Rhino-ethmoïdite chronique purulente

La rhinoethmoïdite chronique purulente (synonyme: ethmoïdite antérieure chronique) est une maladie interprétée comme un stade physiopathologique ultérieur, survenant à la suite d'une rhinoethmoïdite aiguë non guérie dans les 2 à 3 mois suivant son apparition. Elle se caractérise par des lésions profondes et irréversibles de la muqueuse des cellules antérieures de l'os ethmoïde, accompagnées d'une périostite et d'une ostéite (ostéomyélite) des cloisons intercellulaires. En l'absence de traitement radical rapide, le processus s'étend aux cellules postérieures et au sinus sphénoïdal. La rhinoethmoïdite chronique purulente survient généralement comme une complication ou un stade ultérieur de la sinusite chronique; ses signes et son évolution clinique sont donc assimilés à ceux de la maladie de ces sinus.

La cause et la pathogénèse de la rhinoethmoïdite purulente chronique sont communes à toutes les formes de maladies inflammatoires chroniques des fosses nasales. Il convient de souligner qu'il n'existe pas d'ethmoïdite antérieure purement isolée, lorsque les autres sinus restent intacts. En règle générale, d'autres sinus, notamment les sinus voisins – frontaux et maxillaires – ainsi que les cellules postérieures de l'ethmoïde sont impliqués à des degrés divers dans le processus inflammatoire. Le degré d'implication de ces sinus dans le processus pathologique est variable. Le plus souvent, il s'agit d'une réaction de répercussion qui se produit dans un seul système anatomique, avec des degrés variables d'altération de ses sections. L'assainissement rapide du foyer primaire d'infection conduit à l'élimination rapide des manifestations inflammatoires secondaires dans les sinus adjacents, cependant, dans les cas avancés, avec une virulence élevée des micro-organismes du foyer primaire (cellules antérieures du labyrinthe ethmoïdal), une diminution de l'immunité, etc., un tableau typique de sinusite aiguë ou primaire-chronique peut se développer dans les sinus adjacents, et on peut alors parler d'hémisinusite, de pansinusite unilatérale, etc. Le fait que l'ethmoïdite antérieure chronique ne puisse pas « exister » sans signes correspondants d'inflammation dans la muqueuse de la cavité nasale, ainsi que dans toutes les autres formes anatomiques de sinusite chronique, a donné lieu à l'interpréter comme une rhinoethmoïdite.

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Symptômes de la rhinoethmoïdite chronique purulente

Les signes de la rhinoethmoïdite chronique purulente ouverte sont subjectifs et objectifs. La forme ouverte de l'ethmoïdite est un processus inflammatoire qui recouvre toutes les cellules (antérieures ou postérieures) communiquant avec la fosse nasale ou d'autres sinus paranasaux. Elle se caractérise par un écoulement de pus dans la fosse nasale. Les principaux symptômes du patient se résument à une sensation de plénitude et de pression au niveau du nez et de la région fronto-orbitaire, une congestion nasale unilatérale ou bilatérale, une altération de la respiration nasale, notamment nocturne, et un écoulement nasal mucopurulent constant, en augmentation périodique, difficile à expulser. Au stade initial de la monoethmoïdite chronique, l'écoulement est peu abondant, visqueux et muqueux. À mesure que le processus chronique se développe, il devient purulent, de couleur jaune verdâtre, et en cas de périostite et d'ostéite, il dégage une odeur putride, provoquant une cacosmie subjective et objective. Cette dernière peut indiquer une association d'ethmoïdite et de sinusite odontogène. L'hyposmie et l'anosmie sont intermittentes et dépendent principalement de processus vasomoteurs, inflammatoires réactifs et œdémateux de la muqueuse nasale, ainsi que de la présence de polypes dans les voies nasales. L'écoulement augmente fortement lorsque le processus inflammatoire s'étend au sinus maxillaire et au sinus frontal.

Le syndrome douloureux de la rhinoethmoïdite chronique purulente est complexe et présente les caractéristiques suivantes: douleur constante, sourde, localisée profondément dans le nez, au niveau de sa racine, et s’intensifiant la nuit. En cas de processus unilatéral, elles sont légèrement latéralisées du côté affecté, s’étendant à l’orbite correspondante et à la région frontale; en cas de processus bilatéral, elles sont plus diffuses, sans signe de latéralisation, irradiant aux deux orbites et à la région frontale, et s’intensifiant la nuit. Avec l’exacerbation du processus inflammatoire, le syndrome douloureux prend un caractère paroxystique et pulsatile. La douleur irradiant vers l’orbite et la région frontale s’intensifie fortement, une photophobie et d’autres symptômes caractéristiques de l’ethmoïdite antérieure aiguë apparaissent: fatigue accrue de l’organe visuel, diminution des performances intellectuelles et physiques, insomnie, perte d’appétit.

Les symptômes objectifs locaux comprennent les signes suivants. Lors de l'examen du patient, l'attention est attirée sur l'infiltration diffuse des vaisseaux de la sclérotique et d'autres tissus de la partie antérieure du globe oculaire, ainsi que sur la présence d'une dermatite au niveau du vestibule nasal et de la lèvre supérieure. La pression exercée sur l'os lacrymal (symptôme de Grunwald) en période de rhume peut provoquer une douleur légère, qui devient très intense en période aiguë et constitue un signe caractéristique d'exacerbation de la rhinoethmoïdite purulente chronique. Un autre signe douloureux de la rhinoethmoïdite purulente chronique est le symptôme de Gaek, qui consiste en une sensation de douleur sourde et profonde lorsqu'une pression est exercée sur la base du nez.

L'endoscopie nasale révèle des signes de catarrhe chronique, un gonflement et une hyperémie de la muqueuse nasale, un rétrécissement des voies nasales, notamment dans les sections moyenne et supérieure, et souvent de multiples formations polypiques de tailles diverses, suspendues aux sections supérieures du nez. La conque moyenne, faisant partie des cellules antérieures du labyrinthe ethmoïdal, est généralement hypertrophiée et comme bifurquée – un aspect qui se produit en cas de gonflement et d'hypertrophie de la muqueuse de l'entonnoir (symptôme de Kaufmann).

Suite à l'accumulation de pus et de catabolites dans la cellule formant la cornette nasale moyenne, la base osseuse est détruite, laissant subsister des tissus mous hypertrophiés, remplis d'exsudat inflammatoire, formant une sorte de kyste lacunaire, appelé conque bulleuse, qui n'est en réalité qu'une mucocèle de la cornette nasale moyenne. Une rhinoscopie diagnostique répétée est réalisée 10 minutes après l'anémisation de la muqueuse nasale. Dans ce cas, les points d'écoulement purulent des parties supérieures du nez deviennent visibles, lesquels s'écoulent le long des cornets nasals moyen et inférieur sous la forme d'une bande jaune de pus.

La rhinoethmoïdite purulente chronique de type fermé peut concerner une seule cellule, un nombre limité de cellules, ou être localisée uniquement dans la cornette nasale moyenne. Dans ce dernier cas, on observe une conque bulleuse, une absence d'écoulement purulent et une hyperémie locale dans la zone du processus inflammatoire. Parmi les signes de cette forme d'ethmoïdite, le syndrome algique domine, caractérisé par une névralgie persistante de la région naso-orbitaire, parfois une hémicrânie et des troubles de l'accommodation et de la convergence. Les patients ressentent également une sensation de plénitude et de distension au niveau du nez ou de l'une de ses moitiés. L'exacerbation du processus s'accompagne d'un larmoiement du côté causal, d'une augmentation de la douleur et d'une extension de son irradiation à la région maxillo-faciale correspondante.

Sans traitement complet et adéquat, l'évolution clinique de la rhinoethmoïdite chronique purulente est longue et évolue vers la formation de polypes et de kystes, la destruction osseuse, la formation de cavités étendues dans l'ethmoïde, avec propagation aux cellules postérieures du labyrinthe ethmoïdal et aux autres sinus paranasaux. Dans des conditions défavorables, des complications périethmoïdales (par exemple, phlegmon orbitaire) et intracrâniennes peuvent survenir.

Le pronostic de la rhinoethmoïdite purulente chronique est généralement favorable, mais avec un dépistage précoce et un traitement complexe de qualité, le pronostic est réservé en cas de complications intra-orbitaires ou intracrâniennes.

Diagnostic de la rhinoethmoïdite chronique purulente

Le diagnostic de rhinoethmoïdite chronique purulente repose sur les symptômes subjectifs et objectifs décrits ci-dessus, l'anamnèse et, en règle générale, la présence d'affections inflammatoires concomitantes d'autres sinus paranasaux antérieurs. La radiographie des sinus paranasaux est d'une importance diagnostique majeure, car elle permet d'observer les cellules antérieures de l'os ethmoïde dans la projection frontomentale.

Dans certains cas, notamment lors d'affections étendues ou pour le diagnostic différentiel et les cas complexes, on a recours à la tomographie, à la TDM ou à l'IRM. Pour la biopsie et la détermination du contenu du labyrinthe ethmoïdal, une partie de la bulle est prélevée, son contenu est prélevé et une ponction est pratiquée dans la région de l'asper nasi, suivie d'un examen histologique et bactériologique du matériel obtenu.

Le diagnostic différentiel vise à identifier les processus inflammatoires concomitants dans le sinus maxillaire et le sinus frontal, dans les cellules postérieures du labyrinthe ethmoïdal et du sinus sphénoïdal. Dans les formes algiques sévères de rhinoethmoïdite chronique purulente, on la distingue du syndrome de Charlin (douleur intense du coin interne de l'œil irradiant vers l'arête du nez, œdème unilatéral, hyperesthésie et hypersécrétion de la muqueuse nasale, injection sclérale, iridocyclite, hypopion, kératite; après anesthésie de la muqueuse nasale, tous les symptômes disparaissent) et du syndrome de Slader. La rhinoethmoïdite chronique purulente se distingue également de la polypose nasale banale, de la rhinolithiase, de la présence d'un ancien corps étranger méconnu dans la fosse nasale, d'une tumeur bénigne et maligne du labyrinthe ethmoïdal, et de la gomme syphilitique du nez.

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Traitement de la rhinoethmoïdite chronique purulente

Le traitement efficace de la rhinoethmoïdite purulente chronique, qui ne garantit toutefois pas la prévention des récidives, ne peut être que chirurgical. Il vise à ouvrir largement toutes les cellules affectées du labyrinthe ethmoïdal, à retirer tous les tissus pathologiquement altérés, y compris les cloisons intercellulaires osseuses, à assurer un drainage abondant de la cavité postopératoire, à la désinfecter en postopératoire par lavage (à basse pression!) avec des solutions antiseptiques, et à introduire dans la cavité postopératoire des agents réparateurs et régénérants mélangés à des antibiotiques appropriés. Le traitement chirurgical doit être associé à une antibiothérapie générale, à des immunomodulateurs, à des antihistaminiques et à un traitement restaurateur.

En cas de rhinoethmoïdite chronique purulente fermée avec présence d'une conque bulleuse, une intervention chirurgicale mineure est possible: luxation de la cornette moyenne en direction de la cloison nasale, ouverture et ablation de la cornette moyenne, curetage de plusieurs cellules adjacentes. En cas de répercussion de phénomènes inflammatoires au niveau du sinus maxillaire ou frontal, un traitement non chirurgical est mis en œuvre.

Traitement chirurgical de la rhinoethmoïdite chronique purulente

Les progrès modernes de l'anesthésie générale ont presque entièrement remplacé l'anesthésie locale par cette méthode, qui, aussi parfaite soit-elle, ne donne jamais de résultat satisfaisant. Actuellement, toutes les interventions chirurgicales sur les sinus paranasaux sont réalisées sous anesthésie générale; pour l'anesthésie des zones réflexogènes endonasales, on pratique parfois une anesthésie endo-nasale et une infiltration de la muqueuse nasale au niveau de l'ager nasi, des cornes supérieures et moyennes et de la cloison nasale.

Indications chirurgicales

L'évolution à long terme du processus inflammatoire et l'inefficacité du traitement non chirurgical, la présence d'une sinusite chronique concomitante et d'une pharyngite chronique, pour lesquelles des indications de traitement chirurgical ont été établies, une polypose nasale récurrente et surtout déformante, la présence de complications orbitaires et intracrâniennes, etc.

Contre-indications

Insuffisance cardiovasculaire, qui exclut l'anesthésie générale, les maladies inflammatoires aiguës des organes internes, l'hémophilie, les maladies du système endocrinien au stade aigu et d'autres qui empêchent le traitement chirurgical des sinus paranasaux.

Il existe plusieurs méthodes d'accès au labyrinthe ethmoïdal, dont le choix dépend de l'état spécifique du processus pathologique et de sa localisation anatomique. Il existe des méthodes externes, trans-sinusiennes et intranasales. Dans de nombreux cas, l'ouverture du labyrinthe ethmoïdal est associée à des interventions chirurgicales sur un ou plusieurs sinus paranasaux. Cette méthode, rendue possible grâce aux avancées modernes en anesthésie générale et en réanimation, est appelée pansinusotomie.

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Méthode intranasale d'ouverture du labyrinthe ethmoïdal selon Halle

Cette méthode est utilisée en cas de lésions isolées du labyrinthe ethmoïdal ou en association avec une inflammation du sinus sphénoïdal. Dans ce dernier cas, l'ouverture du sinus sphénoïdal est réalisée simultanément à celle du labyrinthe ethmoïdal.

L'anesthésie est généralement générale (anesthésie intratrachéale avec tamponnement pharyngé, empêchant le sang de pénétrer dans le larynx et la trachée). En cas d'anesthésie locale, un tamponnement nasal est réalisé dans les parties postérieures pour empêcher le sang de pénétrer dans le pharynx et le larynx. Les principaux instruments utilisés pour l'intervention chirurgicale sur les sinus paranasaux sont le conchotome, la pince de Luke, la pince de Chitelli et Gaek, des cuillères pointues de différentes configurations, etc.

Les principaux repères du chirurgien sont la cornette nasale moyenne et la bulle ethmoïdale. Si une cornette bulleuse est présente, elle et la bulle ethmoïdale sont retirées. Cette étape de l'intervention, ainsi que la destruction ultérieure des cloisons intercellulaires, est réalisée à l'aide d'un conchotome ou d'une pince de Luke. Cette étape permet d'accéder aux cavités du labyrinthe ethmoïdal. À l'aide de cuillères pointues, un curetage complet du système cellulaire est réalisé, permettant l'élimination complète des cloisons intercellulaires, des granulations, des masses polypoïdes et autres tissus pathologiques. Dans ce cas, le mouvement de l'instrument est dirigé d'arrière en avant, en veillant particulièrement à travailler avec la partie coupante de la curette ou de la cuillère dirigée vers le haut, sans trop avancer médialement, afin de ne pas endommager la paroi supérieure du labyrinthe ethmoïdal et la plaque ethmoïdale. Il est également impossible d'orienter l'instrument vers l'orbite et, afin de ne pas perdre la direction correcte de l'intervention chirurgicale, il est nécessaire de rester constamment sur la cornette moyenne.

Tous les tissus pathologiques ne peuvent pas être retirés par curetage; leurs restes sont donc retirés sous contrôle visuel à l'aide d'une pince. L'utilisation de la méthode vidéoendoscopique permet une révision plus approfondie de l'ensemble de la cavité postopératoire et des cellules individuelles restantes non détruites. Une attention particulière doit être portée aux cellules antérieures, difficiles d'accès avec la méthode endonasale d'ouverture du labyrinthe ethmoïdal. L'utilisation d'une curette de Halle courbée permet dans la plupart des cas une révision efficace. En cas de doute sur leur nettoyage complet, V. V. Shapurov (1946) recommande de décaper la masse osseuse située en avant du cornet moyen, au niveau du processus unciné. Cela permet un large accès aux cellules antérieures du labyrinthe ethmoïdal. Halle a proposé de terminer l'opération en prélevant un lambeau de la muqueuse située en avant du cornet moyen et en le plaçant dans la cavité chirurgicale ainsi obtenue. Cependant, de nombreux chirurgiens pratiquant la chirurgie invasive sautent cette étape. Les saignements qui surviennent lors de l'ouverture du labyrinthe ethmoïdal et du curetage sont arrêtés à l'aide de tampons étroits imbibés d'une solution isotonique dans une faible dilution d'adrénaline (10 gouttes de solution de chlorhydrate d'adrénaline à 0,01 % pour 10 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9 %).

L'étape suivante de l'intervention endonasale sur le labyrinthe ethmoïdal peut être complétée par l'ouverture du sinus sphénoïdal, si cela est indiqué. Pour cela, on peut utiliser la pince nasale Gajek, qui, contrairement à la pince Chitelli, est suffisamment longue pour atteindre le sinus sphénoïdal sur toute sa longueur.

La cavité postopératoire est tamponnée sans serrer avec un long tampon imbibé d'huile de vaseline et d'une solution antibiotique à large spectre. L'extrémité du tampon est fixée au vestibule nasal à l'aide d'une ancre en gaze de coton et un bandage en écharpe est appliqué. En l'absence de saignement, qui devrait en principe être définitivement arrêté en fin d'intervention, le tampon est retiré après 3 à 4 heures. La cavité postopératoire est ensuite lavée avec une solution isotonique de chlorure de sodium et irriguée avec un antibiotique approprié. Si l'accès à la cavité chirurgicale est suffisant, il est conseillé de l'irriguer avec des solutions huileuses de vitamines aux propriétés antihypoxiques et réparatrices, abondamment présentes dans l'huile d'argousier, la crotoline, l'huile de rose musquée, ainsi que des médicaments réparateurs tels que le solcoséryl, la méthandiénone, la nondralone, le rétabolil, etc. Ce même principe de prise en charge postopératoire est également indiqué pour les autres interventions chirurgicales des sinus paranasaux. Comme le montre notre expérience, un soin minutieux de la cavité postopératoire à l'aide de réparateurs et de régénérants modernes garantit l'achèvement du processus de cicatrisation dans un délai de 7 à 10 jours et élimine complètement la possibilité de rechute.

Ouverture du labyrinthe ethmoïdal selon Jansen-Winkler

Ce type d'intervention chirurgicale double est pratiqué lorsqu'il est nécessaire de réaliser simultanément l'assainissement du sinus maxillaire et l'ouverture homolatérale du labyrinthe ethmoïdal. L'ouverture de ce dernier est réalisée après l'intervention de Caldwell-Luc.

La paroi du sinus maxillaire est détruite à l'aide d'un conchotome ou d'une cuillère, dans l'angle médial supéro-postérieur entre les parois orbitaire et nasale. Pour pénétrer la cavité du labyrinthe ethmoïdal par cet angle, il est nécessaire de perforer la paroi du sinus maxillaire et de traverser le processus orbitaire de l'os palatin. Cette opération est assez facile en raison de la fragilité de ces formations osseuses. Une cuillère tranchante ou un conchotome est utilisé à cet effet. Le moment de la pénétration dans la cavité du labyrinthe ethmoïdal est enregistré par le craquement du septum osseux qui se brise et par la sensation de la cellule qui se trouve en chemin et qui tombe dans la cavité. Les mêmes instruments sont utilisés pour détruire les septa entre les cellules, en respectant l'axe de l'instrument et en ne déviant ni vers l'orbite ni médialement vers le haut, en direction de la lame ethmoïdale, et également pour ouvrir la cornette nasale moyenne, élargissant ainsi l'ouverture qui la communique avec le reste des cellules du labyrinthe ethmoïdal. Cette technique permet de créer une bonne ouverture de drainage entre la cavité du labyrinthe ethmoïdal et la fosse nasale moyenne. Grâce à une méthode moderne de vidéomicrochirurgie, il est possible d'examiner en détail toutes les cellules du labyrinthe ethmoïdal et, si nécessaire, en se déplaçant médialement et légèrement vers le bas, de pénétrer dans le sinus sphénoïdal du côté correspondant et de l'examiner à l'aide d'une vidéofibre optique et d'un écran, puis de réaliser les manipulations microchirurgicales appropriées pour retirer le contenu pathologique du sinus sphénoïdal.

Une fois la révision du labyrinthe ethmoïdal terminée, la cohérence de la communication entre la cavité ethmoïdale postopératoire et la fosse nasale est vérifiée. Cette vérification est facilement réalisée par vidéofibre optique. En l'absence de cette dernière, une sonde rainurée est insérée dans la fosse nasale moyenne. Grâce à un orifice de drainage suffisant, elle permet de visualiser clairement tous les côtés de la cavité ethmoïdale postopératoire. Comme le note V.V. Shapurov (1946), l'opération de Jansen-Wickelsra semble être une intervention simple et pratique pour une révision assez complète des cellules du labyrinthe ethmoïdal. Ainsi, à l'issue de cette intervention chirurgicale complexe, deux orifices de drainage sont formés: la « fenêtre » artificielle que nous connaissons, reliant le sinus maxillaire à la fosse nasale inférieure, et l'orifice de drainage reliant la cavité ethmoïdale à la fosse nasale moyenne. La présence de deux cavités postopératoires (sans compter que le sinus sphénoïdal peut également être ouvert) et de deux orifices de drainage s'ouvrant à différents niveaux de la fosse nasale crée un problème de tamponnement de ces cavités. À notre avis, il convient d'abord de réaliser un tamponnement lâche de la cavité ethmoïdale à l'aide d'un tampon fin et continu, dont l'extrémité est sortie par l'ouverture de la fosse nasale moyenne, puis vers l'extérieur. Une petite ancre séparée est formée à l'extrémité du tamponnement. Le tamponnement du sinus maxillaire est réalisé comme décrit précédemment lors de l'opération de Caldwell-Luc. Le tampon du labyrinthe ethmoïdal est retiré au bout de 4 heures et celui du sinus maxillaire au plus tard 48 heures. Pour retirer le tampon du labyrinthe ethmoïdal, l'ancre du tampon « sinusite » est dissociée et l'extrémité du tampon est déplacée vers le bas, ce qui permet d'accéder à la fosse nasale moyenne et de faire sortir le tampon vers la cavité de l'os ethmoïde. Ce tampon est retiré à l'aide d'une pince nasale, en le saisissant au plus près du fond de la fosse nasale moyenne et en exerçant une légère traction vers le bas et l'avant. Le tampon est retiré assez facilement grâce à sa courte durée de séjour dans la cavité. Après son retrait, il est conseillé d'introduire dans la cavité postopératoire de l'ethmoïde une suspension de poudre de l'antibiotique correspondant, préparée ex tempore dans une solution huileuse de vitamines du métabolisme plastique. On peut utiliser de la carotoline et de l'huile de vaseline dans un rapport 1:1. En période postopératoire, après le retrait de tous les tampons, les cavités opérées sont lavées avec une solution antibiotique et irriguées avec des vitamines du métabolisme plastique.

Ouverture du labyrinthe ethmoïdal selon Gruenwaded

Cette méthode est actuellement rarement utilisée et réservée aux complications purulentes orbitaires (phlegmon) avec destruction de la plaque de papier par le processus inflammatoire, présence de fistules du labyrinthe ethmoïdal au coin interne de l'œil, ostéomes et plaies de la région médiale de l'orbite et des cellules adjacentes du labyrinthe ethmoïdal. Une révision du labyrinthe ethmoïdal peut également être réalisée lors des interventions sur le sinus frontal décrites ci-dessous. Le sinus sphénoïdal peut également être ouvert par cette approche.

Une incision arquée en un temps de tous les tissus mous, périoste compris, est pratiquée le long du bord interne de l'orbite, en partant du bord interne de l'arcade sourcilière et en terminant par le bord de l'ouverture piriforme. L'apex de l'arc d'incision doit se situer à mi-chemin entre le coin interne de l'œil et la face antérieure de l'arête du nez. Les tissus mous et le périoste sont séparés dans les deux sens à l'aide d'une râpe tranchante ou d'un ciseau plat de Voyachek. Le saignement est rapidement arrêté en pressant une bille imbibée d'une solution d'adrénaline. Pour déterminer le point de pénétration dans le labyrinthe ethmoïdal, les repères osseux correspondants sont recherchés: les sutures osseuses formées par les os frontal, nasal, lacrymal, le processus frontal du maxillaire et la plaque de papier du labyrinthe ethmoïdal. On commence par localiser la suture entre l'os nasal et le processus frontal du maxillaire. Parallèlement à cette suture, un couloir est creusé dans l'os de bas en haut. Son bord antérieur doit être l'os nasal, son bord postérieur doit être le début du canal lacrymo-nasal, c'est-à-dire la fosse du SM, qui est isolée de son lit à l'aide d'une râpe de Frey pour éviter toute lésion. L'os du couloir formé est retiré couche par couche jusqu'à la muqueuse nasale, qui est ensuite ouverte par une incision verticale afin de former un futur orifice de drainage entre la fosse nasale et la cavité formée après l'ouverture des cellules du labyrinthe ethmoïdal. Ensuite, l'instrument d'ouverture du labyrinthe ethmoïdal est orienté strictement sagittalement, c'est-à-dire parallèlement à la cornette nasale moyenne, et latéralement à celle-ci. Cette manœuvre permet d'ouvrir toutes les cellules du labyrinthe ethmoïdal et de cureter la cavité ainsi formée. L'ouverture du labyrinthe ethmoïdal s'effectue à l'aide d'une cuillère étroite ou d'un conchotome, en surveillant attentivement l'orientation des instruments afin de ne pas endommager la plaque de papier. D'autre part, l'ouverture du labyrinthe ethmoïdal, comme l'a noté AS Kiselev (2000), peut être réalisée à travers le massif osseux de Riedel, situé à la frontière entre le fond du sinus frontal et l'os lacrymal, ou à travers une plaque de papier. La profondeur à laquelle les manipulations avec les instruments appropriés peuvent être effectuées ne doit pas dépasser 7 à 8 cm. Lors du curetage de la cavité opératoire, les septa intercellulaires, les granulations, les polypes et les fragments osseux nécrosés de l'ethmoïde sont retirés, mais lors des manipulations en direction de la ligne médiane, c'est-à-dire dans la zone de la plaque ethmoïdale, les mouvements de l'instrument deviennent doux et palpables.

Afin d'assurer une large communication entre la cavité postopératoire formée dans l'os ethmoïde et le nez, l'os et les tissus mous situés dans les voies nasales moyennes et supérieures, qui constituent les parois du labyrinthe ethmoïdal, sont retirés, tout en épargnant la cornette nasale moyenne, qui joue le rôle de barrière protectrice dans cette nouvelle configuration anatomique, empêchant l'entrée directe de mucus nasal dans la cavité postopératoire. Une fois le canal artificiel reliant la cavité nasale à la cavité postopératoire de l'os ethmoïde formé, cette dernière est tamponnée de manière lâche depuis le côté de la cavité postopératoire à l'aide d'un tampon long et étroit selon la méthode de Mikulich ou d'une tamponnade en boucle selon la méthode VI. La plaie externe est suturée fermement.

Si, avant l'opération, une fistule était présente au coin interne de l'œil ou à proximité immédiate, ses parois sont soigneusement retirées sur toute sa longueur. Les points de suture sont retirés 5e ou 6e jour après l'opération. Après le retrait des tampons, la cavité postopératoire est lavée avec une solution chaude d'antibiotique émulsionnée dans de l'huile de carotoline, de rose musquée ou d'argousier. L'intervention est répétée quotidiennement pendant 3 à 4 jours. Une antibiothérapie générale est administrée en parallèle.