Infection gonococcique chez les adolescents et les adultes

Aux États-Unis, on estime à 600 000 le nombre de nouveaux cas d'infection à N. gonorrhoeae par an. La plupart des hommes développent des symptômes, ce qui les incite à consulter un médecin rapidement pour prévenir des complications graves, mais pas suffisamment pour prévenir la transmission. Les femmes sont généralement asymptomatiques jusqu'à l'apparition de complications telles qu'une salpingite pelvienne (SIP). Une SIP, avec ou sans symptômes, peut entraîner une obstruction tubaire, susceptible d'entraîner une stérilité ou une grossesse extra-utérine. L'infection gonococcique étant souvent asymptomatique chez les femmes, la principale mesure de contrôle de la gonorrhée aux États-Unis est le dépistage des femmes à haut risque.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Infection gonococcique non compliquée

Schémas recommandés

• Céfixime 400 mg par voie orale, dose unique,
• ou Ceftriaxone 125 mg par voie intramusculaire une fois,
• ou Ciprofloxacine 500 mg par voie orale une fois,
• ou Ofloxacine 400 mg par voie orale une fois,
• plus 1 g d'azithromycine par voie orale une fois
• ou Doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois par jour pendant 7 jours.

Le spectre d'action antimicrobienne du céfixime est similaire à celui de la ceftriaxone, mais une dose orale de 400 mg de céfixime n'assure pas un taux bactéricide sanguin aussi constant et élevé que 125 mg de ceftriaxone. Des données publiées issues d'études cliniques ont montré qu'une dose de 400 mg guérit 97,1 % des infections urogénitales et anorectales non compliquées. L'avantage du céfixime est sa possibilité d'utilisation par voie orale.

Une dose unique de 125 mg de ceftriaxone assure un taux bactéricide élevé et constant dans le sang. Une vaste expérience clinique montre qu'elle est sûre et efficace pour le traitement de la gonorrhée non compliquée et guérit 99,1 % des cas d'infection urogénitale et anorectale non compliquée selon les essais cliniques.

La ciprofloxacine est très active contre la plupart des souches de N. gonorrhoeae et, à la dose de 500 mg, assure un taux bactéricide sanguin constant, guérissant 99,8 % des infections urogénitales et anorectales non compliquées selon les essais cliniques publiés. La ciprofloxacine est sûre, relativement peu coûteuse et peut être administrée par voie orale.

L'ofloxacine est également très active contre la plupart des souches de N. gonorrhoeae et présente une pharmacocinétique favorable. Une dose orale de 400 mg guérit efficacement les infections urogénitales et anorectales non compliquées dans 98,4 % des cas.

Infection gonococcique non compliquée du larynx

L'infection gonococcique du larynx est beaucoup plus difficile à guérir que l'infection des régions urogénitale et anogénitale. Plusieurs traitements recommandés sont efficaces dans plus de 90 % des cas.

Schémas recommandés

• Ceftriaxone 125 mg par voie intramusculaire une fois,
• ou Ciprofloxacine 500 mg par voie orale une fois,
• ou Ofloxacine 400 mg par voie orale une fois,
• plus 1 g d'azithromycine par voie orale une fois
• ou Doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois par jour pendant 7 jours.

Conjonctivite gonococcique

Ces dernières années, une seule étude a été publiée sur le traitement de la conjonctivite gonococcique chez l'adulte, menée en Amérique du Nord. Cette étude a montré de bons résultats avec la ceftriaxone 1 g IM chez 12 patients sur 12.

Traitement

Une dose unique de 1 g de ceftriaxone doit être administrée par voie intramusculaire; en outre, l'œil affecté est lavé une fois avec une solution saline.

Gestion des partenaires sexuels

Les patients doivent être informés de la nécessité d’informer leurs partenaires sexuels de la nécessité de procéder à des tests et à un traitement (voir Infection gonococcique non compliquée, Prise en charge des partenaires sexuels).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Infection gonococcique disséminée

L'infection gonococcique disséminée (IGD) résulte d'une bactériémie gonococcique, se manifestant souvent par des lésions pétéchiales ou pustuleuses, des arthralgies asymétriques, une ténosynovite ou une arthrite septique. Parfois, l'infection se complique d'une périhépatite et, plus rarement, d'une endocardite ou d'une méningite. Les souches de N. gonorrhoeae responsables d'une infection gonococcique disséminée ont tendance à provoquer une légère inflammation de la région génitale. De telles souches ont rarement été isolées aux États-Unis au cours de la dernière décennie.

Il n’existe aucune donnée publiée récemment sur le traitement de l’infection gonococcique disséminée en Amérique du Nord.

Traitement

L'hospitalisation est recommandée en première intention, notamment en cas d'incertitude quant à la capacité du patient à suivre le traitement jusqu'au bout, ou en cas de diagnostic incertain, d'épanchement articulaire purulent ou d'autres complications. Une endocardite et une méningite doivent être recherchées. Les patients traités pour une infection gonococcique disséminée doivent également bénéficier d'un traitement prophylactique contre l'infection à Chlamydia.

Schéma de démarrage recommandé

Ceftriaxone 1 g IM ou IV toutes les 24 heures.

Schémas initiaux alternatifs

Ceftriaxone 1 g IV toutes les 8 heures,

Ou Céftizoxime 1 g IV toutes les 8 heures,

Ou pour les personnes allergiques aux médicaments à base de bêta-lactamines:

Ciprofloxacine 500 mg IV toutes les 12 heures

Ou Ofloxacine 400 mg IV toutes les 12 heures

Ou Spectinomycine 2 g IM toutes les 12 heures.

Le traitement selon tous ces schémas doit être poursuivi pendant 24 à 48 heures après le début de l'amélioration; le traitement peut ensuite être effectué selon l'un des schémas suivants (la durée totale du traitement est de 1 semaine):

Céfixime 400 mg par voie orale deux fois par jour,

Ou Ciprofloxacine 500 mg par voie orale 2 fois par jour.

Ou Ofloxacine 400 mg par voie orale 2 fois par jour

Gestion des partenaires sexuels

L'infection gonococcique chez les partenaires sexuels de personnes atteintes d'une infection gonococcique disséminée est souvent asymptomatique. Comme pour une infection non compliquée, il convient d'informer les patients de la nécessité d'informer leurs partenaires sexuels et de les orienter vers un service d'évaluation et de traitement (voir Infection gonococcique non compliquée, Prise en charge des partenaires sexuels).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Méningite et endocardite gonococciques

Schéma de démarrage recommandé

Ceftriaxone 1 à 2 g IV toutes les 12 heures.

Le traitement de la méningite doit être poursuivi pendant 10 à 14 jours, et celui de l'endocardite pendant au moins 4 semaines. Le traitement des DGI compliquées doit être réalisé avec la participation d'experts.

Gestion des partenaires sexuels

Comme pour une infection non compliquée, les patients doivent être informés de la nécessité d’informer leurs partenaires sexuels et de les amener pour une évaluation et un traitement.

Traitement concomitant de la gonorrhée et de l'infection à Chlamydia

Étant donné que C. trachomatis est fréquemment retrouvé chez les personnes infectées par N. gonorrhoeae, les patients traités pour une gonorrhée doivent également être traités par des médicaments efficaces contre les infections génitales à Chlamydia non compliquées. Dans les populations où l'infection à Chlamydia est coexistante avec une infection gonococcique dans 20 à 40 % des cas, il peut être avantageux d'administrer un traitement contre les deux agents pathogènes sans dépistage préalable de Chlamydia, car le traitement de la chlamydia est nettement moins coûteux (0,50 $ à 1,50 $ pour la doxycycline) que le dépistage. Certains experts estiment que l'utilisation systématique d'un tel traitement réduirait significativement la prévalence de l'infection à Chlamydia. La plupart des souches gonococciques aux États-Unis étant sensibles à la doxycycline et à l'azithromycine, leur utilisation concomitante pourrait prévenir le développement d'une résistance aux antimicrobiens chez N. gonorrhoeae.

Depuis l'introduction de la bithérapie, la prévalence de l'infection à Chlamydia a diminué dans certaines populations, et le dépistage de cette infection est devenu plus sensible et plus répandu. Lorsque la prévalence de la co-infection est faible, certains cliniciens peuvent choisir de tester la chlamydia plutôt que d'administrer une bithérapie. Cependant, ce traitement est indiqué chez les patients qui ne se présentent pas forcément pour les résultats du test.

Résistance de N. gonorrhoeae aux quinolones

La gonorrhée résistante aux quinolones est apparue sporadiquement dans de nombreuses régions du monde, notamment en Amérique du Nord, et se généralise en Asie. En février 1997, les gonocoques résistants aux quinolones étaient encore rares aux États-Unis. Moins de 0,05 % des 4 639 isolats collectés par le Programme de surveillance des souches gonococciques (GISP) en 1996 présentaient une concentration minimale inhibitrice (CMI) à la ciprofloxacine > 1,0 mg/mL. Ces isolats provenaient de 26 villes et représentaient environ 1,3 % de tous les isolats provenant d'hommes diagnostiqués avec une infection gonococcique aux États-Unis. Les souches résistantes aux quinolones représentant moins de 1 % de toutes les souches de N. gonorrhoeae isolées dans chacune de ces 26 villes, l'utilisation des fluoroquinolones peut être recommandée. Cependant, la résistance des gonocoques aux quinolones est susceptible d'augmenter.

Schémas alternatifs

Spectinomycine 2 g IM une fois. La spectinomycine est coûteuse et doit être administrée par injection. Cependant, c'est un médicament efficace qui, selon des essais cliniques publiés, guérit 2 % des infections urogénitales et anorectales non compliquées. La spectinomycine reste le médicament de choix pour les patients intolérants aux céphalosporines et aux quinolones.

Les schémas thérapeutiques à base de céphalosporines à dose unique efficaces contre la gonorrhée génitale ou anale non compliquée, autres que la ceftriaxone (125 mg IM) et la céfixime (400 mg par voie orale), comprennent (a) la céftizoxime 500 mg IM en dose unique, (b) la céfotaxime 500 mg IM en dose unique, (c) le céfotétan 1 g IM en dose unique, et (d) la céfoxitine 1 g IM en dose unique avec du probénécide 1 g par voie orale. Aucune de ces céphalosporines injectables n'offre d'avantages par rapport à la ceftriaxone, et l'expérience clinique de leur utilisation dans la gonorrhée non compliquée est moins importante.

Les schémas thérapeutiques à base de quinolones à dose unique comprennent l'énoxacine 400 mg par voie orale, la loméfloxacine 400 mg par voie orale et la norfloxacine 800 mg par voie orale. Leur innocuité et leur efficacité dans le traitement de la gonorrhée non compliquée ont été démontrées, mais ils n'offrent aucun avantage par rapport à la ciprofloxacine 500 mg ou à l'ofloxacine 400 mg.

Il existe de nombreux autres agents antimicrobiens actifs contre N. gonorrhoeae, mais la liste de tous les schémas thérapeutiques efficaces n’entre pas dans le cadre de cette ligne directrice.

L'azithromycine, administrée par voie orale à raison de 2 g, est efficace contre les infections gonococciques non compliquées, mais son coût est élevé et ses troubles gastro-intestinaux sont trop importants pour être recommandés dans le traitement de la gonorrhée. À la dose de 1 g par voie orale, l'azithromycine est peu efficace, ne guérissant que 93 % des cas selon les études publiées.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Observation de suivi

Les personnes atteintes d'une gonorrhée non compliquée et traitées par l'un des protocoles recommandés dans ces recommandations ne nécessitent pas de suivi de guérison. Si les symptômes persistent après la fin du traitement, une culture de N. gonorrhoeae doit être réalisée afin de déterminer la résistance aux antimicrobiens de toutes les souches gonococciques isolées. Les infections détectées après un traitement par l'un des protocoles recommandés résultent généralement d'une réinfection plutôt que d'un échec thérapeutique, ce qui souligne la nécessité d'améliorer la notification des partenaires et l'éducation des patients. Une urétrite, une cervicite ou une rectite chroniques peuvent également être causées par C. trachomatis ou d'autres organismes.

[ 21 ], [ 22 ]

Gestion des partenaires sexuels

Il est conseillé aux patients d'informer leurs partenaires sexuels et de les impliquer dans le dépistage et le traitement. Tous les partenaires sexuels des patients atteints de gonorrhée doivent être testés et traités pour la gonorrhée et la chlamydia si le dernier rapport sexuel a eu lieu dans les 60 jours suivant l'apparition des symptômes ou le diagnostic. Si le dernier rapport sexuel a eu lieu plus de 60 jours avant l'apparition des symptômes ou le diagnostic, le dernier partenaire sexuel doit être traité. Il est conseillé aux patients de s'abstenir de tout rapport sexuel jusqu'à la fin du traitement et l'absence de symptômes chez le patient et son/ses partenaire(s).

Notes spéciales

Allergie, intolérance ou effets secondaires

Les patients intolérants aux céphalosporines et aux quinolones doivent être traités par spectinomycine. Cependant, la spectinomycine n'ayant démontré son efficacité dans le traitement des infections pharyngées que dans 52 % des cas, les patients présentant une infection pharyngée suspectée ou avérée doivent subir une culture pharyngée 3 à 5 jours après le traitement afin de confirmer l'élimination du pathogène.

[ 23 ], [ 24 ]

Grossesse

Les femmes enceintes ne doivent pas recevoir de quinolones ni de tétracyclines. Les femmes enceintes infectées par N. gonorrhoeae doivent être traitées par céphalosporines selon le schéma thérapeutique recommandé ou alternatif. Pour les femmes intolérantes aux céphalosporines, une dose unique de 2 g de spectinomycine par voie intramusculaire est recommandée.

L’érythromycine ou l’amoxicilline sont les médicaments de choix si une infection à Chlamydia est suspectée ou diagnostiquée pendant la grossesse (voir Infection à Chlamydia).

Infection par le VIH

Les personnes infectées par le VIH et par le gonocoque doivent recevoir le même traitement que les patients non infectés par le VIH.