ne sont que le côté quantitatif externe du cycle menstruel et ne caractérisent pas toujours le côté qualitatif - la capacité à attaquer et à préserver la grossesse. Des paramètres similaires du cycle menstruel peuvent avoir à la fois des femmes capables de grossesse et infertiles. Les paramètres internes cachés du cycle menstruel, reflétant le côté qualitatif, et détectés, principalement au moyen de méthodes d'examen spéciales, sont: la présence de l'ovulation et, par conséquent, la 2ème phase du cycle et l'utilité de ce dernier.

Ainsi, le cycle menstruel normal est régulier, ovulatoire et, par conséquent, biphasique avec une 2 ème phase à part entière.

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Investigation de la fonction menstruelle

Lors de l'examen des patients gynécologiques, en particulier ceux qui ont différentes formes de troubles du cycle menstruel, il est nécessaire de prêter attention aux facteurs qui peuvent influencer la formation et la manifestation du trouble de la fonction menstruelle.

1. Âge
2. Anamnèse générale: conditions de travail, risques professionnels. L'hérédité, le développement somatique et mental, les maladies transférées et les opérations.
3. Anamnèse gynécologique. Fonction menstruelle: ménarche, durée d'établissement, régularité, durée du cycle et des règles, volume de la perte de sang, syndrome de la douleur, date de la dernière menstruation. Fonction de reproduction: le nombre de grossesses (accouchement, avortements, fausses couches, grossesse extra-utérine), les complications pendant et après. Maladies gynécologiques et opérations.
4. Anamnèse de la maladie: lorsque le cycle a commencé à se décomposer, de quelle manière ils sont exprimés, si l'examen et le traitement ont été effectués.
5. A propos de l' examen bektivnoe: taille, poids, type de corps, la stigmatisation génétique (malformations congénitales, les plis aile Shee, taches de naissance, etc ..), L'état des systèmes cardio - vasculaires et respiratoires, la palpation de l'abdomen. La nature des cheveux Palpation de la glande thyroïde, glandes mammaires (taille, forme, consistance, présence et nature de la décharge des mamelons).
6. Examen gynécologique: la structure des organes génitaux, clitoris; mesure de la longueur vaginale par la sonde utérine et examen rectal; examen vaginal (état de la membrane muqueuse et nature de la décharge, forme du col de l'utérus, symptôme de la «pupille», taille et état de l'utérus, appendices et ovaires).

Tests de diagnostic fonctionnel des ovaires

Thermométrie basale (rectale) (RT). Dans un cycle à deux phases, la température dépasse 37,0 ° C dans la seconde moitié du cycle, alors que dans un cycle monophasé, la température est monotone.

Critères pour un cycle menstruel normal:

• Caractère biphasé tout au long du cycle menstruel.
• Dans la 1ère phase, la température rectale est inférieure à 37,0 ° C.
• En termes d'ovulation, son niveau peut diminuer de 0,2 à 0,3 ° C.
• Le moment de l'ovulation est strictement au milieu du cycle ou 1-2 jours plus tard.
• L'élévation rapide de la température rectale après l'ovulation est supérieure à 37,0 ° C (pendant 1-3 jours).
• La différence de température dans les phases du cycle va jusqu'à 0,4-0,6 ° C.
• La durée de la deuxième phase ne dépasse pas 14 jours (dans le cycle de 28-30 jours).
• La durée de l'augmentation de la température rectale au-dessus de 37,0 ° C dans la deuxième phase n'est pas inférieure à 9 jours (dans le cycle de 28-30 jours).
• Chute rapide de la température rectale en dessous de 37,0 ° C à la veille de la menstruation.

Si la température rectale primaire d'analyse pour évaluer le degré de violation du cycle menstruel (un cycle complet - 2ème phase d'échec - échec de la 1ère et 2ème phase - Cycle anovulatoire), les changements d'image généré la température rectale au cours du traitement hormonal en cours peut servir à Dynamic surveiller l'efficacité du traitement et choisir la dose optimale et le moment du traitement.

Examen de la glaire cervicale. La dynamique du cycle menstruel sont étudiés paramètres tels que la nature du symptôme « fougère » tension phénomène symptôme de la glaire cervicale « élève » mesuré quantitativement comme indice du col utérin (numéros col de l' utérus). Ces symptômes sont maximaux exprimés au milieu du cycle, à la veille du moment de l'ovulation.

Colpositodiagnostics - examen cytologique des frottis vaginaux. La dynamique des changements dans les paramètres colpocytologiques reflète la fluctuation totale du niveau des hormones ovariennes dans le corps tout au long du cycle. La méthode permet d'estimer le niveau de saturation oestrogénique, gestagène et, dans certains cas, androgénique de l'organisme.

L'examen histologique de l'endomètre (obtenu par biopsie de l'endomètre, curetage diagnostique séparé du canal cervical et de la cavité utérine) est effectué avec le cycle enregistré le 1er jour de la menstruation; avec l'aménorrhée - n'importe quel jour, saignement dysfonctionnel - mieux au début du saignement (l'endomètre est préservé).

Détermination des taux sériques d'hormones. Du sang est prélevé de la veine le matin, à jeun. Détermination de la lutéinostimuline (LH) et l'hormone folliculo-stimulante (FSH), les hormones nécessaires quand une aménorrhée long retard ou mensuel pour le diagnostic différentiel de troubles du cycle de moulage centraux et de l'ovaire. Avec le cycle sauvegardé, cet examen est effectué le 3ème jour du cycle menstruel.

La détermination du niveau de prolactine (PRL) est obligatoire afin d'éviter une insuffisance ovarienne fréquente hyperprolactinémie. Lorsque le cycle de prélèvement de sang stocké est approprié en termes de levée maximale après la floraison de la phase lutéale, - cycle de 25 à 27 jours (à la fin de l'élévation de la température rectale dans la phase 2); à oligo- et aménorrhée - sur fond de long retard. En identifiant l'hyperprolactinémie pour exclure genèse hypothyroïdie son étape suivante consiste à déterminer les paramètres hormonal de la thyroïde - TSH (hormone stimulant la thyroïde), TK (triiodothyronine), T4 anticorps (thyroxine) à la thyroglobuline (AT-Tg) et de la peroxydase thyroïdienne (AT à TPO). Le sang pour ces hormones est pris n'importe quel jour du cycle.

Les niveaux d'estradiol (E1) sont déterminés à la fois dans la première et la deuxième phase du cycle, afin d'évaluer le degré de saturation en œstrogènes avant traitement avec des stimulants d'ovulation ou l'élimination de l'hyperoestrogénie. L'évaluation de l'utilité de la 2ème phase du cycle nécessite une mesure répétée du taux de progestérone les 19-21 et 24-26ème jours du cycle.

Les niveaux de testosterone (T), le cortisol (C), l'hormone adrénocorticotrope (ACTH), la DHEA (déhydroépiandrostérone), Al (androstènedione) dans le diagnostic différentiel de différentes formes de hyperandrogénie examinés bol cycle de 5 à 7 jours.

Des tests hormonaux supplémentaires pour évaluer le niveau de destruction dans le système de régulation de la fonction de reproduction sont des tests fonctionnels avec des hormones (progestatifs, les oestrogènes et les progestatifs, les stimulants de l'ovulation, LH-RH, TRH, dexaméthasone, etc.).

En tant que méthodes modernes d'étude de laboratoire supplémentaire de patients atteints de divers troubles du cycle menstruel, les éléments suivants sont utilisés:

Examen radiologique du crâne - avec un cycle menstruel brisé afin d'exclure une tumeur de l'hypophyse.

Imagerie par résonance magnétique et par ordinateur - pour le diagnostic des microadénomes de l'hypophyse, la détection des tumeurs des ovaires et des glandes surrénales.

Investigation des champs visuels (en deux couleurs) - pour exclure la croissance suprasellaire de la tumeur hypophysaire.

Définition du caryotype - avec aménorrhée primaire pour exclure les anomalies génétiques.

Méthodes de recherche instrumentale

L'échographie pelvienne sur un cycle de 5-7 jours vous permet de définir la taille et de la structure de l'utérus, des ovaires, d'identifier les premiers stades du développement des fibromes utérins, tumeurs de l'ovaire pour différencier augmentation réelle et kystique. La méthode permet de suivre la croissance du follicule, la présence et le moment de l'ovulation. L'étude en fin de cycle permet de diagnostiquer des modifications hyperplasiques de l'endomètre (épaisseur supérieure à 10-12 mm).

L'échographie de la glande thyroïde permet d'estimer la taille de cette dernière, la présence de formations nodulaires et kystiques, pour révéler les signes caractéristiques de la thyroïdite chronique. La présence de ganglions et de kystes sert d'indication pour une biopsie par ponction. La question des nouvelles tactiques de référence est résolue avec l'endocrinologue.

L'examen des seins est une méthode obligatoire d'examen des patients atteints de troubles du cycle menstruel. L'examen clinique comprend l'examen et la palpation des glandes, des ganglions lymphatiques régionaux, le contrôle du lactor et l'échographie. La mammographie est effectuée pour les femmes de plus de 35 ans, plus jeunes seulement sur les indications, s'il y a des changements nodulaires ou kystiques avec échographie. L'examen est effectué le 5ème-7ème jour avec le cycle enregistré, avec aménorrhée - tous les jours. L'activité lactoréale est plus prononcée à la fin du cycle.

L'hystérosalpingographie (GAS) est indiquée pour l'élimination des malformations de l'utérus, de la synéchie utérine, des ganglions tumoraux et de l'hypoplasie utérine. Conduire dans la première moitié du cycle enregistré, sans aucun signe d'infection, des changements dans le sang, l'urine, les frottis vaginaux.

Méthodes d'examen endoscopique

La laparoscopie est représentée dans le cycle menstruel, en particulier en combinaison avec l'infertilité lorsque l'on soupçonne la présence de changements organiques dans les organes pelviens, ou en cas d'échec de la thérapie hormonale à long terme, et si nécessaire, la production de biopsie ovarienne.

L'hystéroscopie est indiquée pour les violations du cycle menstruel, l'infertilité, la méno- et la métrorragie, la pathologie intra-utérine soupçonnée selon l'échographie et l'hystérosalpingographie (GHA).

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