L'urétrite gonococcique

L'urétrite gonorrhéique est une maladie vénérienne causée par le gonocoque, un diplocoque Gram négatif de la famille des Neisseriae.

Chez environ 10 à 40 % des femmes, l’urétrite est compliquée par une maladie inflammatoire pelvienne, qui peut ensuite conduire à l’infertilité et à une grossesse extra-utérine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptômes urétrite gonococcique

Selon la durée de la maladie et la gravité des symptômes, on distingue les formes fraîches (si l'infection s'est produite dans les 2 mois) et chroniques (si l'infection s'est produite au-delà de cette période) de gonorrhée.

Selon l'intensité des symptômes de l'urétrite gonococcique, il existe 3 types de gonorrhée fraîche:

• aiguë, caractérisée par un écoulement abondant de l'urètre accompagné d'une dysurie sévère:
• subaiguë, dans laquelle il y a également beaucoup d'écoulement de l'urètre, mais la dysurie est presque complètement absente;
• torpide, caractérisé par une absence complète de symptômes subjectifs et, ce qui est très important, par un écoulement imperceptible de l'urètre, découvert par hasard.

La gonorrhée chronique peut évoluer de manière similaire à la gonorrhée torpide et, au stade aigu, comme l'une des deux variantes aiguës de la gonorrhée fraîche.

Immédiatement après l'infection, le gonocoque pénètre dans la fosse scaphoïde du gland et, de là, commence à se propager passivement le long de l'urètre, car il ne peut se déplacer de manière autonome. Le processus inflammatoire se propage généralement de manière canaliculaire, sur une étendue plus ou moins importante. Dans les deux cas, l'inflammation n'affecte que la partie spongieuse de l'urètre jusqu'au sphincter externe (urétrite gonococcique antérieure). Mais il arrive parfois que le processus inflammatoire se propage le long de l'urètre entier jusqu'à l'entrée de la vessie (urétrite gonococcique postérieure).

Les gonocoques se multiplient à la surface de la couche épithéliale, puis pénètrent profondément entre les cellules épithéliales, provoquant une réaction inflammatoire des tissus, accompagnée d'une dilatation des capillaires et d'une migration abondante de leucocytes. Les glandes et les lacunes de l'urètre sont également impliquées dans le processus inflammatoire. Leur épithélium est relâché, exfolié par endroits et infiltré de leucocytes; la lumière des glandes de l'urètre est remplie d'épithélium rejeté, les leucocytes. L'embouchure des glandes est souvent obstruée par des produits inflammatoires suite à un œdème inflammatoire. Du pus, n'ayant pas d'issue, s'accumule dans la lumière de la glande, entraînant la formation de petits pseudo-abcès.

Les premiers symptômes de l'urétrite gonococcique sont une gêne urétrale lors d'une rétention urinaire prolongée, suivie d'un écoulement gris-jaune (mélange de cellules épithéliales et de leucocytes) et, plus tard, d'un écoulement purulent jaune. La première urine est trouble, avec des filaments urétraux longs et blanchâtres se déposant au fond; la deuxième urine est transparente.

Au début de la miction, le patient ressent une douleur vive qui disparaît rapidement. L'un des signes de la migration du gonocoque au-delà du sphincter externe est l'impériosité du besoin d'uriner, rapidement rejointe par des mictions fréquentes et douloureuses en fin d'acte. La douleur en fin de miction s'explique par la pression des muscles striés du périnée sur la partie postérieure de l'urètre. Les éjaculations deviennent également douloureuses. L'urine devient trouble dans les deux parties.

Souvent, l'envie d'uriner devient insupportable et, à la fin de la miction, quelques gouttes de sang apparaissent (hématurie terminale). Dans les cas aigus d'urétrite postérieure, les symptômes ci-dessus s'accompagnent d'érections fréquentes, de pollutions parfois sanglantes du sperme (hémospermie), signe d'une inflammation du tubercule séminal. L'écoulement urétral diminue ou disparaît complètement. Du pus provenant de la partie prostatique de l'urètre pénètre dans la vessie. Lors du test des trois verres, l'urine est trouble dans les trois parties (pyurie totale).

Plusieurs observations montrent que l'urétrite gonococcique aiguë évolue vers la chronicité, avec disparition des symptômes aigus et subaigus et ralentissement du processus inflammatoire urétral. Le passage de l'urétrite gonococcique aiguë à la chronicité est favorisé par un traitement irrationnel, des interruptions et des violations du schéma thérapeutique, l'automédication, des anomalies urétrales et des maladies chroniques (diabète sucré, tuberculose, anémie, etc.).

Les symptômes subjectifs de l’urétrite gonococcique chronique sont généralement beaucoup moins prononcés que ceux de l’urétrite gonococcique aiguë.

Les patients se plaignent d'une gêne (démangeaisons, brûlures) au niveau de l'urètre. Lorsque la partie prostatique est touchée, des troubles urinaires et sexuels sont observés (augmentation de la fréquence et de l'intensité des envies d'uriner, douleurs en fin de miction, éjaculation douloureuse, présence de sang et de pus dans le sperme). L'écoulement urétral est généralement insignifiant et apparaît surtout le matin.

L'urétrite gonococcique chronique, d'évolution lente, s'aggrave périodiquement sous l'influence de diverses causes et peut simuler le tableau d'une urétrite gonococcique aiguë. Cependant, contrairement à cette dernière, les exacerbations de l'urétrite gonococcique chronique disparaissent rapidement spontanément.

L'urétrite gonococcique chronique peut être associée à une infection gonococcique des glandes de l'urètre - la prostate et les vésicules séminales.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Traitement urétrite gonococcique

Le traitement de l'urétrite gonococcique consiste en la prescription d'antibiotiques bactéricides et bactériostatiques sur les gonocoques. En cas de gonorrhée aiguë, un traitement étiotrope suffit à obtenir un effet thérapeutique.

Les patients atteints de formes compliquées, torpides et chroniques de gonorrhée avec des processus inflammatoires post-gonorrhéiques se voient proposer une thérapie pathogénique complexe.

Principes de base du traitement de l’urétrite gonococcique:

• examen clinique et de laboratoire approfondi des patients afin d'identifier les maladies concomitantes (syphilis, trichomonase, infection à Chlamydia, etc.) et leur traitement simultané;
• nature complexe du traitement, incluant la thérapie étiotrope, pathogénique et symptomatique;
• approche individuelle prenant en compte l'âge, le sexe, la forme clinique, la gravité du processus pathologique, les complications;
• le patient doit suivre un certain régime alimentaire pendant et après le traitement, et s'abstenir de rapports sexuels et d'activité physique.

Lors du choix d'une thérapie antibactérienne, il est nécessaire de prendre en compte la sensibilité du gonocoque au médicament, les indications et contre-indications de son utilisation, la pharmacocinétique, la pharmacodynamique, le mécanisme et le spectre d'action antimicrobienne, ainsi que le mécanisme de son interaction avec d'autres médicaments antibactériens.

Traitement étiologique de l'urétrite gonococcique

Pour le traitement de la gonorrhée (non compliquée), les schémas thérapeutiques antimicrobiens suivants sont recommandés.

• Les médicaments de première intention sont la céftriaxone 125 mg par voie intramusculaire une fois ou la céfixime 400 mg par voie orale une fois.
• Les médicaments de deuxième intention sont la ciprofloxacine 500 mg par voie orale, ou l'ofloxacine 400 mg par voie orale une fois, ou la lévofloxacine 250 mg par voie orale une fois.

Selon les données les plus récentes, les fluoroquinolones ne sont plus utilisées aux États-Unis pour traiter la gonorrhée en raison de la forte résistance de l'agent pathogène à ces fluoroquinolones. En Russie, un niveau élevé de résistance des souches de Neisseria gonorrhoeae à la ciprofloxacine a également été identifié: le nombre de souches résistantes est de 62,2 %. La comparaison des données fournies avec les résultats de L.S. Strachunsky et al. (2000) a montré une augmentation significative (presque 9 fois!) des taux de résistance de Neisseria gonorrhoeae aux antibiotiques par les fluoroquinolones.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Traitement alternatif de l'urétrite gonococcique

Spectinomycine 2 g par voie intramusculaire une fois ou céphalosporines (sauf ceftriaxone): céftizoxime 500 mg par voie intramusculaire, céfoxitine 2 g par voie intramusculaire, puis 1 g par voie orale et céfotaxime 500 mg par voie intramusculaire. Cependant, aucune des céphalosporines mentionnées ne présente d'avantages par rapport à la ceftriaxone.

Étant donné que la gonorrhée est souvent associée à une infection à Chlamydia, les patients de ce groupe nécessitent un traitement supplémentaire contre C. Trachomatis.

En cas d'inefficacité du traitement, il faut suspecter une infection à Trichomonas vaginalis et/ou à Mycoplasma spp. Traitement recommandé. En cas d'infection mixte à Trichomonas et à la gonorrhée, une association de métronidazole (2 g par voie orale une fois) et d'érythromycine (500 mg par voie orale 4 fois par jour pendant 7 jours) est recommandée. La gonorrhée et la trichomonase sont traitées simultanément. En cas de gonorrhée associée à une infection à mycoplasmes ou à ureaplasma, un traitement anti-gonorrhée est prescrit en premier, suivi d'un traitement antimycoplasme ou antiureaplasma.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Immunothérapie

Le vaccin gonococcique est un médicament immunothérapeutique spécifique, administré par voie intramusculaire: 200 à 250 millions de micro-organismes sont injectés lors de la première injection; l’injection suivante a lieu 1 à 2 jours plus tard, la dose étant augmentée de 300 à 350 millions de micro-organismes à chaque injection. Une dose unique peut atteindre 2 milliards de micro-organismes, et le nombre d’injections est de 6 à 8.

Pour la stimulation non spécifique du corps, on utilise des médicaments qui activent un certain nombre de facteurs cellulaires et humoraux du système immunitaire.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Déterminer si la gonorrhée est guérie

La guérison des patients ayant présenté une gonorrhée récente est constatée 7 à 10 jours après la fin du traitement. En l'absence de modifications inflammatoires de l'urètre, il est nécessaire de palper la prostate et les vésicules séminales et d'effectuer un diagnostic biologique de leurs sécrétions. En l'absence de gonocoque dans le matériel d'analyse, une provocation combinée est réalisée: 6 à 8 ml d'une solution de nitrate d'argent à 0,5 % sont introduits dans l'urètre et 500 millions de corps microbiens de gonovaccine sont administrés simultanément par voie intramusculaire. À la place de la gonovaccine, 100 à 200 MPD de pyrogène peuvent être administrés par voie intramusculaire. Le bougienage et le massage de l'urètre sont également pratiqués en cas d'aliments épicés irritant la muqueuse des voies urinaires. Après 24 à 48 à 72 heures, des sécrétions de la prostate et des vésicules séminales sont prélevées pour analyse biologique. En l'absence de gonocoques et d'autres microflores pathogènes, un contrôle clinique et urologique est réalisé après une provocation combinée, 3 à 4 semaines plus tard. Le troisième (et dernier) contrôle est similaire, un mois après le deuxième.

L'urétrite gonorrhéique est considérée comme guérie en cas d'absence persistante de gonocoques lors de l'examen microscopique et bactériologique de l'écoulement des organes génito-urinaires, d'absence de modifications palpables de la prostate, des vésicules séminales, ainsi que d'un nombre accru de leucocytes dans leur sécrétion, de légères modifications inflammatoires (ou leur absence) dans l'urètre lors de l'urétroscopie.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]