Infection gonococcique chez l'enfant

L'infection gonococcique chez le nouveau-né résulte généralement d'un contact avec des sécrétions cervicales maternelles infectées pendant le travail. Elle se développe généralement sous forme aiguë entre le deuxième et le cinquième jour de vie. La prévalence de l'infection gonococcique chez le nouveau-né dépend de la prévalence de l'infection chez la femme enceinte, du dépistage de la gonorrhée effectué chez cette dernière et de l'administration d'une prophylaxie ophtalmique au nouveau-né.

Les complications les plus graves sont l'ophtalmie néonatale et la septicémie, notamment l'arthrite et la méningite. Les manifestations moins graves d'une infection locale incluent la rhinite, la vaginite, l'urétrite et l'inflammation au niveau des sites de surveillance fœtale intra-utérine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ophtalmie du nouveau-né causée par N. gonorrhoeae

Bien que N. gonorrhoeae soit une cause moins fréquente de conjonctivite néonatale aux États-Unis que C. trachomatis et d’autres organismes non sexuellement transmissibles, N. gonorrhoeae est un pathogène particulièrement important car l’ophtalmie gonococcique peut entraîner une perforation du globe oculaire et la cécité.

Notes de diagnostic

Aux États-Unis, les nouveau-nés à haut risque d'ophtalmie gonococcique sont ceux qui n'ont pas bénéficié d'une prophylaxie ophtalmique, dont la mère n'a pas été suivie prénatalement, qui ont des antécédents d'IST ou qui ont été victimes de viol. L'identification de diplocoques Gram négatifs typiques dans un échantillon d'exsudat conjonctival coloré au Gram permet de diagnostiquer et de traiter une conjonctivite gonococcique après une culture appropriée; des tests de dépistage de chlamydia appropriés doivent être réalisés simultanément. Un traitement prophylactique de la gonorrhée peut être indiqué chez les nouveau-nés atteints de conjonctivite et dont les gonocoques sont négatifs à la coloration de Gram de l'exsudat conjonctival, s'ils présentent l'un des facteurs de risque mentionnés ci-dessus.

Dans tous les cas de conjonctivite néonatale, l'exsudat conjonctival doit également être examiné afin d'isoler N. gonorrhoeae pour l'identifier et réaliser un test de sensibilité aux antibiotiques. Un diagnostic précis est important pour la santé publique et en raison des conséquences sociales de la gonorrhée. Les causes non gonococciques d'ophtalmie néonatale, notamment Moraxella catarrahalis et d'autres espèces de Neisseria, sont difficiles à distinguer de N. gonorrhoeae par coloration de Gram, mais peuvent être différenciées en laboratoire de microbiologie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Infection gonococcique chez les enfants

Après la période néonatale, les abus sexuels constituent la cause la plus fréquente d'infection gonococcique chez les préadolescents (voir Abus sexuels et viols sur mineurs). Les préadolescents présentent généralement une infection gonococcique sous forme de vaginite. Les MIP résultant d'une infection vaginale sont moins fréquentes que chez les adultes. Les enfants victimes d'abus sexuels présentent souvent une infection gonococcique anorectale et pharyngée, généralement asymptomatique.

Notes de diagnostic

Seule une culture standard doit être utilisée pour isoler N. gonorrhoeae chez l'enfant. Les tests de dépistage de la gonorrhée sans culture, tels que la coloration de Gram, les sondes ADN ou le test ELISA sans culture, ne doivent pas être utilisés; aucun de ces tests n'a été approuvé par la FDA pour l'analyse des échantillons oropharyngés, rectaux ou génitaux chez l'enfant. Les échantillons vaginaux, urétraux, pharyngés ou rectaux doivent être testés sur milieu sélectif pour l'isolement de N. gonorrhoeae. Tout isolat suspect de N. gonorrhoeae doit être identifié positivement par au moins deux tests basés sur des principes différents (par exemple, dosages biochimiques, sérologiques ou enzymatiques). Les isolats doivent être conservés pour des analyses supplémentaires ou répétées.

Schémas thérapeutiques recommandés pour les enfants pesant > 45 kg

Les enfants pesant > 45 kg doivent être traités selon l’un des schémas thérapeutiques recommandés pour les adultes (voir Infection gonococcique).

Les quinolones ne sont pas recommandées chez l'enfant, car leur toxicité a été démontrée lors d'études animales. Cependant, des études menées auprès d'enfants atteints de mucoviscidose traités par ciprofloxacine n'ont montré aucun effet indésirable.

Schéma thérapeutique recommandé pour les enfants pesant moins de 45 kg atteints de vulvovaginite gonococcique non compliquée, de cervicite, d'urétrite, de pharyngite ou de proctite

Ceftriaxone 125 mg par voie intramusculaire une fois

Schéma alternatif

La spectinomycine 40 mg/kg (maximum 2 g) en dose unique IM peut être utilisée, mais son efficacité contre les infections pharyngées est limitée. Certaines autorités utilisent le céfixime chez l'enfant, car il peut être administré par voie orale, mais aucune étude n'a été publiée sur son innocuité ou son efficacité dans ce cas.

Schéma thérapeutique recommandé pour les enfants pesant moins de 45 kg atteints de bactériémie ou d'arthrite

Ceftriaxone 50 mg/kg (maximum 1 g) IM ou IV une fois par jour pendant 7 jours.

Traitement recommandé pour les enfants pesant > 45 kg atteints de bactériémie ou d'arthrite

Ceftriaxone 50 mg/kg (maximum 2 g) IM ou IV une fois par jour pendant 10 à 14 jours.

Observation de suivi

La vérification de la guérison par culture n'est pas indiquée en cas d'administration de ceftriaxone. En cas de traitement par spectinomycine, une culture témoin est nécessaire pour confirmer l'efficacité.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

[ 11 ], [ 12 ]

Traitement recommandé pour la gonorrhée

Ceftriaxone 25-50 mg/kg IV ou IM une fois, pas plus de 125 mg

L’antibiothérapie locale seule est inefficace et n’est pas nécessaire si un traitement systémique est utilisé.

Considérations particulières pour la gestion des patients

La possibilité d'une co-infection à C. trachomatis doit être envisagée chez les patients en échec thérapeutique. Les mères et leurs nourrissons doivent bénéficier d'un dépistage d'infection à Chlamydia en même temps que celui de la gonorrhée (voir Ophtalmie du nouveau-né à C. trachomatis). Une prudence particulière est de mise lors de l'administration de ceftriaxone aux nourrissons présentant une bilirubinémie élevée, en particulier aux prématurés.

Observation de suivi

Un nouveau-né diagnostiqué avec une ophtalmie gonococcique doit être hospitalisé et évalué afin de détecter tout signe d'infection disséminée (p. ex., septicémie, arthrite et méningite). Une dose unique de ceftriaxone suffit à traiter la conjonctivite gonococcique, mais certains pédiatres préfèrent administrer des antibiotiques aux enfants pendant 48 à 72 heures, jusqu'à ce que les résultats de la culture soient négatifs. La durée du traitement doit être décidée en consultation avec un médecin expérimenté.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Gestion des mères et de leurs partenaires sexuels

Les mères d’enfants atteints d’une infection gonococcique et leurs partenaires sexuels doivent être examinés et traités selon les schémas thérapeutiques recommandés pour les adultes (voir Infection gonococcique chez les adolescents et les adultes).

Le sepsis, l'arthrite, la méningite ou une combinaison de ces complications sont rares chez les nouveau-nés. Des abcès du cuir chevelu peuvent également se développer suite à une surveillance systématique. Le diagnostic d'une infection gonococcique chez les nouveau-nés présentant un sepsis, une arthrite, une méningite ou un abcès du cuir chevelu nécessite une culture sur gélose chocolat du sang, du LCR et du prélèvement articulaire. La culture sélective des échantillons conjonctivaux, vaginaux, oropharyngés et rectaux peut indiquer le site primitif de l'infection, en particulier en cas d'inflammation. Une coloration de Gram positive de l'exsudat, du LCR ou du prélèvement articulaire justifie un traitement contre la gonorrhée. Un diagnostic basé sur une coloration de Gram positive ou une identification provisoire par culture doit être confirmé par des tests spécifiques.

Schémas recommandés

Ceftriaxone 25-50 mg/kg/jour IV ou IM une fois pendant 7 jours, si le diagnostic de méningite est confirmé - pendant 10-14 jours,

Ou Céfotaxime 25 mg/kg IV ou IM toutes les 12 heures pendant 7 jours, si le diagnostic de méningite est confirmé - pendant 10 à 14 jours.

Traitement préventif des nouveau-nés dont la mère est atteinte d'une infection gonococcique

Les enfants nés de mères atteintes de gonorrhée non traitée présentent un risque élevé de contracter l’infection.

Schéma thérapeutique recommandé en l'absence de signes d'infection gonococcique

Ceftriaxone 25-50 mg/kg par voie intraveineuse ou intramusculaire, mais pas plus de 125 mg, une fois.

Autres considérations pour la gestion des patients

Les mères et les nourrissons doivent être testés pour une infection à Chlamydia.

Observation de suivi

Aucun suivi n'est requis.

Gestion des mères et de leurs partenaires sexuels

Les mères d’enfants atteints d’une infection gonococcique et leurs partenaires sexuels doivent être examinés et traités selon les schémas thérapeutiques recommandés pour les adultes (voir Infection gonococcique).

Autres considérations pour la gestion des patients

Chez l'enfant, seules les céphalosporines parentérales sont recommandées. La ceftriaxone est utilisée pour traiter toutes les infections gonococciques chez l'enfant; le céfotaxime est utilisé uniquement pour les ophtalmies gonococciques. Les céphalosporines orales (céfixime, céfuroxime axétil, céfpodoxime axétil) n'ont pas été suffisamment évaluées dans le traitement des infections gonococciques chez l'enfant pour recommander leur utilisation.

Tous les enfants atteints d'une infection gonococcique doivent être testés pour une co-infection par la syphilis ou la chlamydia. Pour plus d'informations sur les abus sexuels, voir Abus sexuels et viol sur enfant.

Prévention de l'ophtalmie néonatale

L'instillation d'un agent prophylactique dans les yeux des nouveau-nés pour prévenir la gonococcie néonatale est obligatoire dans la plupart des États. Tous les protocoles listés ci-dessous sont efficaces pour prévenir la gonococcie néonatale. Cependant, leur efficacité contre la gonococcie néonatale n'a pas été établie et ils ne préviennent pas la colonisation nasopharyngée par C. trachomatis. Le diagnostic et le traitement des infections gonococciques et chlamydiennes chez la femme enceinte constituent la meilleure méthode de prévention des infections gonococciques et chlamydiennes chez le nouveau-né. Cependant, toutes les femmes ne bénéficient pas de soins prénatals. Par conséquent, la prophylaxie contre la gonococcie néonatale est justifiée car elle est sûre, simple, peu coûteuse et peut prévenir une maladie menaçant la vision.

Médicaments recommandés

• Nitrate d'argent (1%), solution aqueuse, application unique,
• ou Érythromycine (0,5 %), pommade ophtalmique, application unique,
• ou Tétracycline (1%), pommade ophtalmique, application unique.

L'un des médicaments ci-dessus doit être administré dans les deux yeux de chaque nouveau-né immédiatement après la naissance. Si la prophylaxie ne peut être administrée immédiatement (en salle d'accouchement), l'établissement doit disposer d'un système de surveillance pour garantir que tous les nouveau-nés reçoivent une prophylaxie. Une prophylaxie contre les infections oculaires doit être administrée à tous les nouveau-nés, que l'accouchement ait eu lieu par voie basse ou par césarienne. Les tubes ou ampoules jetables sont préférables aux tubes ou ampoules réutilisables. La bacitracine est inefficace. La povidone iodée n'a pas été suffisamment étudiée.