Sinusite aiguë - Traitement

La ponction reste la méthode de référence dans le traitement de la sinusite aiguë purulente. En Europe occidentale et aux États-Unis, la prescription d'antibiotiques systémiques est plus fréquente. Cela est principalement dû au traumatisme psychologique infligé au patient lors de ponctions répétées. L'absence d'aiguilles de ponction jetables est également essentielle, notamment dans un contexte de phobie constante des infections transmissibles par le sang (infection par le VIH, hépatite B).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Traitement non médicamenteux de la sinusite aiguë

Avantages du traitement par ponction de la sinusite aiguë: possibilité d'évacuation rapide et ciblée des écoulements purulents de la cavité sinusale, conformément aux principes fondamentaux de la chirurgie purulente. Un facteur important déterminant l'efficacité du traitement par ponction est la possibilité d'action locale d'agents antibactériens, anti-inflammatoires, antiseptiques et enzymatiques directement sur la muqueuse des sinus.

La ponction des cellules du labyrinthe ethmoïdal est considérée comme inappropriée en raison de la variabilité de leur structure anatomique, malgré les publications disponibles promouvant cette méthode. Les trépanopunctures du sinus frontal sont pratiquées beaucoup moins fréquemment et uniquement selon des indications strictes.

Au cours du dernier quart du siècle dernier, de nombreuses études ont été consacrées à la sélection de mélanges multicomposants spécifiques destinés à être introduits dans les sinus paranasaux en cas d'inflammation. Les inconvénients de cette méthode sont l'évacuation spontanée très rapide des substances médicamenteuses par anastomoses naturelles, l'impossibilité d'un dosage strict des substances administrées, le manque de standardisation des procédures dans les différents établissements médicaux, la difficulté de prévoir l'interaction des composants de mélanges complexes et le manque d'informations sur les conséquences de l'effet direct de la substance médicamenteuse sur la muqueuse enflammée des sinus paranasaux. Ainsi, l'introduction de plus de 100 000 unités de benzylpénicilline dans le sinus maxillaire a entraîné une altération de la fonction de transport de l'épithélium cilié de la muqueuse tapissant le sinus. Or, le transport mucociliaire est considéré comme l'un des principaux mécanismes d'évacuation du contenu pathologique du sinus.

L'utilisation de préparations à effet retard prolongé à base de lanoline, de vaseline et d'huile d'olive pour administration dans les sinus paranasaux n'a actuellement qu'un intérêt historique.

Afin de réduire le nombre de ponctions répétées, une méthode de drainage permanent a été proposée. Elle repose sur l'installation d'un tube de drainage permanent dans la cavité sinusale. Ce tube est nécessaire pour des lavages sinusaux répétés et répétés, sans ponctions supplémentaires. L'absence de cathéter standard à cet effet a conduit à la création de dizaines de variantes, allant du tube classique en chlorure de polyvinyle aux cathéters sous-claviers.

Sans nier les nombreux avantages de cette méthode, je tiens à souligner que le drainage lui-même constitue un corps étranger pour les sinus paranasaux. Une irritation constante de la muqueuse enflammée par ce corps étranger, pendant plusieurs jours, peut annuler tous les avantages évidents du cathétérisme.

La méthode de dialyse des sinus paranasaux a été utilisée pour tenter de pallier les inconvénients de l'évacuation spontanée très rapide de mélanges médicamenteux complexes par anastomoses naturelles. Le principe de cette méthode était l'introduction des mélanges médicamenteux dans les sinus par perfusion, à l'aide de systèmes standard d'administration intraveineuse de substances médicamenteuses, reliés à une aiguille de ponction insérée dans le sinus ou à un cathéter placé dans le sinus. Cette méthode présentait de nombreux avantages par rapport à l'injection classique de mélanges médicamenteux par jet. Elle présentait également tous les inconvénients susmentionnés liés à l'introduction de mélanges médicamenteux complexes dans les sinus paranasaux.

La méthode d'aération des sinus paranasaux repose sur le principe que la flore anaérobie, difficilement réceptive aux antibiotiques conventionnels, disparaît lors de l'introduction d'oxygène pur dans les sinus. L'oxygène est injecté à l'aide d'un réducteur de pression, directement par une aiguille de ponction ou par un cathéter permanent. L'inconvénient de cette méthode est le risque d'embolie vasculaire.

Après avoir analysé tous les avantages et inconvénients de la ponction des sinus paranasaux, nous pouvons tirer certaines conclusions. En présence d'écoulement mucopurulent, la ponction des sinus paranasaux est considérée comme une méthode de traitement obligatoire. L'évacuation de l'écoulement mucopurulent est un moyen efficace de traitement pathogénique de la sinusite aiguë.

Le traitement par ponction ne doit être utilisé, selon des indications strictes, qu'en présence d'un écoulement mucopurulent dans les sinus, ce qui empêche un traitement pathogénique complexe. En cas de sinusite catarrhale, accompagnée uniquement d'un œdème (même important) de la muqueuse des sinus paranasaux et d'un écoulement sinusal modéré, la ponction n'est pas indiquée.

Les possibilités de la pharmacothérapie pathogénique complexe moderne de la sinusite aiguë (antibiothérapie générale et locale, anti-inflammatoire général et local, sécrétomoteur et sécrétolytique) permettent de réduire significativement le nombre de ponctions par cure. Sous réserve du respect des conditions de la pharmacothérapie complexe, les ponctions sont indiquées au maximum 3 à 4 fois par cure et uniquement pour évacuer les écoulements purulents pathologiques.

Les possibilités de la pharmacothérapie moderne permettent d'abandonner l'administration directe de mélanges médicamenteux complexes dans les sinus. Pour laver les sinus, il suffit d'utiliser des solutions antiseptiques. L'antibiothérapie et le traitement mucolytique doivent être standardisés, sur la base de médicaments systémiques officiels ou de médicaments locaux spécialement conçus pour une administration endonasale.

Traitement médicamenteux de la sinusite aiguë

Comme cela a déjà été démontré, le lien clé dans la pathogénèse de la sinusite aiguë est le blocage des ostiums des sinus paranasaux dû à un œdème muqueux. À cet égard, l'un des principaux axes du traitement symptomatique (et, dans un certain sens, pathogénique) de la sinusite aiguë est considéré comme la restauration de la perméabilité de ces ostiums, appelée thérapie de décharge. Le rétablissement d'une aération normale des sinus compensera l'effet pathogénique défavorable de l'hypoxie et assurera la fonction de drainage des sinus paranasaux par les ostiums naturels.

Les médicaments permettant de réduire fortement le gonflement de la muqueuse remplissant la lumière des ostiums des sinus paranasaux et ainsi de restaurer leur perméabilité pendant un certain temps sont les vasoconstricteurs (décongestionnants). Dans une certaine mesure, cet effet peut être obtenu par l'utilisation d'anti-inflammatoires à action systémique (fenspiride) et surtout locale (fusafungine), ainsi que d'agents sécrétolytiques (sinupret, myrtol).

Les vasoconstricteurs (décongestionnants) peuvent être prescrits localement, sous forme de gouttes nasales, d'aérosol, de gel ou de pommade, ou par voie orale. Le premier groupe comprend l'éphédrine, la naphazoline, l'oxymétazoline, la xylométazoline, etc. La pseudoéphédrine, la phénylpropanolamine et la phényléphrine sont destinées à l'administration orale et sont presque toujours prescrites en association avec des antihistaminiques: loratadine, cétirizine, chlorphénamine. Selon leur mécanisme d'action, tous les décongestionnants sont des agonistes des récepteurs alpha-adrénergiques et peuvent agir sélectivement sur les récepteurs alpha-1 ou alpha-2, ou stimuler les deux.

La prescription de décongestionnants est absolument nécessaire en cas de sinusite aiguë, car ces médicaments éliminent le gonflement de la muqueuse nasale dans les plus brefs délais, rétablissent la respiration nasale et la perméabilité des orifices naturels des sinus paranasaux. Cependant, tous les vasoconstricteurs ont leurs inconvénients et leurs effets secondaires. En cas d'utilisation locale prolongée, l'oxymétazoline, la naphazoline, etc., provoquent un « syndrome de rebond » et une rhinite médicamenteuse. Leur utilisation doit donc être limitée à 5 à 7 jours. À cet égard, la phényléphrine se compare avantageusement aux autres médicaments. Grâce à son léger effet vasoconstricteur dû à la stimulation des récepteurs alpha1-adrénergiques, elle ne provoque pas de diminution du flux sanguin dans la muqueuse des fosses nasales et des sinus paranasaux et, par conséquent, perturbe moins leur fonction. La forme de libération du médicament est primordiale. Les gouttes nasales, sous lesquelles se présentent la grande majorité des décongestionnants, sont quasiment impossibles à doser, car la majeure partie de la solution administrée s'écoule immédiatement au fond de la fosse nasale, dans le pharynx. Dans ce cas, non seulement l'effet thérapeutique recherché est difficile à obtenir, mais il existe également un risque de surdosage. À cet égard, l'utilisation d'aérosols dosés est considérée comme beaucoup plus avantageuse.

Les décongestionnants administrés par voie orale ne provoquent pas de rhinite médicamenteuse, mais leur traitement peut entraîner insomnie, tachycardie et crises d'hypertension artérielle. En raison de leur effet psychostimulant, ces médicaments sont considérés comme dopants pour les sportifs. Pour la même raison, ils doivent être utilisés avec la plus grande prudence chez les enfants et les adolescents.

Les médicaments antimicrobiens à action locale sur les muqueuses peuvent être prescrits en association avec des médicaments systémiques et, dans certains cas, comme méthode alternative de traitement de la sinusite aiguë.

La question de l'antibiothérapie locale pour la sinusite fait l'objet de nombreux débats. L'introduction de solutions antibiotiques destinées à une administration intramusculaire ou intraveineuse dans les sinus paranasaux doit absolument être exclue. Leur pharmacocinétique n'est pas adaptée à cet usage. De plus, le schéma posologique est extrêmement complexe. La principale contre-indication est considérée comme une altération du transport mucociliaire dans les sinus paranasaux, due à l'effet indésirable de fortes doses d'antibiotiques sur l'épithélium cilié.

Il existe des formes spécifiques d'antibiotiques destinés à l'administration endonasale sous forme de spray. En cas de sinusite catarrhale, ils peuvent pénétrer par les anastomoses des sinus paranasaux et agir directement sur l'agent pathogène au niveau du foyer inflammatoire. Lorsque les sinus sont remplis d'exsudats muqueux ou mucopurulents, un tel contact est impossible.

Le spray nasal Isofra contient de la framycétine, un antibiotique aminoside, destiné à un usage local en ORL. La concentration de framycétine obtenue par application locale lui confère une activité bactéricide contre les micro-organismes Gram positifs et Gram négatifs responsables du développement de processus infectieux dans les voies respiratoires supérieures.

Les antibiotiques aminosides sont connus pour leur spectre d'action visant à détruire les micro-organismes pathogènes des voies respiratoires. À cet égard, en pneumologie, ce groupe d'antibiotiques est considéré comme l'un des principaux dans les schémas thérapeutiques. En ORL, les antibiotiques aminosides sont rarement utilisés en raison de leur potentiel ototoxique. En effet, en cas de pathologie inflammatoire de l'oreille moyenne, la barrière protectrice diminue et les antibiotiques aminosides peuvent s'accumuler dans l'oreille interne, endommageant les récepteurs vestibulaires coccygiens. L'utilisation de la framycétine offre une opportunité unique d'exploiter tout le potentiel antimicrobien d'un antibiotique aminoside dirigé contre les micro-organismes pathogènes des voies respiratoires supérieures, sans craindre son effet ototoxique, car le médicament est administré exclusivement par voie locale, et non par voie systémique. La faible absorption systémique de la framycine élimine totalement cet effet ototoxique.

Le spray nasal Polydex contient des antibiotiques de différentes classes: néomycine et polymyxine, un glucocorticoïde, la dexaméthasone, et un vasoconstricteur, la phényléphrine. L'effet thérapeutique du spray nasal est dû à l'effet anti-inflammatoire de la dexaméthasone sur la muqueuse nasale, à l'action antimicrobienne d'antibiotiques de deux groupes différents, couvrant dans leur spectre d'action tous les principaux agents pathogènes des maladies des fosses nasales, du nasopharynx et des sinus, ainsi qu'à l'effet vasoconstricteur de la phényléphrine.

La préparation pour inhalation Bioparox contient un ingrédient unique: la fusafungine, un antibiotique d'origine fongique, unique représentant de sa classe. Son spectre antibactérien est parfaitement adapté, allant des cocci Gram-positifs aux micro-organismes plus spécifiques: cocci Gram-négatifs, bacilles Gram-positifs et Gram-négatifs, agents pathogènes anaérobies, mycoplasmes et même moisissures. Son effet antibactérien persistant est également assuré par l'activation de l'interleukine-2, qui, à son tour, augmente l'activité des cellules tueuses naturelles. Outre son effet antibactérien, la fusafungine possède également un effet anti-inflammatoire local grâce à la limitation de la production de radicaux libres et à la diminution de la libération de cytokines anti-inflammatoires. Grâce à sa forte activité anti-inflammatoire locale, la fusafungine peut être utilisée non seulement au stade de la sinusite catarrhale, mais également en cas de blocage inflammatoire des anastomoses, comme agent anti-inflammatoire local auxiliaire.

La plupart des recommandations pour le traitement de la sinusite aiguë classent l'antibiothérapie systémique comme traitement de première intention. Cependant, de solides arguments s'opposent à l'utilisation systématique d'antibiotiques systémiques prescrits empiriquement dans la sinusite aiguë: la forte prévalence des souches bactériennes résistantes responsables de la sinusite, l'impossibilité de déterminer avec précision l'étiologie de la sinusite (bactérienne ou virale), la présence de réactions allergiques, d'états d'immunodéficience secondaire et de sinusite fongique zosinophile.

L'objectif principal de l'antibiothérapie systémique en cas de rhinosinusite aiguë est d'éliminer l'infection et de restaurer la stérilité des sinus paranasaux. Dans la plupart des cas, le médicament utilisé pour les processus aigus est choisi de manière empirique, en fonction des données sur la prévalence de certains agents pathogènes, leur résistance dans la région et de la gravité de l'état du patient.

La sensibilité des principaux agents pathogènes de la sinusite aiguë aux antibiotiques varie considérablement selon les régions. Selon des chercheurs étrangers, on observe actuellement une tendance à la résistance croissante des pneumocoques à la benzylpénicilline et aux macrolides, et d'Haemophilus influenzae aux aminopénicillines.

Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae isolés dans une sinusite aiguë conservent une sensibilité élevée aux aminopénicillines et aux céphalosporines: 97 % des souches de S. pneumoniae sont sensibles à la benzylpénicilline, 100 % à l'ampicilline, à l'amoxicilline, à l'amoxicilline + acide clavulanique, au céfuroxime, 100 % des souches de H. influenzae sont sensibles à l'amoxicilline + acide clavulanique, 88,9 % à l'ampicilline et au céfuroxime. Le principal problème est considéré comme étant la forte résistance des pneumocoques et d'Haemophilus influenzae au co-tricmoxazole; des niveaux de résistance modérés et élevés ont été observés chez 40 % des souches de S. pneumoniae et 22 % des souches de H. influenzae.

Pour déterminer l'agent pathogène spécifique et sa sensibilité, une ponction du sinus paranasal affecté est nécessaire, suivie d'une étude microbiologique du matériel obtenu. Cependant, en pratique, les patients ne consentent pas toujours à une ponction des sinus, et l'étude microbiologique n'est pas une procédure standard dans tous les cas de sinusite aiguë non compliquée. À cet égard, le médicament est souvent prescrit de manière empirique, en fonction des données sur les principaux agents pathogènes et leur sensibilité aux antibiotiques dans la région.

Les principes de base pour choisir un antibiotique pour le traitement de la sinusite aiguë sont les suivants:

• activité contre S. pneumoniae et H. influenzae,
• la capacité de surmonter la résistance des agents pathogènes aux antibiotiques;
• bonne pénétration dans la muqueuse des sinus paranasaux, atteignant une concentration supérieure au niveau inhibiteur minimum pour un pathogène donné;
• maintenir les concentrations sériques au-dessus du niveau inhibiteur minimum pendant 40 à 50 % du temps entre les doses du médicament.

Compte tenu des pathogènes typiques et des données de résistance aux antibiotiques, je considère l'amoxicilline, un antibactérien semi-synthétique du groupe des aminopénicillines, comme le médicament de choix pour la sinusite aiguë. Le spectre d'action antimicrobienne de l'amoxicilline et de l'ampicilline est similaire, mais en pratique clinique, l'amoxicilline présente des avantages significatifs par rapport à l'ampicilline, principalement grâce à des concentrations plus élevées dans le sang et les liquides de l'oreille moyenne obtenues à doses identiques. Ces propriétés de l'amoxicilline sont dues à sa bonne absorption intestinale: la biodisponibilité de l'ampicilline est de 50 % à jeun, de 70 % pour l'amoxicilline en gélules et de 93 % pour l'amoxicilline sous forme de comprimés dispersibles, ce qui garantit une efficacité maximale du médicament. Parallèlement, grâce à la concentration résiduelle minimale d'amoxicilline dans l'intestin (seulement 7 % de la dose administrée), le risque de développer des effets indésirables gastro-intestinaux, notamment une dysbiose, est considérablement réduit. Les comprimés dispersibles d'amoxicilline peuvent être pris indépendamment des repas. Le comprimé peut être avalé entier, mâché ou dissous dans de l'eau (vous obtiendrez une suspension au goût agréable et à l'odeur d'abricot), ce qui rend son utilisation plus pratique pour les patients de tout âge. La dose recommandée est de 40 à 45 mg/kg par jour pour les enfants et de 1,5 à 2 g par jour pour les adultes, répartie en 2 à 3 prises. En cas de suspicion de pneumocoque résistant à la pénicilline, la dose peut être augmentée à 80 à 90 mg/kg par jour pour les enfants et à 3 à 3,5 g par jour pour les adultes.

En cas d'effet clinique insuffisant après 3 jours, l'amoxicilline doit être remplacée par un antibiotique actif contre les souches d'Haemophilus influenzae et de Moraxella productrices de bêta-lactamases: l'association amoxicilline + acide clavulanique. Son large spectre d'action antibactérienne est actif aussi bien contre les souches sensibles à l'amoxicilline que contre les souches productrices de bêta-lactamases. L'inhibiteur irréversible de bêta-lactamases contenu dans l'association amoxicilline + acide clavulanique forme un complexe inactivé stable avec les enzymes spécifiées et protège l'amoxicilline de la perte d'activité antibactérienne causée par la production de bêta-lactamases par les agents pathogènes et les micro-organismes opportunistes. C'est cette association qui assure la forte activité de ce médicament contre les principaux agents pathogènes de la sinusite aiguë. Il est également possible de prescrire des céphalosporines de 2e génération (céfuroxime par voie orale). Si la voie d'administration intramusculaire est préférée, on utilise la ceftriaxone (une fois par jour pendant 3 jours) ou l'ampicilline + sulbactam (150 mg/kg par jour en 3-4 prises, pour les adultes 1,5-3 g par jour).

En cas de sinusite aiguë récurrente, il est préférable de commencer immédiatement le traitement par administration orale d'amoxicilline et d'acide clavulanique. La dose doit être de 40 à 45 mg/kg par jour pour les enfants et de 1,5 à 2 g par jour pour les adultes (en termes d'amoxicilline). Chez les jeunes enfants, le médicament est prescrit sous forme de suspension ou de comprimés dispersibles.

Compte tenu de tout ce qui précède, le médicament de choix pour le traitement de la sinusite aiguë devrait être l'amoxicilline par voie orale. Parmi toutes les pénicillines et céphalosporines orales disponibles, y compris les céphalosporines de deuxième et troisième générations, l'amoxicilline est considérée comme la plus active contre les pneumocoques résistants à la pénicilline.

Parmi les céphalosporines orales, le céftibutène est considéré comme le plus efficace. Il est classé comme une céphalosporine moderne de troisième génération. Ce médicament possède une activité bactéricide élevée contre les principaux agents pathogènes de la sinusite aiguë, démontrée par des études in vitro et in vivo. Parmi les céphalosporines orales, il présente la plus grande résistance aux bêta-lactamases et une biodisponibilité élevée (90 %). Le céftibutène peut s'accumuler sélectivement à des concentrations élevées dans le foyer pathologique. Ainsi, sa concentration dans les sécrétions nasales représente 46 % de sa concentration sérique. L'avantage incontestable du céftibutène réside dans son mode d'administration: une fois par jour. Le médicament est administré à raison de 400 mg une fois par jour pendant 10 jours.

Récemment, des fluoroquinolones à spectre d'activité étendu, efficaces contre S. pneumoniae et H. influenzae, ont été mises sur le marché. La moxifloxacine et la lévofloxacine, en particulier, font partie de ces médicaments de nouvelle génération.

La lévofloxacine présente une forte activité contre les principaux agents pathogènes de la sinusite aiguë, y compris les souches résistantes à d'autres classes d'antibiotiques (par exemple, les souches de pneumocoque résistantes à la pénicilline). Ce médicament se caractérise par une pharmacocinétique optimale, une accumulation rapide dans la muqueuse des sinus paranasaux et des concentrations supérieures au seuil minimal d'inhibition pour les agents pathogènes potentiels.

Selon les données de recherche, dans la sinusite aiguë de l'adulte, la lévofloxacine n'est pas inférieure en termes d'efficacité clinique et bactériologique à l'amoxicilline + acide clavulanique et à la clarithromycine, mais se caractérise par une meilleure tolérance, notamment au niveau du tractus gastro-intestinal. Contrairement aux médicaments mentionnés ci-dessus, la lévofloxacine est administrée une fois par jour, à raison de 500 mg pendant 10 jours. Elle peut être utilisée chez les patients allergiques aux bêta-lactamines. En cas de sinusite sévère et de risque de complications, un traitement par paliers peut être utilisé: la lévofloxacine est d'abord administrée par voie parentérale, puis par voie orale.

Les macrolides sont actuellement considérés comme des antibiotiques de deuxième intention et sont principalement utilisés en cas d'allergie aux bêta-lactamines. Parmi les macrolides, l'azithromycine, la clarithromycine et la roxithromycine sont justifiées en cas de sinusite aiguë, bien qu'elles soient moins efficaces que l'amoxicilline pour éliminer le pneumocoque et l'Haemophilus influenzae. L'érythromycine ne peut être recommandée pour le traitement de la sinusite aiguë, car elle est inefficace contre l'Haemophilus influenzae et, de plus, entraîne de nombreux effets indésirables gastro-intestinaux.

Du groupe des tétracyclines, seule la doxycycline reste suffisamment efficace dans le traitement de la sinusite aiguë, mais elle ne peut pas être utilisée chez les enfants de moins de 8 ans.

Il convient de mentionner en particulier des médicaments courants tels que le cotrimoxazole, la lincomycine et la gentamicine. De nombreuses sources étrangères considèrent le cotrimoxazole comme un médicament très efficace pour le traitement de la sinusite aiguë.

Cependant, en Ukraine, une forte résistance des pneumocoques et d'Haemophilus influenzae à ce médicament a été identifiée; son utilisation doit donc être limitée. La lincomycine n'est pas recommandée pour le traitement de la sinusite aiguë, car elle n'agit pas sur Haemophilus influenzae. Cependant, ce médicament peut être utilisé en cas d'exacerbation d'une sinusite chronique en cas de pression sur l'ostéomyélite. La gentamicine n'est pas active contre S. pneumoniae et H. influenzae; elle n'est donc pas indiquée pour le traitement de la sinusite.

Ainsi, compte tenu de tout ce qui précède, nous pouvons proposer le schéma suivant d'antibiothérapie systémique pour la sinusite aiguë, en fonction de la gravité de la maladie. En cas d'évolution bénigne dans les premiers jours, lorsque l'étiologie virale est la plus probable, les antibiotiques ne sont pas nécessaires. Si, malgré le traitement, aucune amélioration n'est observée pendant plus de 10 jours ou si les symptômes s'aggravent, ce qui indique indirectement l'ajout d'une infection bactérienne, il est alors conseillé de prescrire une antibiothérapie.

Il convient de noter qu'Echinacea compositum C peut être utilisé avec succès comme une certaine alternative à l'antibiothérapie classique pour les cas bénins de la maladie.

Dans les cas modérés, les médicaments de choix sont l’amoxicilline, l’amoxicilline + acide clavulanique et la lévofloxacine.

Les médicaments alternatifs comprennent:

• céphalosporines (céfuroxime, céfaclor);
• macrolides (azithromycine, clarithromycine, roxithromycine);
• tétracyclines (doxycycline).

Médicaments utilisés pour la sinusite sévère:

• pénicillines protégées par un inhibiteur (amoxicilline + acide clavulanique, ampicilline + sulbactam) par voie parentérale;
• céphalosporines de générations II-III (céfuroxime, ceftriaxone, céfotaxime, céfopérazone) par voie parentérale;
• en cas d'allergie aux antibiotiques bêta-lactamines - ciprofloxacine ou chloramphénicol par voie parentérale.

Le traitement anti-inflammatoire vise principalement à bloquer la cascade de réactions médiatrices qui renforcent la réponse inflammatoire. Cela permet de soulager les principaux symptômes inflammatoires de la sinusite aiguë, tels que la douleur, le gonflement, la dilatation des vaisseaux de la muqueuse des sinus paranasaux et l'exsudation excessive. À cet égard, le traitement anti-inflammatoire devrait être un élément essentiel du traitement de la sinusite aiguë.

Il existe deux grandes orientations du traitement anti-inflammatoire systémique: l'utilisation des glucocorticoïdes et des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Le fenspiride, un nouveau médicament puissant pour le traitement de la sinusite, occupe une place particulière. Il possède un effet anti-inflammatoire prononcé grâce au blocage des récepteurs histaminiques H1 et à la diminution de la production de substances pro-inflammatoires (cytokines, TNF, métabolites de l'acide arachidonique, radicaux libres). De par son utilisation, le fenspiride est spécifiquement conçu pour les muqueuses des voies respiratoires. Par conséquent, lors du choix d'un traitement anti-inflammatoire systémique pour la sinusite aiguë, il présente des avantages par rapport aux autres anti-inflammatoires. Le fenspiride réduit les œdèmes, l'hypersécrétion de mucus visqueux et améliore la clairance mucociliaire. Son effet anti-inflammatoire permet d'éliminer rapidement tous les symptômes de la rhinosinusite.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens inhibent la biosynthèse des prostaglandines, l'activité de la cyclooxygénase, la peroxydation lipidique et agissent sur le système kinine. Tout cela en fait un outil puissant dans le traitement complexe de l'inflammation bactérienne aiguë des sinus paranasaux.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont divisés en deux groupes selon leur mécanisme d’action:

• inhibiteurs actifs de la synthèse des prostaglandines (ibuprofène, flurbiprofène, diclofénac). Ils sont particulièrement actifs en cas d'inflammation aiguë;
• Inhibiteurs relativement faibles de la synthèse des prostaglandines (indométacine, piroxicam, phénylbutazone). Ces médicaments sont peu actifs dans l'inflammation aiguë, mais très efficaces dans l'inflammation chronique.

Naturellement, lors du traitement de la sinusite aiguë, la préférence est donnée aux médicaments du premier groupe.

Le traitement anti-inflammatoire permet de rompre le cercle vicieux du processus dans le sinus obturé, dès les premiers stades (troubles de la ventilation et du drainage). Les glucocorticoïdes inhibent principalement le développement de l'œdème grâce à leur action sur l'inflammation de la muqueuse, et restaurent la fonction des anastomoses. De plus, ils inhibent activement la libération de liquide du lit vasculaire et la production de mucus, ce qui est considéré comme un facteur important dans le traitement pathogénique de la sinusite aiguë.

Actuellement, les médicaments glucocorticoïdes suivants à usage local sont enregistrés en Ukraine: béclométhasone, budésonide, fluticasone et mométasone.

En traitement adjuvant de l'exacerbation de la sinusite chronique, la mometzone est recommandée chez les adultes et les enfants de plus de 12 ans, à raison de 2 inhalations (50 µg) par narine, 2 fois par jour (dose quotidienne totale de 400 µg). Si nécessaire, la dose quotidienne peut être augmentée à 800 µg par jour en 2 prises (400 µg 2 fois par jour). En cas de diminution des symptômes, il est recommandé de réduire la dose.

En raison de sa grande efficacité et de son début d'action rapide, la mométasone peut être une alternative aux médicaments précédemment utilisés pour la décharge et le traitement anti-inflammatoire lors d'une exacerbation de la sinusite chronique.

Par ailleurs, il convient de noter que le médicament Traumeel S peut être prescrit comme anti-inflammatoire. Son action est largement associée à une augmentation du taux sanguin d'une des principales cytokines anti-inflammatoires: le TGF-bêta.

Parmi les médiateurs de l'inflammation, l'histamine occupe une place prépondérante. Il est donc impossible d'ignorer le rôle des antihistaminiques dans le traitement de la sinusite aiguë. Les antihistaminiques sont largement utilisés dans le traitement de la sinusite aiguë, bien que leur prescription soit souvent injustifiée. Lorsqu'une sinusite aiguë se développe sur fond de rhinite allergique, les antihistaminiques bloquent les récepteurs histaminiques H1 et inhibent l'action du médiateur libéré par les mastocytes suite à la réaction IgE-médiée. En cas de sinusite infectieuse, la prescription de ces médicaments est également judicieuse, mais uniquement au stade viral précoce, lorsque le blocage des récepteurs histaminiques H1 inhibe l'action du médiateur libéré par les basophiles sous l'influence de divers virus (virus respiratoire syncytial, paramyxovirus). Le médicament antihypertenseur de deuxième génération, la desloratadine, a également un effet antiallergique et anti-inflammatoire prononcé et peut être recommandé pour le traitement de la sinusite aiguë chez les patients atteints de rhinite allergique.

Les préparations homéopathiques complexes Engystol et Luffel sont considérées comme des agents antiallergiques sûrs à utiliser et efficaces.

Actuellement, les enzymes ne sont pas suffisamment utilisées dans le traitement de la sinusite aiguë en Ukraine et sont principalement administrées par ponction des sinus paranasaux. En ORL étranger, on développe et promeut activement des méthodes alternatives et pathogéniques de traitement de la sinusite, basées principalement sur l'utilisation de médicaments mucolytiques, sécrétomoteurs et sécrétolytiques.

Les médicaments mucolytiques modifient les propriétés physicochimiques de la sécrétion en réduisant sa viscosité. Pour ce faire, on utilise des agents lubrifiants réduisant la tension ou des enzymes provoquant la rupture des liaisons disulfures.

Les médicaments sécrétomoteurs comprennent des médicaments qui, par divers mécanismes, principalement en augmentant l'activité motrice de l'épithélium cilié, améliorent l'efficacité de la clairance mucociliaire. Les agonistes des récepteurs bêta2-adrénergiques (bronchodilatateurs) sont des représentants typiques de ce groupe. La théophylline, les benzylamines et les huiles essentielles ont également un effet sécrétomoteur.

Les médicaments sécrétolytiques améliorent l'évacuation du mucus en modifiant la nature de la sécrétion. Les huiles essentielles d'origine végétale, les extraits de diverses plantes, les dérivés de créosote et les benzylamines synthétiques, la bromhexine et l'ambroxol ont un effet sécrétolytique en augmentant la sécrétion des glandes bronchiques.

En Ukraine, l'utilisation des médicaments mucolytiques suivants: myrtol, syncrt et acétylcystéine est largement reconnue pour le traitement de la sinusite aiguë. Ces médicaments sont principalement utilisés dans le traitement des maladies du système bronchopulmonaire et sont peu connus des ORL.

Le myrtol est un médicament à base d'huiles essentielles. D'origine végétale, le myrtol est lipophile. Après administration orale, il est absorbé dans l'intestin grêle et passe par la circulation sanguine dans les sinus paranasaux, où il est partiellement excrété par l'épithélium respiratoire.

L'effet sécrétolytique du myrtol est dû au fait qu'il stimule les cellules caliciformes et les glandes séreuses-muqueuses, ce qui entraîne une diminution de la viscosité de la sécrétion et une diminution de l'épaisseur de sa couche sur la muqueuse des sinus paranasaux.

L'effet sécrétomoteur est associé à la stimulation des récepteurs bêta-adrénergiques, ce qui active les cils de l'épithélium cilié de la muqueuse des sinus paranasaux. Il en résulte une augmentation de la fréquence des battements ciliaires et de la vitesse de transport des sécrétions depuis les sinus paranasaux.

Le myrtol contribue ainsi à améliorer le drainage des sinus paranasaux en cas de faible sécrétion et de stagnation. Il améliore le drainage des sinus paranasaux et assure la guérison des sinusites aiguës et chroniques.

Sinupret a un effet sécrétolytique réflexe, régulant la sécrétion et normalisant la viscosité du mucus, éliminant ainsi la mucostase. Sinupret agit sur la muqueuse des voies respiratoires, soulageant gonflement et inflammation. Le médicament rétablit le drainage et la ventilation des sinus paranasaux. Sinupret normalise les propriétés protectrices de l'épithélium des voies respiratoires en améliorant les propriétés rhéologiques de l'exsudat et possède également une activité immunostimulante. Le médicament a un effet virostatique sur les virus de la grippe, du parainfluenza et des infections rhinosyncytiales, et potentialise l'effet des antibiotiques.

Les médicaments qui réduisent la tension superficielle, c'est-à-dire qui agissent sur la phase gélatineuse des sécrétions et fluidifient les expectorations et les sécrétions nasopharyngées, possèdent également une action mucolytique. Ce groupe comprend la carbocystéine. L'action mucolytique et expectorante est due à l'activation de la sialictransférase, une enzyme des cellules caliciformes de la muqueuse bronchique. Ce médicament normalise le rapport quantitatif des sialomucines acides et neutres dans la sécrétion bronchique, favorise la régénération et la restauration de la structure de la muqueuse, active l'activité de l'épithélium cilié, rétablit la sécrétion d'IgA immunologiquement actives (protection spécifique) et le nombre de groupes sulfhydryles des composants du mucus (protection non spécifique), améliorant ainsi la clairance mucociliaire.

Le taux maximal dans le sérum sanguin et dans les muqueuses des voies respiratoires est observé 2 à 3 heures après administration orale. La concentration requise est maintenue dans les muqueuses pendant 8 heures. La carbocystéine est excrétée principalement dans les urines, en partie inchangée, en partie sous forme de métabolites.

Ce groupe de médicaments comprend également le rinofluimucil, un spray combiné original qui, outre l'acétylcystéine, contient un sympathomimétique, le thiaminoheptane, qui exerce un léger effet vasoconstricteur sans provoquer de sécheresse excessive de la muqueuse. L'acétylcystéine fluidifie simultanément les sécrétions. Après la rupture des ponts disulfures, le mucus et les mucosités perdent leur viscosité et, absorbant l'eau, peuvent être éliminés en douceur en se mouchant, en éternuant ou en toussant. Ce médicament a un effet anti-inflammatoire grâce à l'inhibition de la chimiotaxie des leucocytes. Le principal avantage du rinofluimucil est son action à la surface de la muqueuse, fluidifiant et réduisant la viscosité du mucus, favorisant ainsi un nettoyage physiologique efficace des sinus paranasaux.

Il existe un autre médicament combiné: le glycinate de thiamphénicol et l'acétylcystéine. Ce médicament possède une action antibactérienne et mupolitique combinée et est recommandé pour le traitement des maladies respiratoires causées par la flore bactérienne et accompagnées de sécrétions épaisses et visqueuses. Son activité antimicrobienne est due à son interférence avec la synthèse des protéines bactériennes. Des études récentes ont montré que, grâce à l'association du thiamphénicol et de l'acétylcystéine dans un même composé, le médicament conserve sa forme non conjuguée et atteint le site de l'inflammation à une concentration suffisante pour créer un effet bactéricide. Ce médicament présente une activité mucolytique contre tout type de sécrétion: muqueuse, mucopurulente et purulente. Il facilite la séparation des expectorations et du mucus nasal. Outre son action mucolytique directe, il possède de puissantes propriétés antioxydantes et protège le système respiratoire contre l'effet cytotoxique des métabolites lors d'une inflammation.

Algorithme pour le traitement de la sinusite aiguë:

• En cas de rhinosinusite catarrhale, il convient de privilégier un traitement anti-inflammatoire et antibactérien local. Parallèlement, une attention particulière doit être portée à la thérapie de décharge visant à restaurer les fonctions de drainage et de ventilation des sinus paranasaux;
• l’utilisation de médicaments sécrétomoteurs et sécrétolytiques est d’une grande importance;
• en cas de sinusite purulente aiguë, des médicaments antibactériens systémiques doivent être prescrits en tenant compte obligatoirement des règles de l'antibiothérapie empirique;
• Parallèlement, il est conseillé de prescrire des anti-inflammatoires systémiques;
• la décharge et la thérapie mucolytique doivent être utilisées comme méthodes de traitement supplémentaires;
• si le sinus est rempli d'un écoulement mucopurulent et que son évacuation est difficile malgré la thérapie complexe appliquée, une ponction des sinus paranasaux doit être réalisée, et si nécessaire, plusieurs, en tenant compte de la dynamique de l'évolution de la maladie,

Traitement chirurgical de la sinusite aiguë

Le traitement chirurgical de la sinusite aiguë n'est utilisé qu'en cas de complications orbitaires ou intracrâniennes. Dans ce cas, le ou les sinus correspondants à l'origine de la complication sont ouverts.

Gestion ultérieure

La prise en charge postopératoire des patients après ouverture chirurgicale des sinus paranasaux en cas de complications orbitaires ou intracrâniennes est caractérisée par le fait que la plaie n'est pas suturée jusqu'à ce que le processus pathologique soit complètement normalisé.