Gonorrhée

La gonorrhée est une maladie infectieuse causée par le gonocoque, un agent infectieux transmis principalement par voie sexuelle et caractérisée principalement par des lésions des muqueuses des organes urogénitaux. Des lésions gonococciques de la muqueuse buccale et du rectum sont également observées, principalement après des rapports orogénitaux ou homosexuels. Lorsque l'infection se propage, l'épididyme et la prostate chez l'homme, ainsi que l'endomètre et les organes pelviens chez la femme, peuvent être impliqués dans le processus pathologique. Une propagation hématogène de l'infection à partir des muqueuses peut également être observée, bien que ce phénomène soit rare.

Les caractéristiques anatomiques et physiologiques des organismes mâles, femelles et infantiles, certaines spécificités dans la propagation de l'infection, les manifestations cliniques, l'évolution de la gonorrhée, le développement de complications et les différences dans le traitement de ces patients servent de base pour distinguer la gonorrhée masculine, féminine et infantile.

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Causes de la gonorrhée

La source d'infection est principalement les patients atteints de gonorrhée chronique, principalement les femmes, car chez elles, le processus chronique passe presque inaperçu, est plus long et plus difficile à diagnostiquer. Cela entraîne des complications telles que des maladies inflammatoires des organes pelviens (MIP). Les MIP, qu'elles soient symptomatiques ou non, peuvent entraîner une obstruction des trompes de Fallope, ce qui peut entraîner des troubles de la reproduction, notamment une infertilité, une grossesse extra-utérine, etc.

Dans certains cas, une infection non sexuelle est possible par l'intermédiaire de sous-vêtements, d'éponges ou de serviettes sur lesquels du pus gonococcique non séché reste présent. L'infection d'un nouveau-né peut survenir lors de l'accouchement, lorsque le fœtus passe par le canal génital d'une mère malade.

Selon l'intensité, la réaction de l'organisme à l'introduction des gonocoques, la durée de l'évolution et le tableau clinique, on distingue les formes suivantes de gonorrhée:

• frais (aigu, subaigu, torpide), lorsque pas plus de 2 mois se sont écoulés depuis le début de la maladie;
• chronique, si la date de la maladie est inconnue ou si plus de 2 mois se sont écoulés depuis le début du traitement de la maladie;
• portage latent ou gonococcique, lorsque les patients ne présentent pas de signes cliniques de la maladie, mais que des agents pathogènes sont détectés.

Il est nécessaire de distinguer une infection gonococcique survenue pour la première fois chez un patient, une réinfection et une rechute. Chez certains patients, la gonorrhée survient sans complications, chez d'autres, avec complications. Il est nécessaire de distinguer les formes simples et compliquées de gonorrhée. On distingue également les formes extragénitales et disséminées.

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Gonorrhée aiguë

Les symptômes cliniques de la gonorrhée chez l'homme se caractérisent par un écoulement urétral, ainsi que des démangeaisons et des brûlures à la miction. À l'examen objectif, les lèvres urétrales sont fortement hyperémiques et œdémateuses, l'urètre lui-même est infiltré et la palpation est douloureuse. Un écoulement purulent abondant, de couleur jaunâtre-vert, s'écoule librement de l'urètre, macérant souvent la couche interne du prépuce. En cas de traitement tardif, une hyperémie et un gonflement de la peau du gland et du prépuce peuvent être observés. Des érosions superficielles peuvent se former sur le gland. En cas d'infection rectale, un écoulement anal ou des douleurs périnéales sont observés. Chez les hommes de moins de 40 ans, ainsi que chez les personnes présentant une résistance réduite, une épididymite survient en raison de la pénétration de gonocoques dans l'appendice depuis la partie prostatique de l'urètre par le canal déférent. La maladie débute brutalement par des douleurs épididymaires et inguinales. Les patients présentent une fièvre de 39 à 40 °C, des frissons, des maux de tête et une faiblesse. À la palpation, l'appendice est hypertrophié, dense et douloureux. La peau du scrotum est tendue, hyperémique et il n'y a pas de pli cutané. L'infection gonococcique des appendices entraîne la formation de cicatrices dans les canaux épididymaires, ce qui entraîne une azoospermie et une infertilité. Une progression asymptomatique est observée dans 10 % des cas de lésions urétrales, 85 % de lésions rectales et 90 % de lésions pharyngées. L'infection gonococcique disséminée (IGD) se manifeste le plus souvent par une augmentation de la température corporelle, des lésions articulaires (une ou plusieurs) et cutanées. La dermatite gonococcique s'accompagne de la formation de pustules nécrotiques sur une base érythémateuse. Des taches érythémateuses et hémorragiques, des papulo-pustules et des cloques peuvent également être observées. L'éruption se localise le plus souvent sur les parties distales des membres ou à proximité des articulations touchées. Les gaines tendineuses, principalement des mains et des pieds, sont également touchées (ténosynovite). La dermatite gonococcique est plus fréquente chez la femme que chez l'homme. Le risque de développer une dermatite gonococcique augmente pendant la grossesse et la période prémenstruelle. Les manifestations d'une infection gonococcique sous forme de méningite ou d'endocardite sont très rares.

Les symptômes cliniques de la gonorrhée chez la femme sont presque asymptomatiques, ce qui entraîne une détection tardive de la maladie et le développement de complications. La lésion est principalement localisée au niveau du canal cervical, avec des modifications inflammatoires se développant à la fois dans l'épithélium tégumentaire et dans le stroma de la muqueuse utérine. Des lésions de l'urètre (urétrite) sont observées chez 70 à 90 % des patientes, et des lésions de la vulve et du vagin se développent généralement secondairement. À l'examen, l'écoulement est mucopurulent; des saignements de contact peuvent être observés. Des lésions de la couche basale de l'endomètre surviennent suite à la pénétration de gonocoques dans la cavité utérine pendant les règles, après un accouchement ou un avortement. La pénétration de gonocoques de l'endomètre dans la couche musculaire de l'utérus (endométrite) est souvent observée après un avortement ou un accouchement. La gonorrhée ascendante se caractérise par la propagation rapide de l'infection de l'utérus aux trompes de Fallope, aux ovaires et au péritoine. Lorsque le processus purulent se propage au péritoine gazeux, une péritopie pelvienne se produit. Le transsudat riche en fibrine provoque la formation d'adhérences et de fusions de la trompe de Fallope et de l'ovaire avec les organes adjacents. Cela s'accompagne de douleurs aiguës dans le bas-ventre et d'une sensibilité à la palpation, ainsi que d'une augmentation de la température corporelle jusqu'à 39 °C.

Dans 50 % des cas de lésions cervicales, 85 % des cas de lésions rectales et 90 % des cas de lésions pharyngées, une infection asymptomatique est observée.

L'infection se présente souvent sous forme d'infection mixte (gonorrhée-trichomonase, gonorrhée-chlamydia, etc.). En règle générale, plusieurs organes sont infectés (lésion multifocale).

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Conjonctivite gonococcique chez le nouveau-né

Les lésions conjonctivales chez le nouveau-né surviennent lors du passage dans le canal génital d'une mère atteinte de gonorrhée et s'accompagnent de rougeurs, d'œdèmes et d'une adhérence des paupières. Du pus s'écoule sous les bords ou du coin interne de l'œil, et la conjonctive devient hyperémique et gonfle. Si un traitement approprié n'est pas instauré à temps, une ulcération de la cornée, pouvant aller jusqu'à sa perforation, est possible, pouvant entraîner une cécité complète. Les lésions oculaires gonococciques chez l'adulte peuvent résulter d'une septicémie gonococcique ou, plus souvent, d'une transmission directe de l'infection par les mains, ou d'un écoulement génito-urinaire. En cas d'inflammation de la conjonctive, un écoulement purulent apparaît, entraînant sa destruction partielle, voire totale.

Indications pour le test

• symptômes ou signes d’écoulement urétral;
• cervicite mucopurulente;
• la présence d’une infection sexuellement transmissible (IST) ou d’une MIP chez un partenaire sexuel;
• Dépistage des IST à la demande du patient ou lors de l'apparition récente d'un nouveau partenaire sexuel;
• pertes vaginales en présence de facteurs de risque d’IST (âge inférieur à 25 ans, partenaire sexuel récent);
• orchyoépididymite aiguë chez l’homme de moins de 40 ans;
• PID aiguë;
• rapports sexuels occasionnels non protégés;
• conjonctivite purulente du nouveau-né.

Diagnostics de laboratoire

La vérification du diagnostic de la gonorrhée repose sur la détection de Neisseria gonorrhea dans les matières provenant des organes génitaux, du rectum, du pharynx, des yeux à l'aide de l'une des méthodes.

Un test de diagnostic rapide (microscopie de frottis colorés au bleu de méthylène provenant de l'urètre, du col de l'utérus ou du rectum) permet de détecter rapidement les diplocoques Gram négatifs typiques.

Tous les échantillons doivent être testés à l’aide de méthodes de culture et d’amplification d’antigènes (amplification d’acide nucléique).

Recherches complémentaires

• mise en place d’un complexe de réactions sérologiques pour la syphilis;
• détermination des anticorps contre le VIH, l'hépatite B et C;
• analyse clinique du sang et de l'urine;
• Échographie des organes pelviens;
• urétroscopie, colposcopie;
• examen cytologique de la muqueuse du col de l'utérus;
• Test de Thompson à 2 verres;
• examen de la sécrétion de la prostate.

L'opportunité d'une provocation est décidée individuellement par le médecin traitant. Les indications, le volume et la fréquence des examens complémentaires sont déterminés par la nature et la gravité des manifestations cliniques de l'infection gonococcique.

Fréquence des tests sérologiques: avant le traitement, à nouveau après 3 mois (si la source de l'infection est inconnue) pour la syphilis et après 3-6-9 mois pour le VIH, l'hépatite B et C.

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Traitement de la gonorrhée

Pour la cervicite, l'urétrite et la proctite gonococciques non compliquées, le CDC (Centers for Disease Control and Prevention) recommande les antibiotiques suivants (schémas thérapeutiques recommandés): ceftriaxone 250 mg IM une fois ou cufixime 400 mg par voie orale, une fois ou ciprofloxacine (Syspres) 500 mg par voie orale, une fois ou ofloxacine 400 mg par voie orale, une fois ou céfuroxime (MegaSeph) 750 mg IM toutes les 8 heures.

En l'absence des antibiotiques ci-dessus, des schémas thérapeutiques alternatifs sont prescrits: spectinomycine 2 g par voie intramusculaire une fois ou schémas thérapeutiques uniques avec des céphalosporines (céftizoxime 500 mg par voie intramusculaire une fois, ou céfoxitine 2 g par voie intramusculaire une fois avec probénécide 1 g par voie orale).

Pour la conjonctivite gonococcique, la ceftriaxone est recommandée à raison de 1 g par voie intramusculaire une fois.

Pour l'ophtalmie néonatale causée par N. gonorrhoeae, la ceftriaxone est recommandée à raison de 25 à 50 mg/kg par voie intraveineuse ou intramusculaire une fois, sans dépasser 125 mg.