Syphilis génito-urinaire

La syphilis génito-urinaire est une maladie infectieuse chronique causée par un tréponème pâle, transmise principalement par voie sexuelle et verticale (de la mère au fœtus). Sans traitement, la syphilis évolue lentement, avec des périodes d'atténuation (rémissions) et d'exacerbations, qui s'accompagnent de la formation de foyers d'inflammation spécifiques dans tous les organes et tissus.

L’évolution naturelle de la syphilis peut varier considérablement.

Codes CIM-10

• A51. Syphilis précoce.
• A52. Syphilis tardive.
• A50. Syphilis congénitale.
• A53. Autres formes non précisées de syphilis.

Épidémiologie de la syphilis urogénitale

La dernière décennie du XXe siècle a été marquée par une incidence extrêmement élevée de cette infection en Russie et dans les pays d'Europe de l'Est. Selon l'OMS, environ 12 millions de cas de syphilis sont recensés chaque année dans le monde. En raison d'un recensement incomplet de la syphilis urogénitale, les taux d'incidence réels sont plusieurs fois supérieurs aux statistiques officielles.

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Quelles sont les causes de la syphilis génito-urinaire?

L'agent causal de la syphilis urogénitale est le tréponème pâle (Treponema pallidum). Il appartient à l'ordre des Spirochaetales, famille des Spirochaetaceae, genre Treponema, espèce Treponema pallidum. Au microscope optique, le spirochète mesure entre 0,10 et 0,18 nm de diamètre et entre 6 et 20 nm de longueur. La visualisation du micro-organisme est possible par microscopie à fond noir ou à contraste de phase, ainsi que par imprégnation argentique.

Le principal mode de transmission de la syphilis urogénitale est le contact sexuel. Les baisers, les transfusions sanguines, l'infection du fœtus et la transmission intrafamiliale sont tout aussi importants aujourd'hui. La plupart des enfants atteints de syphilis congénitale ont été infectés in utero, mais un nouveau-né peut également être infecté par contact avec une filière génitale infectée lors de l'accouchement. Une infection asexuée (par des coupures sur la peau des mains) a été décrite chez des professionnels de santé par contact avec un patient sans porter de gants.

Le temps écoulé entre l'infection et la manifestation du syphilome primaire est appelé période d'incubation, dont la durée moyenne est de 3 à 4 semaines. Cette période d'incubation moyenne (3 semaines) est assurée par l'introduction de 500 à 1 000 micro-organismes. Cependant, elle peut atteindre 4 à 6 mois en raison de l'utilisation incontrôlée d'antibiotiques pour diverses maladies, ainsi que sous l'influence d'autres facteurs.

Symptômes de la syphilis des organes génito-urinaires

Le premier signe clinique de la maladie est un chancre dur, qui apparaît en moyenne 3 à 4 semaines après l'infection, au point d'entrée du tréponème pâle. À partir de ce moment, la phase primaire de la syphilis commence, qui se poursuit jusqu'à l'apparition de multiples éruptions cutanées et muqueuses, et dure 7 à 8 semaines.

Initialement, l'affection primaire se développe sous la forme d'une papule compacte et indolore. Sa surface se nécrose ensuite, formant une érosion ou un ulcère aux limites nettes contenant des tréponèmes. Histopathologiquement, le chancre est caractérisé par une infiltration périvasculaire par des plasmocytes, des lymphocytes et des histiocytes, ainsi que par une prolifération de l'endothélium capillaire, aboutissant à une endartérite oblitérante. Les tréponèmes pâles se localisent dans les espaces interépithéliaux, dans les invaginations des phagosomes des cellules endothéliales, des fibroblastes, des plasmocytes et des cellules endothéliales des petits capillaires, à l'intérieur des canaux lymphatiques et des ganglions lymphatiques régionaux. Le deuxième symptôme caractéristique de ce stade de la syphilis est une lymphadénite régionale. Le liquide sérique des lésions contient des tréponèmes. Le diagnostic peut être confirmé par détection sur fond noir ou par PCR.

La période primaire de la syphilis des organes génito-urinaires est divisée en séronégative primaire (les réactions sérologiques standard sont toujours négatives) et séropositive primaire (les réactions sérologiques standard deviennent positives, ce qui se produit 3 à 4 semaines après le début de la syphilis primaire).

La période secondaire de la syphilis débute 7 à 8 semaines après l'apparition du syphilome primaire ou 10 à 12 semaines après l'infection. La syphilis secondaire des organes génito-urinaires est le stade de dissémination de la maladie et est causée par la reproduction et la propagation des spirochètes dans l'organisme. Les tréponèmes sont présents dans la plupart des organes et tissus, malgré la présence d'anticorps antitréponémiques en concentrations élevées. Cliniquement, la période secondaire de la syphilis se caractérise par des manifestations cutanées et muqueuses d'éruptions roséoles et papulo-pustuleuses, ainsi que par des lésions des organes internes, du système nerveux et du squelette. Les symptômes non spécifiques de la syphilis secondaire comprennent fièvre, céphalées, maux de gorge, arthralgies, anorexie et adénopathies généralisées. Les éruptions cutanées secondaires disparaissent spontanément après quelques semaines et la maladie entre en phase de latence. Après un certain temps, la maladie récidive, des éruptions cutanées et muqueuses caractéristiques de la période secondaire réapparaissent, après quoi la période de latence peut réapparaître. Sans traitement, la période secondaire de la syphilis urogénitale peut durer de 3 à 4 ans.

Au cours de la période secondaire de la maladie, à de rares exceptions près, tous les tests sérologiques de dépistage de la syphilis urogénitale sont positifs. Treponema pallidum est retrouvé dans les sécrétions syphilitiques.

Les lésions syphilitiques peuvent se développer dans n'importe quel organe interne. Elles sont de nature inflammatoire ou dystrophique, asymptomatiques ou associées à divers troubles fonctionnels, et acquièrent plus rarement un caractère clinique. Les lésions syphilitiques précoces des organes internes ne sont pas toujours diagnostiquées, car elles ne peuvent généralement pas être détectées lors d'un examen clinique de routine. Le tableau clinique des maladies des organes internes touchées par une infection syphilitique ne présente aucun symptôme spécifique. Le diagnostic repose sur la détection de lésions cutanées et muqueuses et sur des réactions sérologiques positives dans le sang. Dans l'écrasante majorité des cas, la syphilis viscérale répond bien au traitement antisyphilitique.

L'atteinte rénale est généralement détectée dès l'apparition d'une syphilis fraîche secondaire. Elle se manifeste par un dysfonctionnement rénal asymptomatique, confirmé par les résultats d'une néphroscopie, une protéinurie bénigne, une néphrose lipoïde syphilitique et une glomérulonéphrite. Le seul symptôme de la protéinurie bénigne est la présence de protéines dans les urines (0,1-0,3 g/l).

La néphrose lipoïde syphilitique se présente sous deux formes: aiguë et latente. Dans la néphrose lipoïde aiguë, la peau du patient est pâle et œdémateuse. L'urine est trouble, excrétée en faible quantité, et présente une densité relative élevée (jusqu'à 1,040 et plus): la quantité de protéines urinaires dépasse généralement 2 à 3 g/l. Le sédiment contient des cylindres, des leucocytes, de l'épithélium et des gouttelettes graisseuses; les érythrocytes sont rarement présents en faible quantité; la pression artérielle n'est pas élevée et le fond d'œil est normal. La néphrose latente se développe lentement, parfois après un délai significatif après l'infection, et se manifeste par une albuminurie modérée et un léger œdème.

La néphrite spécifique est diagnostiquée comme une tubulopathie membraneuse et une glomérulonéphrite infectieuse. L'atteinte rénale est due à une atteinte primaire des petits vaisseaux, à la mort progressive des glomérules et à la réduction progressive du volume rénal. La glomérulonéphrite syphilitique est une maladie des complexes immuns. Ces complexes comprennent l'antigène tréponémique, les anticorps antitréponémiques IgG et le troisième composant du complément (C3).

Les complexes immuns se déposent dans la zone de la membrane basale sous-épithéliale. Le traitement spécifique de la syphilis rénale tardive est très efficace. Il prévient le développement d'une néphrose chronique et d'une insuffisance rénale. Chez un tiers des patients (en l'absence de traitement approprié), après 10 à 20 ans et plus tôt (3 à 6 ans), la phase tertiaire de la syphilis urogénitale survient, caractérisée par la formation de syphilides tertiaires (tubercules et gommes).

Les syphilides peuvent être uniques ou multiples et leur taille varie, allant de micro-défauts à de grandes formations tumorales, contenant généralement un petit nombre de tréponèmes. Formes tardives de syphilis des organes génito-urinaires.

• Système nerveux (neurosyphilis) - tabès dorsal, paralysie progressive
• Organes internes (viscerosyphilis), méso-aortite, anévrisme de l'aorte, lésions du foie et de l'estomac.

Durant cette période, l'évolution de la syphilis est également ondulatoire; les phases de manifestations actives peuvent être remplacées par des phases de syphilis latente.

Au cours de la période tertiaire de la syphilis urogénitale, des gencives limitées ou des infiltrations gommeuses peuvent apparaître dans tous les organes internes, et divers processus dystrophiques et troubles métaboliques sont également observés. Le plus souvent, dans la syphilis tardive, le système cardiovasculaire est touché (90-94 %), plus rarement le foie (4-6 %) et d'autres organes – poumons, reins, estomac, intestins, testicules (1-2 %).

Les lésions rénales peuvent prendre la forme d'une néphrose amyloïde, d'une néphrosclérose et de processus gommeux (ganglions limités ou infiltration gommeuse diffuse). Les deux premières formes ne diffèrent cliniquement pas des lésions similaires d'autres étiologies; le diagnostic repose uniquement sur les manifestations concomitantes de syphilis des organes génito-urinaires, l'anamnèse et des sérologies positives. Les ganglions gommeux limités se présentent sous la forme de tumeurs et sont difficiles à reconnaître. Dans ce cas, un œdème apparaît et du sang, des protéines et des cylindres sont retrouvés dans les urines. La maladie s'accompagne parfois de douleurs paroxystiques dans le bas du dos. Lorsque la gomme se désintègre et que son contenu pénètre dans le bassin, une urine épaisse, trouble et brune, contenant un important sédiment d'érythrocytes, de leucocytes et de débris cellulaires, est libérée. Le processus scléreux dans le rein entraîne une augmentation de la pression artérielle et une hypertrophie du ventricule gauche du cœur.

La lésion testiculaire se caractérise par l'apparition de ganglions gommeux limités ou d'un infiltrat diffus dans le parenchyme de l'organe. Le testicule atteint augmente de volume, devient dense et lourd. Dans la forme limitée, la surface du testicule est bosselée, tandis que dans la forme diffuse, elle est lisse et régulière. La palpation est indolore. La sensation de lourdeur due à l'étirement du cordon spermatique est gênante. Les ganglions gommeux limités peuvent être ouverts à travers la peau du scrotum. La résolution de l'infiltrat gommeux diffus entraîne une atrophie testiculaire.

Le diagnostic de la syphilis viscérale tardive est très difficile. Les patients présentent généralement des lésions de plusieurs organes et du système nerveux. Les lésions syphilitiques d'un organe entraînent souvent un dysfonctionnement pathogénique d'autres organes. Ces maladies secondaires peuvent masquer la nature syphilitique du processus primaire. L'absence d'antécédents de syphilis urogénitale chez 75 à 80 % des patients complique le diagnostic. Les tests sanguins sérologiques standard sont positifs chez 50 à 80 % des patients, et le test d'immobilisation du tréponème pâle (TCP) et le test d'immunofluorescence sont positifs chez 94 à 100 % des patients. De plus, les tests sérologiques, notamment le TCP et le test d'immunofluorescence, peuvent être négatifs chez les patients atteints de syphilis viscérale active. En cas de doute, un traitement d'essai doit être utilisé comme mesure diagnostique.

La période tertiaire de l'infection est considérée comme non infectieuse. Le diagnostic repose généralement sur des résultats positifs de réactions tréponémiques. Les tréponèmes peuvent être détectés dans les gommes ou les biopsies d'organes au microscope direct.

L'évolution traditionnelle par stades de la syphilis urogénitale touche un nombre important de patients. Cependant, ces dernières années, on a de plus en plus souvent identifié des patients présentant une évolution asymptomatique de la maladie, diagnostiquée uniquement par sérologie.

Chez un certain nombre de patients, l'infection ne se produit pas du tout ou des cas d'auto-guérison sont observés, ce qui peut s'expliquer par les caractéristiques du corps du patient, en particulier la présence d'immobilisines normales aux propriétés tréponémacides et tréponématiques.

L'immunité contre la syphilis urogénitale est infectieuse et existe tant que l'agent pathogène est présent dans l'organisme. Il est généralement admis que les personnes infectées par la syphilis possèdent une certaine immunité contre la réinfection exogène (immunité dite de Schanker). L'échec des tentatives de création d'un vaccin antisyphilitique est dû au fait que ce micro-organisme n'est pas cultivé sur milieu nutritif.

Barrières naturelles qui empêchent le pathogène de pénétrer dans le corps humain:

• peau intacte en raison de son intégrité et de la présence d'acides gras et d'acide lactique (déchets des glandes sudoripares et sébacées), qui créent une faible acidité (pH), nocive pour les micro-organismes;
• le mucus sécrété par les cellules du tractus génital, en raison de sa viscosité, crée un obstacle à la pénétration des micro-organismes;
• composants bactéricides du corps - spermine et zinc du sperme mâle, lysozyme (salive, larmes), enzymes protéolytiques bactéricides;
• flore bactéricide normale (par exemple, bacilles de Doderlein dans le vagin), agissant sur le principe de la compétition avec le microbe.
• phagocytose.

Diagnostic de la syphilis des organes génito-urinaires

Pour établir un diagnostic, en plus des données d'anamnèse et de l'examen objectif du patient, des méthodes de recherche en laboratoire sont nécessaires: examen bactérioscopique, test sanguin sérologique, examen du liquide céphalo-rachidien.

Sensibilité et spécificité des différentes méthodes de diagnostic de la syphilis urogénitale

Méthode	Sensibilité	Spécificité
Microscopie à fond noir	70%	100%
PCR	70-90%	99%
MP (RMP) et ses variantes	70%	80%
Réaction de fixation du complément	80%	98%
Réaction d'immunofluorescence	84-99%	97-99%
RIT	79-94%	99%
IFA	98-100%	96-100%
Réaction d'hémagglutination passive	93-98%	98%

Français Aux premiers signes cliniques de la syphilis urogénitale et à l'apparition d'un chancre dur, le diagnostic peut être confirmé par des résultats positifs de microscopie à fond noir et de PCR à partir de l'écoulement des syphilides et des ponctuations des ganglions lymphatiques régionaux, ainsi que par RIFABS - la réaction tréponémique la plus précoce et la plus sensible, et la méthode ELISA, qui détecte les anticorps totaux (IgM-IgG), parfois la réaction d'hémagglutination directe et la réaction de fixation du complément avec l'antigène tréponémique. Après 2 à 3 semaines après l'apparition d'un chancre dur ou 5 à 6 semaines après le moment de l'infection, c'est-à-dire Au stade de la syphilis primaire (séropositive selon l'ancienne classification), 60 à 87 % des patients présentent une positivité des tests dits non tréponémiques, qui détectent les anticorps contre l'antigène non tréponémique (AG), qui est généralement le complexe cardiolipine-lécithine-cholestérol.

Il s'agit de la réaction de fixation du complément à l'antigène cardiolipine, ou réaction de Wasserman elle-même, de la réaction de microprécipitation et de ses analogues nationaux (test LUES) et étrangers (RPR, VDRL TRUST et autres tests). À ce stade de l'infection, en règle générale, les réactions d'immunofluorescence, ELISA et d'hémagglutination directe sont positives dans 80 à 88 % des cas, et chez un nombre plus restreint de patients, la RIT (30 à 50 %). Le diagnostic peut être confirmé par des résultats positifs de microscopie à fond noir et de PCR lors du prélèvement de matériel provenant d'un chancre dur et de ganglions lymphatiques régionaux.

Au pic de l'infection, au stade secondaire de la maladie, presque tous les patients présentent des tests non tréponémiques et tréponémiques positifs, y compris l'une des réactions les plus tardives, enregistrant l'apparition d'anticorps anti-immobilisine (RIT), ainsi qu'une réaction d'hémagglutination directe. Le taux élevé de positivité de ces réactions persiste généralement pendant la période latente puis tertiaire de l'infection, ce qui sert souvent de base à un diagnostic rétrospectif en cas d'évolution asymptomatique de la syphilis. Le nombre de résultats positifs aux tests non tréponémiques, en revanche, diminue avec la progression de la latence et le passage à la syphilis génito-urinaire tardive (jusqu'à 50-70 %).

Dans ce cas, les anticorps les plus labiles, déterminés dans la MP (RMP) et la réaction de fixation du complément à l'antigène cardiolipine, sont éliminés en premier, spontanément ou sous l'influence du traitement, puis lors de la réaction de fixation du complément à l'antigène tréponémique, ainsi que les anticorps IgM. Ces derniers servent d'indicateur de l'activité du processus infectieux. Une séropositivité à long terme, notamment aux anticorps IgM spécifiques du tréponème, indique avec une forte probabilité la préservation de foyers d'infection persistants. Les résultats positifs de tests tels que le RIT, la réaction d'immunofluorescence, le test ELISA (IgG ou anticorps totaux) et la réaction d'hémagglutination directe peuvent persister longtemps, parfois à vie, indiquant des antécédents de syphilis des organes génito-urinaires. La confirmation du diagnostic au stade secondaire de l'infection est facilitée par des résultats positifs de microscopie à fond noir et de PCR des sécrétions syphilitiques, ainsi que de PCR dans le sang total, les ponctions des ganglions lymphatiques, le liquide céphalo-rachidien et les cellules du système phagocytaire.

Aux stades tardifs de la syphilis urogénitale, la probabilité de détecter le tréponème et ses produits de décomposition par PCR diminue; cependant, les biopsies des organes internes (foie, estomac), le contenu des infiltrats gommeux et le liquide céphalo-rachidien peuvent servir de source de détection.

En raison de sa sensibilité, de sa spécificité et de sa reproductibilité élevées, l'ELISA est une méthode d'examen pratiquement universelle et peut être utilisée dans l'examen préventif de la population pour la syphilis des organes génito-urinaires, dans l'examen préventif des patients dans les hôpitaux ophtalmologiques, psychoneurologiques, cardiologiques et des femmes enceintes pour la syphilis, dans l'examen des donneurs, pour le diagnostic de toutes les formes de syphilis et la reconnaissance des résultats faussement positifs.

En pratique syphilidologique, on utilise principalement la version indirecte de l'ELISA, l'une des méthodes de sérodiagnostic de la syphilis les plus modernes et les plus prometteuses. Elle se distingue par sa sensibilité (95-99 %) et sa spécificité (98-100 %) élevées pour la syphilis, ainsi que par sa simplicité, sa fiabilité, sa reproductibilité, la possibilité d'utiliser à la fois un diagnostic (test tréponémique) et une méthode de sélection, ainsi qu'un critère de guérison et un test de référence pour la radiation des patients du registre.

La PCR est une bonne méthode pour diagnostiquer la syphilis urogénitale avec un faible nombre de tréponèmes dans le matériel de test, bien que les résultats puissent encore être considérés comme préliminaires. Elle est hautement spécifique, sensible, reproductible et universelle. Si elle est réalisée correctement et que les échantillons sont préparés, elle est fiable. Cependant, il convient de noter que cette méthode est très sensible à la qualité des réactifs (notamment au choix des amorces) et nécessite une salle dédiée. Il convient de noter qu'à l'heure actuelle, en Russie, il n'existe pas de système de test PCR officiellement enregistré ni de norme unique permettant d'évaluer la qualité des kits proposés. Compte tenu de la complexité de la réponse immunitaire à la syphilis, un diagnostic complet reste nécessaire, impliquant l'utilisation d'au moins deux méthodes: non tréponémique et tréponémique. Une alternative adéquate au complexe de réactions sérologiques généralement accepté est la combinaison de l'ELISA et de la RMP. L'avantage incontestable de la combinaison ELISA et RMP est dû à la possibilité de dépister et de confirmer le diagnostic, ainsi qu'à l'analyse quantitative des anticorps, ce qui est particulièrement important lors du suivi de l'efficacité du traitement.

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Traitement de la syphilis des organes génito-urinaires

Un traitement spécifique de la syphilis urogénitale est prescrit aux patients atteints de syphilis après confirmation du diagnostic. Le diagnostic repose sur les manifestations cliniques, la détection de l'agent pathogène et les résultats de l'examen sérologique du patient (complexe de réactions sérologiques, immunofluorescence). Une analyse du liquide céphalorachidien est réalisée à des fins diagnostiques chez les patients présentant des symptômes cliniques d'atteinte du système nerveux. Elle est également recommandée pour les formes latentes et tardives de syphilis urogénitale. Les médicaments antisyphilitiques, sans confirmation de la présence d'une infection syphilitique, ne sont prescrits qu'à titre préventif, chez les femmes enceintes et les enfants, et à titre expérimental.

Un traitement préventif est effectué pour prévenir la syphilis des organes génito-urinaires chez les personnes ayant été en contact sexuel et familial étroit avec des patients atteints de syphilis à un stade précoce.

Le traitement préventif de la syphilis des organes génito-urinaires est également effectué chez les patients atteints de gonorrhée dont la source d'infection est inconnue s'il est impossible d'établir une observation en dispensaire pour eux.

Aucun traitement préventif n'est prescrit aux personnes ayant eu des rapports sexuels ou des contacts familiaux étroits avec des patients atteints de syphilis tertiaire, latente tardive, des organes internes ou du système nerveux. De même, aucun traitement préventif n'est administré aux personnes ayant eu des rapports sexuels avec des patients ayant reçu un traitement préventif (c.-à-d. contacts de second ordre). Lorsque des patients atteints de syphilis sont identifiés dans un groupe d'enfants, un traitement préventif est prescrit aux enfants pour lesquels un contact familial étroit avec les patients ne peut être exclu.

Un traitement d'essai de la syphilis urogénitale peut être prescrit en cas de suspicion de lésions spécifiques des organes internes, du système nerveux, des organes sensoriels, du système musculo-squelettique dans les cas où le diagnostic ne peut être confirmé par des données de laboratoire et le tableau clinique ne permet pas d'exclure la possibilité d'une infection syphilitique.

Le traitement de la syphilis urogénitale doit être instauré précocement, immédiatement après le diagnostic (dans les premières 24 heures pour les formes actives précoces). Plus le traitement est instauré tôt, plus il est efficace et meilleur est le pronostic.

Le traitement doit être complet et vigoureux. Les médicaments doivent être utilisés à des doses suffisantes, en respectant des doses uniques et des cycles réguliers.

Le traitement de la syphilis urogénitale doit être individualisé au maximum, en tenant compte de l'âge et de l'état physique du patient, du stade et de la forme de l'infection syphilitique, de la présence de maladies intercurrentes et de la tolérance aux médicaments. Plus le temps écoulé depuis l'infection est long, plus le traitement spécifique doit être long et plus les doses totales d'antisyphilitiques doivent être élevées.

Le traitement de la syphilis urogénitale doit être combiné. Un traitement spécifique doit être associé à des méthodes de stimulation non spécifiques, car les résultats du traitement dépendent largement de l'état général du patient, de sa réactivité et de sa sensibilité. Le traitement combiné est particulièrement indiqué aux stades avancés de la syphilis urogénitale, en cas de sérorésistance et de lésions du système nerveux.

La syphilis génito-urinaire doit être traitée sous surveillance étroite de l'état général du patient et de sa tolérance aux médicaments utilisés. Une fois tous les 10 jours, une analyse générale de sang et d'urine est effectuée, ainsi qu'une mesure de la tension artérielle. Une fois tous les 10 jours, et en cas de syphilis primaire séronégative et de traitement préventif, tous les 5 jours, une série de tests sérologiques est effectuée. En cas de réaction de Wasserman nettement positive pendant le traitement et l'observation ultérieure, celle-ci est nécessairement répétée, en utilisant différentes dilutions de sérum et en déterminant le titre de réagines.

Actuellement, la benzylpénicilline et ses préparations durant et les sels de bismuth sont principalement utilisés comme médicaments antisyphilitiques (c'est-à-dire ceux ayant des propriétés tréponémocides ou tréponémostatiques).