Le sarcome d'Ewing

Le sarcome d’Ewing est la deuxième tumeur osseuse la plus fréquente chez l’enfant.

Les premiers rapports sur cette tumeur appartiennent à Lucke (1866) et Hildebrandt (1890), cependant, elle a été identifiée comme une forme nosologique indépendante par Ewing en 1921. Bien que l'auteur ait proposé de l'appeler « endothélium diffus » et plus tard « myélome endothélial », la nosologie a été nommée d'après l'auteur - sarcome d'Ewing.

Qu'est-ce que le sarcome d'Ewing?

Il est actuellement admis que le sarcome d'Ewing est une tumeur maligne se développant dans l'os et provenant des cellules stromales de la moelle osseuse. Histologiquement, son tissu est caractérisé par de petites cellules à noyau rond, mais sans bordures cytoplasmiques ni convexité nucléaires visibles. La classification OMS des tumeurs osseuses (1993) donne la définition suivante de cette tumeur: « Tumeur maligne présentant une image histologique assez monomorphe, représentée par de petites cellules densément localisées à noyau rond, avec des contours cytoplasmiques peu distincts et des nucléoles flous. Dans les cas typiques, le tissu tumoral est divisé par des couches fibreuses en bandes et lobes de forme irrégulière. La réticuline dense, si caractéristique du lymphome malin, est absente de la tumeur. Les mitoses sont rares. Des foyers d'hémorragie et de nécrose sont généralement observés. »

Code CIM-10

• C40. Tumeur maligne des os et du cartilage articulaire des extrémités.
• C41. Tumeur maligne des os et du cartilage articulaire de sièges autres et non précisés.

Épidémiologie

Le pic d'incidence survient au cours de la deuxième décennie de la vie. Chez les enfants de moins de 15 ans, l'incidence est de 3,4 pour 1 000 000. Les garçons sont légèrement plus souvent touchés. L'incidence annuelle moyenne oscille autour de 0,6 cas pour 1 million d'habitants. Cette tumeur est rarement observée chez les moins de 5 ans et les plus de 30 ans; le pic d'incidence se situe entre 10 et 15 ans. Le rapport d'incidence entre les garçons et les filles est de 1,5: 1, tandis que la différence d'incidence est minime chez les plus jeunes et augmente avec l'âge.

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Causes du sarcome d'Ewing

L'origine pathogénique n'a pas été déterminée pendant longtemps, jusqu'à ce que cette tumeur soit classée comme néoplasme d'origine inconnue. On a longtemps cru que le sarcome d'Ewing était une métastase osseuse d'un neuroblastome, dont le foyer primaire était passé inaperçu.

Le sarcome d'Ewing est étroitement associé aux tumeurs neuroectodermiques primitives. Dans ces maladies, les mêmes translocations chromosomiques t(ll;22) ou t(21;22) sont détectées, ainsi que la protéine de surface p30/32 mic2 (CD99). Le critère différentiel est l'expression de marqueurs neuronaux (NSE, Leu7, PGP9.5, S100). Dans le sarcome d'Ewing, un seul marqueur est exprimé, tandis que dans les tumeurs neuroectodermiques primitives, deux ou plusieurs le sont.

Avec les translocations chromosomiques mentionnées ci-dessus, les gènes EWS/FL11 et EWS/ERG sont formés - marqueurs de la maladie résiduelle.

Histologiquement, le sarcome d'Ewing est représenté par de petites cellules anaplasiques rondes avec des dépôts intraplasmiques de glycogène. L'immunohistochimie met en évidence un marqueur mésenchymateux (vimentine) et, dans certains cas, des marqueurs neuronaux (NSE, S100, etc.).

La lésion du sarcome d'Ewing est le plus souvent localisée au niveau de la diaphyse des os longs tubulaires. Le fémur est touché dans 20 à 25 % des cas, et les os du membre inférieur dans leur ensemble dans la moitié des cas. Les os du bassin représentent 20 % des cas de tumeur, ceux du membre supérieur 15 %. Les localisations moins fréquentes sont la colonne vertébrale, les côtes et le crâne.

Le sarcome d’Ewing se caractérise par des métastases précoces dans les poumons, les os et la moelle osseuse.

Des lésions métastatiques sont observées dans 20 à 30 % des cas de tumeurs primitives, et des micrométastases dans 90 % des cas. Les lésions métastatiques des ganglions lymphatiques sont rares, ce qui permet de considérer le sarcome d'Ewing comme une maladie essentiellement systémique.

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Comment se manifeste le sarcome d’Ewing?

Le plus souvent, la lésion primaire se situe au niveau des os du bassin (20 %) et du fémur (20 %), plus rarement au niveau du tibia (10 %), du péroné (10 %), des côtes (10 %), de l'omoplate (5 %), des vertèbres (8 %) et de l'humérus (7 %). Les os plats du squelette et les diaphyses des os longs tubulaires sont plus souvent touchés. Cependant, la fréquence des lésions des diaphyses des os longs tubulaires ne dépasse pas 20 à 30 %, ce qui ne permet pas d'envisager cette localisation néoplasique caractéristique de cette tumeur. Lorsque la diaphyse est atteinte, deux types d'images radiographiques peuvent être identifiés: avec la formation d'une périostite feuilletée (d'un point de vue pathomorphologique, il est plus correct de l'appeler périoste) et avec la formation de spicules.

• Dans le premier cas, des « percées » répétées du périoste par le tissu tumoral se produisent, ce qui conduit à l'apparition d'une image radiographique de périostite en couches (« en oignon »).
• Dans le deuxième cas, la formation osseuse réactive prend une direction perpendiculaire à l’axe osseux.

La présence de l’un ou l’autre type d’image radiographique n’affecte pas le pronostic de la maladie.

Dans 70 à 80 % des cas de lésions des os tubulaires longs, le sarcome d'Ewing se développe dans les zones métadiaphysaires. Dans ce cas, on observe un tableau clinique et radiologique similaire à celui d'un chondrosarcome ostéogénique et d'une MFG osseuse.

Les symptômes du sarcome d'Ewing sont non spécifiques. Les symptômes locaux, tels que gonflement et compaction tissulaire, prédominent. La douleur au site de développement tumoral est souvent le premier symptôme incitant à consulter un médecin. Avec le temps, la douleur passe d'intermittente à constante et son intensité augmente. Ces symptômes nécessitent un diagnostic différentiel avec l'ostéomyélite. Si les membres inférieurs sont touchés, une boiterie peut se développer, et si la colonne vertébrale est touchée, des symptômes neurologiques tels que parésie et paralysie des extrémités peuvent se développer. Des manifestations systémiques (altération de l'état général, fièvre) sont observées aux stades avancés de la maladie.

Classification

Plusieurs chercheurs de renom (Soloviev Yu.N., 2002) classent actuellement le sarcome d'Ewing comme un groupe de tumeurs malignes à petites cellules rondes et bleues. Il comprend également le neuroblastome, le neuroépithéliome périphérique, le sarcome d'Ewing extraosseux, la tumeur neuroectodermique maligne à petites cellules de la région thoracopulmonaire chez l'enfant (tumeur d'Askin) et les néoplasmes neuroectodermiques primitifs des tissus mous et des os.

L’existence de deux gradations peut être considérée comme légitime:

• Sarcome d'Ewing (affecte uniquement les os);
• La tumeur neuroectodermique primitive périphérique (pPNET) n'implique pas l'os.

Histologiquement, ces tumeurs forment un groupe unique et diffèrent par la localisation de la lésion primaire dans un type de tissu particulier. Par conséquent, le terme fréquemment utilisé de « PNET osseuse » devrait être remplacé par celui de « sarcome d'Ewing osseuse ». De même, le terme de « sarcome d'Ewing des tissus mous » est également indéfendable. Le terme « tumeur d'Askin » désigne une tumeur présentant une histostructure de PNET qui s'est développée dans la région thoracopulmonaire, sans indication de source de croissance osseuse ou des tissus mous.

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Diagnostic

En plus d’une anamnèse et d’un examen physique minutieux, les études d’imagerie jouent un rôle important dans le diagnostic du sarcome d’Ewing.

L'évaluation radiologique est réalisée selon les mêmes critères que pour l'ostéosarcome. Un signe radiologique caractéristique du sarcome d'Ewing est une réaction périostée en couches lamellaires (« pelures d'oignon »). Des spicules osseux peuvent être détectés. Un scanner ou une IRM sont recommandés pour préciser l'étendue de la lésion et l'atteinte des tissus environnants.

La scintigraphie osseuse est importante dans le diagnostic des métastases osseuses.

Environ 20 % des patients présentent des métastases lors de l'examen initial. Environ la moitié d'entre elles sont des métastases pulmonaires. Environ 40 % sont des métastases osseuses multiples et des métastases diffuses de la moelle osseuse. Des métastases lymphogènes sont observées dans environ 10 % des cas. Les lésions du SNC ne sont pas typiques du traitement primaire, mais sont possibles dans les cas avancés.

Le diagnostic du sarcome d'Ewing est identique à celui des tumeurs osseuses. Une attention particulière doit être portée au myélogramme: il permet de diagnostiquer des lésions métastatiques de la moelle osseuse. Une augmentation de l'activité LDH est possible dans le sérum sanguin, bien que cela ne soit pas nécessaire. Une augmentation de l'activité de l'énolase spécifique des neurones (NSE) sérique est détectée chez certains patients.

L'examen morphologique de la biopsie néoplasique, associé à la microscopie optique de routine, comprend des examens diagnostiques complémentaires, notamment l'immunohistochimie. Il est précieux pour différencier la maladie d'autres tumeurs à petites cellules rondes et bleues. L'examen cytogénétique révèle une translocation chromosomique persistante t(ll;22)(q24:ql2) dans la plupart des lignées cellulaires. Ceci distingue cette tumeur de la plupart des autres, pour lesquelles une telle constance des modifications cytogénétiques n'est pas détectée.

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Traitement

Le traitement du sarcome d'Ewing est complexe: il comprend la chimiothérapie, la radiothérapie et la chirurgie. Les protocoles thérapeutiques modernes utilisent la vnicristine, des agents alkylants (cyclophosphamide, ifosfamide), des inhibiteurs de la topoisomérase (ztoposide), des antibiotiques anthracyclines (doxorubicine) et de l'actinomycine-D. La dose efficace de radiothérapie est de 60 Gy. En cas de planification d'une chirurgie conservatrice d'organes, le coût est de 451 roubles.

Les patients du groupe à haut risque - avec des tumeurs dans des endroits non résécables (colonne vertébrale, os du bassin, os du crâne), des néoplasmes initialement généralisés, en cas de résistance du sarcome d'Ewing aux schémas de chimiothérapie standard - se voient prescrire une chimiothérapie à haute dose avec transplantation de moelle osseuse.

En cas de métastases pulmonaires, leur ablation chirurgicale est indiquée.

Quel est le pronostic du sarcome d’Ewing?

Le taux de survie global à 5 ans pour le sarcome d'Ewing, avec traitement programmatique, est de 50 à 60 %. Dans le groupe à haut risque, avec chimiothérapie à haute dose et greffe de moelle osseuse, ce taux est de 15 à 30 %. Le pronostic est plus sombre si le sarcome d'Ewing est volumineux, localisé proximal dans le membre (par rapport à distal), présente un taux élevé de LDH (supérieur à 200 UI), est de sexe masculin et a moins de 17 ans. Le pronostic est fatal en cas de métastases pulmonaires non résécables, osseuses et ganglionnaires.