Strabisme convergent

Le strabisme convergent (ésotropie, strabisme convergent manifeste) peut être concomitant ou paralytique. Dans le strabisme convergent concomitant, des différences d'angle de déviation dans un rayon de 5 D sont observées selon la position du regard. Dans le strabisme convergent paralytique, l'angle de déviation varie selon la position du regard en raison d'une altération de l'innervation ou d'une restriction.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Types de strabisme convergent

Strabisme convergent accommodatif

• Strabisme convergent réfractif
  • entièrement accommodant
  • partiellement accommodant
• Strabisme convergent non réfractif
  • avec excès de convergence
  • avec faiblesse de l'accommodation
• Strabisme convergent mixte

Strabisme convergent non accommodatif

• infantile essentiel
• microtropie
• principal
• excès de convergence
• spasme de convergence
• insuffisance de divergence
• paralysie de divergence
• sensoriel
• secondaire
• avec un début aigu
• cyclique

Strabisme convergent accommodatif

La vision de près implique deux processus: l'accommodation et la convergence. L'accommodation est le processus par lequel l'œil fait la mise au point sur un objet proche, ce qui s'accompagne d'une modification de la courbure du cristallin. Simultanément, les yeux convergent pour obtenir une fixation bifovéale de l'objet. Ces deux processus (accommodation et convergence) sont quantitativement liés à la distance à l'objet et se caractérisent par un rapport relativement constant entre eux. Les variations de l'indice AC/A sont la principale cause de certaines formes de strabisme convergent.

Strabisme convergent réfractif accommodatif

L'indice AC/A est inchangé. Le strabisme convergent est une réponse physiologique à une hypermétropie excessive. Il est généralement compris entre +4,0 et +7,0 D. Dans ce cas, la tension d'accommodation nécessaire à la mise au point, même sur un objet éloigné, s'accompagne d'une convergence accrue, dépassant les réserves de fusion négative du patient. Le contrôle est perdu et une forme manifeste de strabisme convergent apparaît. La différence d'angle de strabisme lors de la fixation d'objets proches et éloignés est faible (généralement < 10 D). Le strabisme apparaît vers l'âge de 2,5 ans (de 6 mois à 7 ans).

1. Le strabisme convergent accommodatif complet est complètement éliminé par la correction optique de l'hypermétropie.
2. Le strabisme convergent accommodatif partiel est réduit par la correction optique de l'hypermétropie, mais n'est pas complètement éliminé.

Strabisme convergent accommodatif non réfractif

Causée par un indice AC/L élevé, où une accommodation accrue s'accompagne d'une augmentation disproportionnée de la convergence en l'absence d'hypermétropie significative. Il existe deux types:

Excès de convergence. Il se caractérise par:

Indice AC/A élevé dû à une augmentation de l'AC (l'accommodation est normale, la convergence est améliorée).

• Point d'accommodation normal.
• Position correcte des yeux lors de la fixation d'un objet éloigné, strabisme convergent lors de la fixation d'un objet proche.

Avec altération de l'accommodation (hypoaccommodation). Elle se caractérise par:

• Indice AC/A élevé dû à une diminution de A (une faible accommodation nécessite des efforts supplémentaires, qui s'accompagnent d'une convergence accrue).
• Distance du point d'hébergement le plus proche.
• Lors de la fixation d'un objet proche, un effort d'accommodation supplémentaire est nécessaire, ce qui conduit à une convergence excessive.

Strabisme convergent accommodatif mixte

L'hypermétropie et un indice AC/A élevé peuvent se combiner, entraînant un strabisme convergent lors de la fixation d'un objet éloigné et augmentant significativement l'angle de déviation (> 10 D) lors de la fixation d'un objet proche. La déviation lors de la fixation d'un objet éloigné est généralement corrigée par des lunettes. Le strabisme convergent lors de la fixation d'un objet proche persistera s'il n'est pas corrigé par des lunettes bifocales.

Traitement du strabisme convergent accommodatif

Les troubles de la réfraction doivent être corrigés comme décrit ci-dessus. Chez les enfants de moins de 6 ans, une correction réfractive complète est recommandée, révélée par rétinoscopie en cas de cycloplégie. Dans le strabisme convergent réfractif accommodatif, cette correction élimine l'angle de fixation des objets proches et lointains. Après 8 ans, la rétinoscopie doit être réalisée sans cycloplégie (hypermétropie manifeste) et la correction maximale tolérée doit être prescrite.

Les verres bifocaux sont prescrits en cas de strabisme convergent accommodatif (indice AC/A élevé). Ils facilitent l'accommodation (et, par conséquent, la convergence accommodative), permettant à l'enfant de maintenir une fixation bifovéale et une position correcte des yeux lors de la fixation d'un objet proche. Ceci est obtenu avec une correction minimale positive. La forme la plus pratique des verres bifocaux est celle dont le sillon diviseur longe le bord inférieur de la pupille. La puissance des verres inférieurs doit être progressivement réduite avec l'âge: au début de l'adolescence, il est conseillé de passer à des lunettes monofocales. Le pronostic final concernant la fin de la correction par lunettes dépend de l'indice AC/A, ainsi que du degré d'hypermétropie et d'astigmatisme. Le port de lunettes peut être nécessaire uniquement pour travailler avec des objets proches.

Le traitement myotique peut être de courte durée chez les enfants présentant un strabisme convergent accommodatif dû à un indice AC/A élevé et ne souhaitant pas porter de lunettes. La dose initiale est de 0,125 % d'iodure d'écothiopate ou de 4 % de pilocarpine, 4 fois par jour pendant 6 semaines. Si le traitement est efficace, l'intensité et la fréquence sont progressivement réduites jusqu'à la dose minimale efficace. La formation de kystes iriens causés par l'écothiopate peut être prévenue par l'administration concomitante de phényléphrine à 2,5 % 2 fois par jour. Le mécanisme du traitement myotique repose sur la stimulation de l'accommodation « périphérique » (c'est-à-dire une stimulation du muscle ciliaire plus importante que l'action de la troisième paire de nerfs crâniens). La tension d'accommodation requise est moindre et la convergence accommodative est induite dans une moindre mesure. Un effet secondaire possible est une vision floue lors de la fixation d'un objet éloigné.

Le traitement de l’amblyopie est extrêmement important et doit précéder la correction chirurgicale.

Une correction chirurgicale est indiquée après le traitement de l'amblyopie si les lunettes ne corrigent pas complètement la déviation. Le principe de l'intervention chirurgicale consiste à affaiblir les muscles droits internes, responsables de la convergence.

• La récession bilatérale des muscles intrinsèques est réalisée chez les patients présentant une acuité visuelle symétrique dans les deux yeux, lorsque la déviation lors de la fixation d'un objet proche est supérieure à celle d'un objet éloigné.
• S'il n'y a pas de différence significative entre les angles de fixation proche et lointain et que la vision est égale dans les deux yeux, certains chirurgiens effectuent une procédure combinée avec résection des muscles droits médiaux et latéraux, tandis que d'autres préfèrent une récession bilatérale des muscles droits médiaux.
• La récession-résection de l'œil amblyope est réalisée chez les patients présentant une amblyopie résiduelle.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Strabisme convergent infantile essentiel

Le strabisme convergent infantile essentiel est idiopathique et se développe au cours des 6 premiers mois de vie chez les nourrissons en bonne santé en l'absence d'erreurs de réfraction et de limitations de la mobilité oculaire.

Symptômes

• L'angle est généralement grand (> 30 D) et constant.
• Chez la plupart des patients, la fixation alternée se fait en position primaire et croisée de l'œil droit en regardant à gauche (Fig. 16.63b) et de l'œil gauche en regardant à droite (Fig. 16.63a). Cela peut donner la fausse impression d'une insuffisance d'abduction bilatérale, comme dans une paralysie bilatérale du sixième nerf crânien. Cependant, l'abduction peut généralement être démontrée par la manœuvre de la « tête de poupée » ou par la rotation de l'enfant. Si cela s'avère difficile, une occlusion unilatérale de plusieurs heures révélera la capacité d'abduction de l'autre œil.
• Le nystagmus manifeste est généralement horizontal; s'il est manifeste, il peut être latent ou manifeste-latent.
• L'erreur de réfraction correspond à l'âge de l'enfant (environ +1,5 D).
• Asymétrie du nystagmus optocinétique.
• L'hyperfonction du muscle oblique inférieur peut être présente initialement ou se développer plus tard.
• Une déviation verticale dissociée survient chez 80 % des patients avant l’âge de 3 ans.
• Faible potentiel de développement de la vision binoculaire.

Diagnostic différentiel

• Paralysie bilatérale congénitale de la sixième paire de nerfs crâniens, qui peut être exclue sur la base des méthodes mentionnées précédemment.
• Strabisme convergent sensitif dû à une pathologie organique de l'organe visuel.
• Syndrome de bloc nystagmique, dans lequel le nystagmus horizontal est supprimé par convergence.
• Syndrome de Duane types I et III.
• Syndrome de Mobius.
• Strabisme fixe.

Les premières étapes du traitement

Idéalement, la position correcte des globes oculaires devrait être obtenue chirurgicalement vers l'âge de 12 mois ou un peu plus tard, vers 2 ans, uniquement après correction de l'amblyopie ou des défauts de réfraction importants. Une récession bilatérale des muscles droits internes est d'abord réalisée. Aux grands angles, la récession peut atteindre 6,5 mm ou plus. L'hyperfonctionnement combiné du muscle oblique inférieur doit également être pris en compte. Un strabisme convergent résiduel de 10 D associé à une fusion périphérique (lutte contre la diplopie) et une suppression centrale (lutte contre la confusion) est un résultat acceptable. Un tel petit angle résiduel est relativement stable même en l'absence de fusion bifovéale.

Traitement de suivi

1. La sous-correction peut nécessiter une récession du muscle droit médial ou une résection d'un ou des deux muscles droits latéraux.
2. L'hyperfonctionnement du muscle oblique inférieur peut se développer plus tard, le plus souvent vers l'âge de 2 ans. Par conséquent, les parents doivent être avertis qu'un traitement chirurgical ultérieur peut être nécessaire, malgré un résultat initial favorable. Initialement, le traitement chirurgical est unilatéral, mais souvent, dans les 6 mois, une intervention chirurgicale sur le deuxième œil est également nécessaire. Les interventions visant à affaiblir le muscle oblique inférieur comprennent la myotomie, la myectomie et la résection.
3. Une déviation verticale dissociée peut apparaître plusieurs années après la correction chirurgicale initiale, en particulier chez les enfants présentant un nystagmus. Elle se caractérise par:
   • Oeil dérivant vers le haut avec excyclodéviation sous un obturateur ou avec attention altérée.
   • Lorsque le lambeau est retiré, l’œil affecté se déplace vers le bas sans accompagner le mouvement vers le bas de l’œil opposé.

Ainsi, la DVD n'obéit pas à la loi de Hering. La déviation est généralement bilatérale et peut être asymétrique. Un traitement chirurgical est indiqué pour des raisons esthétiques. La récession du droit supérieur, avec ou sans opération de Faden, et/ou le repositionnement de l'oblique inférieur sont des interventions fréquemment utilisées pour la DVD, bien qu'une correction complète soit rarement obtenue.

L'amblyopie se développe au fil du temps dans 50 % des cas.

Une composante accommodative peut être suspectée si, après l'intervention chirurgicale, la position oculaire est correcte ou presque correcte et qu'une reconvergence se produit. Par conséquent, pour corriger la composante accommodative émergente, il est nécessaire de réexaminer la réfraction chez tous les enfants.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Strabisme convergent basique

Symptômes

• Il n’y a pas d’erreurs de réfraction significatives.
• Le même angle lors de la fixation d'objets proches et éloignés.

Le traitement est chirurgical.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Excès de convergence

Symptômes

• Il n’y a pas d’erreurs de réfraction significatives.
• Orthophorie ou légère ésophorie lors de la fixation d'un objet éloigné.
• Ésophorie lors de la fixation d'un objet proche avec un indice AC/A normal ou faible.
• Point d'hébergement normal le plus proche.

Traitement: récession bilatérale des muscles droits internes.

Spasme oculomoteur cyclique

Il s'agit d'un phénomène périodique, généralement hystérique, mais qui peut être d'origine organique (traumatisme ou tumeur de la fosse crânienne postérieure).

Symptômes lors d'une crise:

• Ésotropie due à la convergence soutenue.
• Myopie fausse due à un spasme d'accommodation.
• Myosis bilatéral.

Traitement avec des médicaments cycloplégiques et des lunettes bifocales.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Insuffisance de divergence

Affecte les jeunes en bonne santé.

Symptômes

• Ésotropie intermittente ou constante lors de la fixation d'un objet éloigné.
• Déviation minimale ou nulle lors de la fixation d'un objet proche.
• Abduction bilatérale complète.
• Réduction des réserves de fusion négatives.
• Absence de maladie neurologique.

Traitement: correction prismatique jusqu'à guérison spontanée, et en cas d'échec - résection bilatérale des muscles droits externes.

Paralysie de divergence

Peut se manifester à tout âge. Un diagnostic différentiel avec une paralysie unilatérale ou bilatérale de la sixième paire de nerfs crâniens est nécessaire. La paralysie divergente se caractérise par:

• Strabisme convergent, qui ne change pas ou peut diminuer avec le regard extérieur, contrairement à la paralysie de la sixième paire de nerfs crâniens.
• Les réserves de fusion négatives sont considérablement réduites ou absentes.
• Peut s'accompagner de troubles neurologiques tels qu'un traumatisme crânien, des lésions occupant l'espace intracrânien et des accidents vasculaires cérébraux.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Strabisme convergent sensoriel

Le strabisme convergent sensoriel est causé par une diminution unilatérale de l'acuité visuelle qui interfère avec ou élimine la fusion, comme dans les cataractes, l'atrophie ou l'hypoplasie optique, la rétinochoroïdite toxoplasmique ou le rétinoblastome.

Un examen du fond d'œil sous mydriase est nécessaire chez les enfants présentant un strabisme.

Strabisme convergent secondaire

Un strabisme convergent secondaire fait suite à une correction excessive de l'exodéviation. Si la déviation n'est pas très importante, la correction chirurgicale doit être différée de plusieurs mois, car une amélioration spontanée peut survenir.

Strabisme convergent aigu

Le strabisme convergent aigu survient en cas de décompensation soudaine du strabisme convergent ou de microtropie. Le patient se plaint de vision double. Il est important d'exclure une paralysie de la sixième paire de nerfs crâniens ou une paralysie divergente.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Strabisme convergent cyclique

Le strabisme convergent cyclique (SCE) est une affection très rare caractérisée par une alternance de strabisme convergent manifeste et d'orthophorie durant 24 heures. Cette affection peut persister des mois, voire des années, et éventuellement conduire à un strabisme convergent permanent nécessitant une intervention chirurgicale.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]