Thrombophlébite et thrombose veineuse cérébrale: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Les pathologies de la fosse nasale (inflammation, tumeurs, traumatismes) affectent presque systématiquement son système veineux, qui communique avec le système veineux cérébral par des anastomoses. Ces anastomoses servent souvent de voies d'introduction d'éléments pathologiques provenant de foyers d'infection de la fosse nasale (micro-organismes, emboles purulents, cellules tumorales, etc.), déterminant la nature et les formes des lésions du système veineux cérébral. Les anastomoses rhino-ophtalmo-cérébrales sont les principaux vecteurs de l'infection de la fosse nasale vers le système veineux cérébral. Elles permettent à l'infection de pénétrer d'abord dans les veines cérébrales, puis dans les sinus veineux cérébraux et les veines méningées.

Les veines cérébrales se divisent en veines superficielles et veines profondes. Les veines superficielles parcourent la substance cérébrale radialement vers la surface convexe du cerveau, formant un réseau veineux pial, à partir duquel naissent des veines plus grosses qui se jettent dans les sinus veineux formés par la dure-mère.

Les veines profondes collectent le sang des parois des ventricules, des ganglions sous-corticaux, des noyaux et des plexus vasculaires et fusionnent avec la grande veine cérébrale, qui se jette dans le sinus droit. Tous les sinus veineux cérébraux communiquent entre eux, ce qui peut parfois entraîner une thrombose massive lors d'infections particulièrement virulentes. Le sang quitte la boîte crânienne par le système de confluence sinusale, principalement par les deux veines jugulaires (droite et gauche). De nombreuses anastomoses relient les sinus cérébraux aux veines de la face et aux veines du diploïde, situées entre le vitré et la couche osseuse dense coiviste, ainsi qu'au système des gradués, aux veines des tissus mous du crâne. Ces collecteurs veineux circulaires peuvent servir de voie directe de pénétration de l'infection vers les systèmes veineux intracérébraux à partir de foyers purulents du visage, du nez, des sinus paranasaux et de la surface crânienne, ainsi que de voie inverse de pénétration de l'infection depuis les sinus cérébraux, par l'intermédiaire d'émissaires, vers les tissus mous de la surface convexe de la tête et du visage. Une thrombose des veines cérébrales peut survenir en cas de maladies purulentes-inflammatoires d'organes distants.

La thrombophlébite veineuse cérébrale survient chez les personnes souffrant de phlébite des veines des extrémités et des organes pelviens, avec des processus purulents au niveau du petit bassin et des extrémités, et une méningite purulente. Le tableau clinique se caractérise par une fièvre subfébrile avec des augmentations périodiques de la température corporelle jusqu'à 38-39 °C, caractéristiques d'une fièvre septique, des céphalées, une aggravation en position allongée, des acouphènes, des vertiges, des nausées, parfois des vomissements, un gonflement transitoire sous les yeux, une apathie, une stupeur, parfois un état soporifique. Les symptômes focaux comprennent des convulsions, une hémi- et une monoparésie. Au fond d'œil, on observe un œdème congestif et des varices. La pression du liquide céphalorachidien est augmentée, une légère cytose y est observée, parfois un faible nombre d'érythrocytes, et la quantité de protéines est modérément augmentée.

Le diagnostic de thrombophlébite veineuse cérébrale est très difficile, surtout en présence de processus purulents au niveau des sinus paranasaux et, dans une moindre mesure, de l'oreille moyenne, car dans ce dernier cas, on observe plus souvent une thrombophlébite septique des sinus, notamment sigmoïdiens. La suspicion de thrombose veineuse cérébrale doit être évoquée en cas de thrombophlébite concomitante des extrémités, de processus inflammatoires aigus des organes internes et d'infection générale.

La thrombose veineuse cérébrale s'accompagne d'une congestion veineuse, qui peut être établie par un examen Doppler cérébral. Elle se caractérise par un syndrome de « scintillement » et de symptômes focaux corticaux migrateurs, atypique pour une thrombophlébite d'un seul système veineux cérébral. On distingue les thromboses des veines superficielles et profondes du cerveau.

Thrombose des veines superficielles du cerveau. Les veines superficielles du cerveau collectent le sang des circonvolutions des surfaces dorso-latérales et médiales des hémisphères cérébraux et se jettent dans le sinus sagittal supérieur. La grande majorité des cas de thrombose des veines superficielles sont observés en post-partum. Cependant, il est fréquent que cette maladie s'accompagne de processus purulents au niveau des sinus paranasaux et du visage.

Le tableau clinique se caractérise par des signes cliniques généraux évoquant une maladie infectieuse et certains symptômes neurologiques. La maladie débute par des maux de tête et de la fièvre, puis la douleur s'intensifie, suivie de nausées et de vomissements. Le sang présente un tableau typique d'un processus purulent-inflammatoire, tandis que le liquide céphalorachidien présente des éléments d'une réaction inflammatoire. Les symptômes cérébraux généraux se manifestent par une altération de la conscience, parfois accompagnée de réactions psychomotrices. Les symptômes focaux se manifestent par une parésie ou une paralysie des membres, une aphasie, des crises d'épilepsie focales ou généralisées, etc. En règle générale, ces symptômes sont intermittents et migratoires, ce qui s'explique par la nature transitoire du processus, se déplaçant d'un groupe veineux à l'autre. Les substrats morphologiques à l'origine de ces symptômes sont des infarctus hémorragiques de la substance grise et blanche du cerveau, des hémorragies intracérébrales et sous-arachnoïdiennes, une ischémie et un œdème cérébral consécutifs à une congestion veineuse. Du sang peut être détecté dans le liquide céphalo-rachidien lors d’une ponction lombaire.

Thrombose veineuse profonde du cerveau. Les veines profondes, ou internes, du cerveau sont composées des veines villeuses et thalamostriées, qui collectent le sang des noyaux gris centraux, du septum transparent et des plexus des ventricules latéraux, et se jettent dans la grande veine cérébrale. Cette dernière reçoit le sang de la veine sphénoïde et des veines du cervelet (inférieure, supérieure et antérieure) et se jette dans le sinus droit.

Le tableau clinique se caractérise par une évolution particulièrement sévère. Les symptômes correspondent à des signes de lésions des structures cérébrales d'où provient le sang dans cette veine. Les patients sombrent généralement rapidement dans le coma, les manifestations cérébrales générales sont prononcées et les signes de lésions des structures souches et sous-corticales prédominent. Le diagnostic à long terme est extrêmement difficile, car le tableau clinique ressemble beaucoup à celui d'un accident vasculaire cérébral hémorragique de la tige.

Le diagnostic repose sur l'examen des foyers d'infection concomitants: thrombophlébite de tous les membres, foyers inflammatoires dans les zones riches en plexus veineux, comme dans la cavité abdominale ou le petit bassin (après un avortement ou en post-partum), ainsi que processus inflammatoires dans les sinus paranasaux, sur le visage et dans la région auriculaire, qui présentent un réseau d'anastomoses bien développé avec le système veineux cérébral. Le diagnostic différentiel est réalisé en cas d'accident vasculaire cérébral hémorragique ou ischémique, de méningite purulente, d'abcès cérébral, de rupture de cysticerque dans les ventricules cérébraux, etc.