Syndrome carcinoïde

Le syndrome carcinoïde ne se développe que chez certains patients atteints de tumeurs carcinoïdes et se caractérise par une rougeur cutanée particulière (« bouffées de chaleur »), des coliques abdominales, des spasmes et une diarrhée. Après plusieurs années, une insuffisance valvulaire droite peut se développer. Ce syndrome résulte de l'action de substances vasoactives sécrétées par les cellules tumorales (notamment la sérotonine, la bradykinine, l'histamine, les prostaglandines et les hormones polypeptidiques); la tumeur est généralement métastatique.

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Causes syndrome carcinoïde

Les tumeurs endocrinologiquement actives provenant des systèmes endocriniens périphériques diffus ou paracrines produisent diverses amines et polypeptides, dont l'action se manifeste par certains symptômes et signes cliniques, qui constituent ensemble le syndrome carcinoïde.

Le syndrome carcinoïde résulte généralement de tumeurs endocriniennes actives qui se développent à partir de cellules neuroendocrines (principalement dans l'iléon) et produisent de la sérotonine. Cependant, ces tumeurs peuvent également se développer dans d'autres parties du tube digestif (notamment dans l'appendice et le rectum), le pancréas, les bronches ou, plus rarement, les gonades. Dans de rares cas, certaines tumeurs hautement malignes (par exemple, carcinome pulmonaire à petites cellules, carcinome des îlots pancréatiques, carcinome médullaire de la thyroïde) sont responsables de ce syndrome. Les tumeurs carcinoïdes localisées dans l'intestin ne présentent généralement pas de signes cliniques de syndrome carcinoïde avant le développement de métastases hépatiques, car les produits du métabolisme tumoral sont rapidement détruits dans le sang et le foie par les enzymes hépatiques de la circulation portale (par exemple, la sérotonine est détruite par la monoamine oxydase hépatique).

Les métastases hépatiques entraînent la libération de produits métaboliques tumoraux par les veines hépatiques directement dans la circulation systémique. Les produits métaboliques libérés par les tumeurs carcinoïdes, principalement localisées dans les poumons et les ovaires, contournent le système veineux porte et peuvent donc induire le développement de symptômes cliniques similaires. Dans de rares cas, les tumeurs carcinoïdes intestinales, à diffusion intra-abdominale uniquement, peuvent libérer directement des substances actives dans la circulation générale ou le système lymphatique, provoquant ainsi le développement de symptômes cliniques.

L'action de la sérotonine sur les muscles lisses entraîne le développement d'un syndrome diarrhéique, de coliques intestinales et d'une malabsorption. L'histamine et la bradykinine, en raison de leurs effets vasodilatateurs, provoquent une hyperémie de la peau du visage et l'apparition de bouffées de chaleur caractéristiques. Le rôle des prostaglandines et de diverses hormones polypeptidiques produites par les cellules paracrines est encore inconnu; ces questions nécessitent des recherches plus approfondies. Le développement de tumeurs carcinoïdes peut parfois s'accompagner de taux élevés de gonadotrophine chorionique humaine et de polypeptides pancréatiques.

De nombreux patients développent une fibrose endocardique droite, entraînant une sténose de l'artère pulmonaire et une régurgitation de la valve tricuspide. L'atteinte ventriculaire gauche, parfois observée dans les carcinomes bronchiques, est assez rare car la sérotonine est détruite lors de son passage dans les poumons.

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Symptômes syndrome carcinoïde

Le symptôme le plus fréquent (et souvent le plus précoce) du syndrome carcinodyne est une gêne associée à l'apparition de bouffées vasomotrices caractéristiques dans des zones typiques (tête et cou), souvent précédées par un stress émotionnel, des repas copieux, des boissons chaudes ou de l'alcool. Des changements marqués de la couleur de la peau peuvent survenir, allant d'une légère pâleur ou d'un érythème à une teinte violacée. Des spasmes gastro-intestinaux accompagnés de diarrhées récurrentes sont assez fréquents et constituent les principales plaintes des patients. Un syndrome de malabsorption peut survenir. Les patients ayant développé une valvulopathie peuvent présenter des souffles cardiaques. Une respiration asthmatique, une baisse de la libido et des troubles de l'érection peuvent être observés chez certains patients; la pellagre est rare.

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Diagnostics syndrome carcinoïde

Les carcinomes sécrétant de la sérotonine sont diagnostiqués sur la base d'un ensemble de symptômes cliniques classiques. Le diagnostic est confirmé par la détection d'une excrétion urinaire accrue d'acide 5-hydroxyindoleacétique (5-HIAA), un produit du métabolisme tumoral. Afin d'éviter un résultat faussement positif lors d'une analyse de laboratoire, l'analyse est réalisée à condition que les produits contenant de la sérotonine (tels que les bananes, les tomates, les prunes, les avocats, les ananas, les aubergines et les noix) soient exclus de l'alimentation du patient trois jours avant l'étude. Certains médicaments contenant de la guaïfénésine, du métacarbamol et des phénothiazides peuvent également fausser les résultats du test; ils doivent donc être arrêtés avant l'étude. Le troisième jour, une portion d'urine de 24 heures est prélevée pour le test. Normalement, l'excrétion urinaire de 5-HIAA est inférieure à 10 mg/jour (< 52 µmol/jour); Chez les patients atteints du syndrome carcinoïde, l’excrétion est généralement supérieure à 50 mg/jour (> 250 μmol/jour).

Des tests de provocation au gluconate de calcium, aux catécholamines, à la pentagastrine ou à l'alcool sont utilisés pour induire des bouffées vasomotrices. Ces tests peuvent être utiles au diagnostic en cas de doute, mais doivent être utilisés avec une grande prudence. Des techniques modernes non invasives permettent de localiser les carcinomes non fonctionnels, bien qu'une intervention diagnostique invasive, incluant parfois une laparotomie, puisse être nécessaire. La scintigraphie avec des ligands radiomarqués du récepteur de la somatostatine, le 1111-p-pentetréotide ou le 123-méta-iodobenzylguanine, permet de détecter les métastases.

D'autres affections pouvant provoquer le tableau clinique typique des bouffées de chaleur, mais non liées au syndrome carcinoïde, doivent être exclues. Chez les patients ne présentant pas d'augmentation de l'excrétion urinaire de 5-HIAA, des troubles impliquant une activation systémique des mastocytes (par exemple, une mastocytose systémique avec augmentation des métabolites urinaires de l'histamine et de la tryptase sérique) et une anaphylaxie idiopathique peuvent provoquer un syndrome clinique similaire. Parmi les autres causes de bouffées de chaleur figurent le syndrome ménopausique, l'ingestion de produits contenant de l'éthanol et de médicaments comme la niacine, ainsi que certaines tumeurs (par exemple, les vipomes, les carcinomes rénaux, les carcinomes médullaires de la thyroïde).

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Traitement syndrome carcinoïde

Certains symptômes, dont les bouffées de chaleur, sont atténués par la somatostatine (qui inhibe la sécrétion de la plupart des hormones), mais sans réduire l'excrétion de 5HIAA ou de gastrine. De nombreuses études cliniques ont montré de bons résultats dans le traitement du syndrome carcinoïde par l'octréotide, un analogue de la somatostatine à action prolongée. L'octréotide est le médicament de choix pour le traitement de symptômes tels que la diarrhée et les bouffées de chaleur. D'après les évaluations cliniques, le tamoxifène n'est pas toujours efficace; l'utilisation de l'interféron leucocytaire (IFN) réduit les manifestations cliniques.

Les bouffées vasomotrices peuvent également être traitées avec succès par des phénothiazines (par exemple, prochlorpérazine 5 à 10 mg ou chlorpromazine 25 à 50 mg par voie orale toutes les 6 heures). Des antagonistes des récepteurs de l'histamine peuvent également être utilisés en thérapie. La phentolamine 5 à 10 mg par voie intraveineuse a prévenu le développement de bouffées vasomotrices induites expérimentalement. Les glucocorticoïdes (par exemple, prednisolone 5 mg par voie orale toutes les 6 heures) peuvent être utiles en cas de bouffées vasomotrices sévères causées par un carcinome bronchique.

Le syndrome diarrhéique peut être traité avec succès par le phosphate de codéine (15 mg par voie orale toutes les 6 heures), la teinture d'opium (0,6 ml par voie orale toutes les 6 heures), le lopéramide (4 mg par voie orale en dose de charge et 2 mg après chaque selle; maximum 16 mg par jour), le diphénoxylate 5 mg par voie orale tous les deux jours, ou les antagonistes périphériques de la sérotonine tels que la cyproheptadine 4 à 8 mg par voie orale toutes les 6 heures ou le méthysergide 1 à 2 mg par voie orale 4 fois par jour.

La niacine et un apport adéquat en protéines sont prescrits pour prévenir le développement de la pellagre, car le tryptophane alimentaire est un inhibiteur compétitif de la sérotonine sécrétée par la tumeur (réduisant ainsi son effet). Des inhibiteurs enzymatiques empêchant la conversion du 5-hydroxytryptophane en sérotonine sont prescrits, tels que la méthyldopa (250 à 500 mg par voie orale toutes les 6 heures) et la phénoxybenzamine (10 mg par jour).

Prévoir

Malgré les métastases évidentes de cette catégorie de tumeurs, leur croissance est néanmoins lente et la survie des patients atteints d'un syndrome carcinoïde – 10 à 15 ans – n'est pas rare. Le traitement chirurgical répété des tumeurs carcinoïdes pulmonaires primitives est souvent efficace. Chez les patients présentant des métastases hépatiques, l'intervention chirurgicale n'est indiquée qu'à des fins diagnostiques ou palliatives. La chimiothérapie n'est pas efficace (selon la littérature), bien que le traitement par streptozocine associé au 5-fluorouracile et parfois à la doxorubicine ait trouvé une large application en pratique clinique.

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