Sclérose tubéreuse

La sclérose tubéreuse (synonymes: maladie de Pripgl-Burnewelli, phacomatose de Burnewelli-van der Heve, etc.) est une maladie héréditaire caractérisée par une hyperplasie des dérivés de l'ectoderme et du mésoderme. Le mode de transmission est autosomique dominant. Les gènes mutants sont situés dans les loci 16p13 et 9q34 et codent pour les tubéreuses, des protéines qui régulent l'activité en phase GT d'autres protéines extracellulaires.

Causes sclérose tubéreuse

La sclérose tubéreuse est une maladie multisystémique touchant les dérivés de l'ectoderme (peau, système nerveux, rétine) et le mésoderme (reins, cœur, poumons). La transmission est autosomique dominante avec une expressivité variable et une pénétrance incomplète. Une liaison au locus llql4-1 lq23 a été établie. La présence d'autres gènes défectueux est probable, notamment ceux situés sur les chromosomes 12 et 16. Jusqu'à 86 % des cas de la maladie sont la conséquence de nouvelles mutations. Cependant, un examen approfondi des proches des patients, incluant une tomographie du crâne, un examen des yeux et des reins, révèle une augmentation du nombre de formes héréditaires.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pathogénèse

Dans les angiofibromes, on observe une prolifération des fibroblastes, une croissance des fibres de collagène, la formation de nouveaux vaisseaux, une dilatation capillaire et une absence de fibres élastiques. Dans les taches hypopigmentées, on observe une diminution de la taille des mélanocytes et des mélanosomes, ainsi qu'une diminution de la teneur en mélanine des mélanocytes et des kératinocytes.

Pathomorphologie

Les angiofibromes sont constitués d'un grand nombre de petits vaisseaux, souvent à lumière élargie, situés dans un tissu conjonctif dense et riche en éléments cellulaires. Avec le temps, les glandes sébacées s'atrophient, voire disparaissent complètement. Cependant, le nombre de follicules pileux est souvent accru, parfois immatures. Les fibromes mous présentent histologiquement une image typique de fibrome, mais sans composante vasculaire. Au niveau des foyers de galuchat, dans la partie inférieure de la couche réticulaire du derme, des proliférations massives de fibres de collagène homogènes sont visibles, évoquant une sclérodermie. Les fibres élastiques sont fragmentées à ces endroits, les vaisseaux et les annexes cutanées sont absents. L'examen ultrastructural révèle des faisceaux denses et compacts de fibrilles de collagène, parmi lesquels des fibrilles simples courbées ou torsadées, situées au cœur d'une substance fibreuse fine, possiblement un précurseur du collagène. Dans les foyers de taches hypopigmentées, bien qu'un nombre normal de mélanocytes soit observé, ceux-ci, tout comme les cellules épithéliales, ne contiennent pas de pigment. Une étude au microscope électronique a révélé une diminution de la taille des mélanosomes et une diminution de la teneur en mélanine mature des mélanocytes des taches blanches. Dans les taches blanc laiteux, les mélanosomes ne sont présents qu'aux premiers stades de développement, comme dans l'albinisme cutanéo-oculaire.

L'histogenèse n'est pas encore claire, mais une augmentation de la sensibilité des lymphocytes et des fibroblastes des patients atteints de sclérose tubéreuse aux rayonnements ionisants a été constatée, ce qui peut indiquer une perturbation des processus de réparation de l'ADN et expliquer la fréquence de nouvelles mutations.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptômes sclérose tubéreuse

La maladie débute dès l'enfance ou l'adolescence. La peau est touchée dans 96 % des cas. La présence de nodules de la taille d'une tête d'épingle à celle d'un petit pois, situés symétriquement dans les sillons nasogéniens, sur le menton et dans la région parotidienne, est caractéristique. Ces nodules sont ronds, ovales, aplatis, de couleur brun-rouge, généralement très proches les uns des autres, fusionnant parfois, et font saillie au-dessus de la peau environnante. Leur surface est lisse, souvent marquée de télangiectasies. Sur le corps, on observe des plaques « galuchat », qui sont des naevus du tissu conjonctif. Légèrement surélevées par rapport à la surface cutanée, elles sont molles et présentent une surface bosselée ressemblant à une peau d'orange. On observe également des fibromes périunguéaux (tumeur de Koenen), des tumeurs ou des ganglions situés au niveau du pli unguéal. 80 % des patients présentent des taches blanches hypopigmentées, jaunâtres ou grisâtres, situées sur le tronc, les jambes, les bras et le cou.

Cliniquement, la triade classique de symptômes est caractéristique: angiofibromes, retard mental et épilepsie. On observe une distribution symétrique des angiofibromes sur le visage, principalement au niveau des sillons nasogéniens, des joues, du menton, plus rarement sur le front et le cuir chevelu. Il s'agit de petits nodules rougeâtres à surface lisse, apparaissant généralement dans l'enfance et retrouvés chez 90 % des patients de plus de 4 ans. Outre les angiofibromes, on observe sur la peau des fibromes, des lésions galuchatées, des taches « café au lait », des taches hypopigmentées, des fibromes sous-unguéaux et péri-unguéaux et des nodules sur la muqueuse buccale.

Des fibromes mous, rose pâle ou bruns, de tailles variées, de type tumoral ou en plaques, sont généralement localisés sur le front, le cuir chevelu et le haut des joues. Les lésions galuchatées, ainsi que les angiofibromes, sont les manifestations cutanées les plus fréquentes de la sclérose tubéreuse. Elles sont détectées chez presque tous les patients de plus de 5 ans sous forme de lésions planes et surélevées de tailles variées, de couleur peau normale et ayant une surface en « peau de citron ». Elles sont généralement localisées dans la région lombo-sacrée. Les taches « café au lait », comme l'ont montré les études de S.D. Bell et D.M. MacDonald (1985), sont aussi fréquentes chez les patients atteints de sclérose tubéreuse que chez les personnes en bonne santé, et n'ont donc aucune valeur diagnostique. En revanche, les taches hypopigmentées sont importantes pour le diagnostic. Elles ressemblent généralement au contour d'une feuille, pointues d'un côté et arrondies de l'autre, et sont de couleur gris pâle ou blanc laiteux. Chez les personnes à peau claire, ces taches ne sont visibles qu'à la lampe de Wood. Elles sont présentes dès la naissance et ne font qu'augmenter de taille avec l'âge. L'association de ces taches et de crises épileptiformes chez l'enfant a une valeur diagnostique. Les formations tumorales sous-unguéales et périunguéales sont des fibromes ou des angiofibromes. Les tumeurs rétiniennes – phacomes ou hamartomes astrocytaires – sont également l'une des manifestations les plus fréquentes de la sclérose tubéreuse. Bien que non spécifiques, elles sont caractéristiques de la sclérose tubéreuse; un examen ophtalmologique est donc indispensable en cas de suspicion de sclérose tubéreuse. Les calcifications intracrâniennes, révélées par radiographie, sont un autre signe caractéristique de la maladie, d'où son nom de « sclérose tubéreuse ». Les convulsions sont souvent les premiers symptômes de la maladie et sont considérées comme une épilepsie jusqu'à l'apparition de symptômes cutanés. Les manifestations moins fréquentes de la sclérose tubéreuse sont les anomalies squelettiques, les rhabdomyomes, les tumeurs du système nerveux, des viscères et la dysembryoplasie.

Le tableau clinique complet de la maladie comprend également des calcifications intracérébrales, des tumeurs rétiniennes, des hémarthromes et des kystes des reins, des hémarthromes du foie et un rhabdomyome cardiaque.

Diagnostic différentiel

Les taches hypopigmentées doivent être distinguées du vitiligo focal, du nævus anémique et du lichen versicolor. Les angiofibromes se distinguent du trichoépithéliome et du syringiome.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Traitement sclérose tubéreuse

Les nodules sont retirés à l’aide d’un laser ou d’une électrocoagulation.

Prévoir

Le pronostic dépend des changements dans le cerveau et les organes internes.

[ 16 ]