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Ulcère de la cornée
Dernière revue: 07.07.2025
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Un ulcère cornéen survient lorsque la microflore pathogène (diplocoque, staphylocoque, streptocoque) pénètre dans l'érosion cornéenne ou dans un infiltrat ulcéré après une kératite superficielle. Dans ce cas, l'irritation oculaire s'intensifie fortement et les paupières gonflent. Le fond et les bords de l'érosion prennent une couleur gris-jaune, la cornée autour de l'ulcère gonfle fortement et devient trouble. Des corps purulents se joignent à l'infiltrat cornéen habituel à cellules rondes. L'iris est très rapidement impliqué dans le processus inflammatoire. Le liquide de la chambre antérieure devient trouble et du pus y apparaît presque toujours. Sous l'effet de la gravité, il s'accumule dans la partie inférieure de la chambre antérieure, limitée en haut par une ligne horizontale et prenant la forme d'un croissant. L'accumulation de pus dans la chambre antérieure est appelée ginopion. Il est constitué de leucocytes enfermés dans un réseau de fibrine. Le ginopion est stérile si la cornée est intacte.
[ Symptômes de l'ulcère cornéen
L'évolution des ulcères purulents est plus grave que celle des ulcères simples. Ils ont tendance à se propager à la fois en surface et en profondeur dans la cornée, provoquant sa perforation. Pour prévenir le développement d'ulcères purulents, il est nécessaire d'instiller des solutions antibiotiques dans la cavité conjonctivale en cas de lésions cornéennes.
Une place particulière dans le tableau clinique de la kératite avec défauts de la surface cornéenne est occupée par l'ulcère cornéen rampant.
Un ulcère cornéen rampant débute par l'apparition d'un infiltrat jaunâtre dans la cornée, presque toujours dans sa zone centrale opposée à la pupille, constitué de corps purulents. Lorsque ces corps purulents se désintègrent, une enzyme histologique est libérée, ce qui fait fondre le tissu; l'infiltrat se désintègre et un ulcère se forme à sa place, dont un bord est légèrement surélevé, creusé et entouré d'une bande d'infiltrat purulent. Ce bord de l'ulcère est dit progressif. Les pneumocoques sont présents non seulement dans le tissu du bord infiltré, mais aussi dans les tissus sains environnants de la cornée.
Le bord opposé de l'ulcère est propre, mais son fond est recouvert d'un infiltrat gris-jaune.
L'iris est impliqué très tôt dans le processus. Sa couleur change, son motif se lisse, la pupille se rétrécit, le bord pupillaire de l'iris fusionne avec la capsule antérieure du cristallin (synéchies postérieures), du pus apparaît dans la chambre antérieure, des symptômes prononcés d'irritation oculaire, une douleur intense, un gonflement des paupières et une injection périconéale violette se manifestent. Un ulcère cornéen rampant est une maladie grave, mais souvent, grâce à un traitement approprié et rapide, il disparaît et le défaut qui en résulte est épithélialisé. Une dépression (facette) persiste au niveau de l'ulcère. Plus tard, la facette se remplit de tissu conjonctif et une opacité intense et persistante (leucome) se forme.
Parfois, un ulcère cornéen rampant se propage à la fois en surface et en profondeur dans la cornée, entraînant sa perforation. Après la perforation, l'ulcère guérit, laissant des cicatrices et formant un leucome fusionné à l'iris. Dans les cas très graves, la cornée fond rapidement, l'infection pénètre dans l'œil, provoquant une inflammation purulente de toutes les membranes oculaires (panophtalmie). Les tissus oculaires sont détruits, mélangés au tissu conjonctif, et le globe oculaire s'atrophie.
Un ulcère cornéen rampant se développe généralement lorsque des pneumocoques, des staphylocoques, des streptocoques et des pseudomonas aeruginosa pénètrent dans la surface d'érosion. Des lésions superficielles de la cornée peuvent être causées par de petits corps étrangers, des feuilles et des branches d'arbres, ou des arêtes acérées de céréales et de grains. Les cas d'ulcère cornéen rampant sont particulièrement fréquents en été et au début de l'automne, lors des travaux agricoles.
L'infection est introduite par le corps blessé. Les agents pathogènes sont généralement présents dans la flore conjonctivale normale sous forme de saprophytes. On les retrouve particulièrement souvent dans le pus du sac lacrymal en cas de dacryocystite chronique purulente. Dans environ 50 % des cas, un ulcère rampant se développe chez les personnes souffrant de dacryocystite chronique ou de rétrécissement du canal lacrymo-nasal.
Le pronostic est toujours très grave. En raison de la localisation centrale des ulcères, leur cicatrisation entraîne une forte diminution de l'acuité visuelle et la formation d'un leucome cornéen fusionnant avec l'iris.
Si l'agent causal est le bacille de Morax-Axenfeld (diplocoque), l'ulcère cornéen se propage très rapidement dans les profondeurs, les deux bords sont infiltrés, l'hypopyon est de consistance visqueuse.
L'ulcère cornéen de la gonoblenorrhée est blanchâtre, s'étend rapidement en surface et devient profond; une perforation et une panophtalmie apparaissent rapidement. Le résultat est un leucome étendu, un staphylome de la cornée.
Chez les patients atteints de Pseudomonas aeruginosa, la lésion ressemblant à un abcès envahit rapidement toute la cornée; les couches antérieures de la cornée se décollent et pendent. La cornée fond en 24 à 48 heures et les ulcères se perforent rapidement. L'œil meurt.
Qu'est-ce qu'il faut examiner?
Traitement de l'ulcère cornéen
La prévention des ulcères cornéens doit être effectuée pour toute blessure cornéenne, même mineure: qu'il s'agisse d'un grain de poussière, d'un cil ou d'une légère égratignure accidentelle. Afin d'éviter que l'érosion cornéenne ne devienne un point d'entrée pour l'infection, il suffit d'instiller des gouttes ophtalmiques antibactériennes dans l'œil 2 à 3 fois par jour et de mettre une pommade ophtalmique avec des antibiotiques derrière les yeux la nuit.
La même procédure est appliquée lors des premiers soins prodigués à un patient atteint de kératite superficielle. Des instillations de gouttes antibactériennes doivent être effectuées toutes les heures jusqu'à la consultation d'un spécialiste. Si le diagnostic de kératite est posé lors d'une consultation chez un ophtalmologiste, un frottis du contenu de la cavité conjonctivale ou un grattage de la surface de l'ulcère cornéen est d'abord effectué afin d'identifier l'agent causal et de déterminer sa sensibilité aux antibactériens. Un traitement est ensuite prescrit pour supprimer l'infection et l'infiltration inflammatoire, améliorant ainsi le trophisme de la cornée. Pour supprimer l'infection, des antibiotiques sont utilisés: chloramphénicol, néomycine, kanamycine (gouttes et pommades), cipromed, okacine. Le choix des antimicrobiens et leur association dépendent du type d'agent pathogène et de sa sensibilité aux médicaments. Le médicament de choix pour les bactéries à Gram positif est la cérazoline, et pour les bactéries à Gram négatif, la tobralinine ou la gentamicine. La céfazoline (50 mg/ml), la tobramine et la gentamicine (15 mg/ml) sont prescrites en instillations sous la conjonctive ou par voie systémique parabulbaire selon la gravité du processus.
Pour renforcer le traitement, il est recommandé de pratiquer des instillations toutes les 30 minutes le jour et toutes les heures la nuit pendant 7 à 10 jours. En l'absence d'effet, l'ulcère est traité avec de la teinture d'iode à 10 %, une abrasion mécanique ou une diathermocoagulation. Afin de prévenir l'iridocyclite, des instillations mydriatiques sont prescrites. La fréquence de ces instillations est individuelle et dépend de la gravité de l'infiltration inflammatoire et de la réaction de la pupille.
Les stéroïdes sont prescrits localement pendant la période de résorption des infiltrats inflammatoires après épithélialisation de la surface de l'ulcère cornéen. À ce stade, les médicaments contenant un antibiotique à large spectre et un glucocorticoïde (garazone) sont efficaces. Parallèlement à ces médicaments, des inhibiteurs de protéolyse, des immunocorrecteurs, des antihistaminiques et des préparations vitaminées sont utilisés en application locale et interne, ainsi que des agents améliorant le trophisme et le processus d'épithélialisation de la cornée (balarpan, taufon, sodcoseryl, actovegin, karpozin, etaden, etc.).
Les indications d'un traitement chirurgical d'urgence sont la progression de l'ulcère cornéen, 24 à 36 heures après le début du traitement actif: élargissement de l'ulcère cornéen, repliement des membranes, apparition d'infiltrats filles le long du bord de l'ulcère. Pour sauver l'œil, une kératoplastie thérapeutique stratifiée est réalisée. Le premier greffon peut fondre et tomber; la greffe est réalisée plus en profondeur et plus large, jusqu'à une greffe pénétrante de la cornée avec le bord de la sclère.
La greffe est réalisée à partir d'une cornée cadavérique séchée sur gel de silice.