Syphilis chez les patients infectés par le VIH

Notes de diagnostic

Des réponses sérologiques inhabituelles ont été observées chez des patients infectés par le VIH et atteints de syphilis. La plupart des rapports indiquent des titres plus élevés que prévu, mais des résultats faussement négatifs et un retard de séroréactivité ont également été rapportés. Cependant, les tests sérologiques tréponémiques et non tréponémiques pour la syphilis sont interprétés chez tous les patients infectés par le VIH et atteints de syphilis de la même manière que chez les personnes non infectées par le VIH.

Si l’examen clinique confirme la syphilis mais que les tests sérologiques sont négatifs ou équivoques, des tests alternatifs tels que la biopsie lésionnelle, l’imagerie en fond noir ou la DIF du tissu lésionnel peuvent être utiles.

Chez les patients infectés par le VIH, la possibilité d’une neurosyphilis doit être envisagée dans le diagnostic différentiel des maladies du système nerveux.

Traitement

Des rapports de cas publiés et des avis d'experts suggèrent que les patients infectés par le VIH et présentant une syphilis précoce présentent un risque accru de complications neurologiques et d'échec thérapeutique avec les schémas thérapeutiques conventionnels. Le niveau de risque, bien qu'incertain, est faible. Rien ne prouve qu'un autre schéma thérapeutique soit plus efficace pour prévenir la neurosyphilis que les schémas thérapeutiques recommandés pour les patients non infectés par le VIH. Un suivi post-traitement est essentiel.

Syphilis primaire et secondaire chez les patients infectés par le VIH

Traitement

Le même traitement par benzathine pénicilline G (2,4 millions d'unités IM) est recommandé pour les patients séronégatifs. Certains experts recommandent un traitement complémentaire, comme des doses multiples de benzathine pénicilline G, comme pour la syphilis tardive, ou d'autres antibiotiques en complément des 2,4 millions d'unités IM de benzathine pénicilline G.

Autres considérations pour la gestion des patients

Des anomalies du LCR sont fréquemment observées chez les patients asymptomatiques infectés par le VIH sans syphilis et chez les patients non infectés par le VIH atteints de syphilis primaire ou secondaire. Cependant, la signification pronostique de ces anomalies chez les patients infectés par le VIH atteints de syphilis primaire ou secondaire est inconnue. La plupart des patients infectés par le VIH répondent correctement au traitement par pénicilline couramment recommandé; cependant, certains experts recommandent d'analyser le LCR avant d'initier le traitement et d'adapter le schéma thérapeutique en conséquence.

Observation de suivi

Un suivi clinique et sérologique est effectué chez les patients infectés par le VIH après 1 mois, puis 2, 3, 6, 9 et 12 mois après la fin du traitement. Certains experts recommandent de répéter le test du LCR après la fin du traitement (par exemple après 6 mois).

Chez les patients infectés par le VIH, un test du LCR est nécessaire en cas d'inefficacité du traitement; il doit être répété comme chez les patients non infectés par le VIH. Un test et un nouveau traitement du LCR sont également nécessaires chez les patients atteints de syphilis primaire et secondaire dont les titres d'anticorps non tréponémiques ne diminuent pas d'un facteur 4 dans les 3 mois suivant la fin du traitement. Si les titres du LCR sont normaux, la plupart des experts recommandent un nouveau traitement par benzathine pénicilline G, 7,2 millions d'unités (3 doses hebdomadaires de 2,4 millions d'unités).

Notes spéciales

Allergie à la pénicilline

Les patients infectés par le VIH atteints de syphilis primaire ou secondaire et allergiques à la pénicilline doivent être pris en charge de la même manière que les patients non infectés par le VIH.

Syphilis latente chez les patients infectés par le VIH

Notes de diagnostic

Les patients infectés par le VIH atteints de syphilis latente précoce doivent être pris en charge et traités de la même manière que les patients séronégatifs atteints de syphilis primaire et secondaire.

Chez les patients infectés par le VIH atteints de syphilis latente tardive ou de syphilis de durée inconnue, le LCR doit être examiné avant le traitement.

Traitement

Les patients infectés par le VIH atteints de syphilis latente tardive ou de syphilis de durée indéterminée et dont le LCR est normal peuvent être traités par benzathine pénicilline G, 7,2 millions d'unités (3 doses hebdomadaires de 2,4 millions d'unités). Les patients dont le LCR est compatible avec une neurosyphilis doivent être pris en charge et traités conformément aux recommandations pour la neurosyphilis.

Observation de suivi

Une surveillance clinique et sérologique est effectuée 6, 12, 18 et 24 mois après la fin du traitement. Si des symptômes cliniques apparaissent pendant cette période ou si les titres des tests non tréponémiques quadruplent, le LCR doit être réexaminé et un traitement approprié doit être administré. Si les titres des tests non tréponémiques diminuent de moins de 4 fois entre 12 et 24 mois, le LCR doit être réexaminé et un traitement approprié doit être administré.

Notes spéciales

Allergie à la pénicilline

Chez les patients infectés par le VIH, les traitements à la pénicilline doivent être utilisés à tous les stades de la syphilis. Un test cutané peut être utilisé pour confirmer l'allergie à la pénicilline (voir Prise en charge des patients allergiques à la pénicilline). Les patients peuvent être désensibilisés puis traités à la pénicilline.