Proptose: causes, diagnostic, traitement et pronostic chez l'enfant et l'adulte

L’exophtalmie est un déplacement antérieur du globe oculaire, donnant à l’œil un aspect proéminent. En pratique clinique, il ne s’agit pas d’une maladie en soi, mais d’un symptôme important pouvant indiquer une inflammation, une infection, une anomalie vasculaire, une hémorragie, une orbitopathie endocrinienne ou une tumeur orbitaire. Par conséquent, l’exophtalmie nécessite toujours non seulement la description du signe externe, mais aussi la recherche de sa cause. [1]

Les termes « proptose » et « exophtalmie » sont souvent utilisés indifféremment. Cependant, au sens strict, l’exophtalmie est plus fréquemment associée à l’orbitopathie thyroïdienne, tandis que la proptose désigne tout déplacement antérieur de l’œil, quelle qu’en soit la cause. Pour le médecin, le contexte clinique prime sur le terme lui-même: le caractère unilatéral ou bilatéral du processus, sa vitesse d’évolution, la présence de douleur, de fièvre, de diplopie, de baisse d’acuité visuelle et de pulsations. [2]

Chez l'adulte, la cause la plus fréquente d'exophtalmie bilatérale est l'orbitopathie thyroïdienne associée à la maladie de Basedow. Chez l'enfant, la cause la plus fréquente est la cellulite orbitaire, une infection des tissus orbitaires situés derrière le septum orbitaire. Cette distinction est importante car une exophtalmie soudaine chez l'enfant est souvent interprétée comme une infection potentiellement grave, tandis que chez l'adulte, elle incite à exclure en priorité une orbitopathie endocrinienne, tout en envisageant également les tumeurs et les causes vasculaires. [3]

D’un point de vue pratique, l’exophtalmie présente un danger qui dépasse le simple défaut esthétique. Elle peut entraîner une fermeture incomplète des paupières, une sécheresse et une ulcération de la cornée, une limitation des mouvements oculaires, une diplopie, une augmentation de la pression intraoculaire et, dans les cas graves, une compression du nerf optique avec perte de vision irréversible. Dans certains cas, comme le syndrome de loge orbitaire, les conséquences peuvent se mesurer en quelques minutes ou quelques heures. [4]

Un autre problème est la pseudoproptose, lorsque l'œil semble exorbité sans qu'il y ait de véritable déplacement antérieur. Ce phénomène peut survenir en cas de rétraction palpébrale importante, d'hyperthyroïdie sévère sans lésions infiltratives orbitaires, d'obésité sévère, et également en cas d'augmentation du volume du globe oculaire, comme dans le glaucome congénital. Par conséquent, l'impression clinique doit être confirmée par une mesure objective et une observation visuelle. [5]

Fait clé	Pourquoi est-ce important?
La proptose est un symptôme, pas un diagnostic définitif [6]	Le traitement est choisi en fonction de la cause, et non pas seulement des signes extérieurs.
Chez l’adulte, une cause fréquente est l’orbitopathie thyroïdienne [7].	Une évaluation de la fonction thyroïdienne et une imagerie orbitaire sont nécessaires.
Chez les enfants, une cause fréquente est la cellulite orbitaire [8].	Une évaluation urgente du risque d'infection et de menace pour la vision est nécessaire.
La proptose aiguë peut constituer une urgence [9].	L'examen et le traitement ne peuvent être reportés.

Coder selon la CIM-10 et la CIM-11

Dans la Classification internationale des maladies, dixième édition (CIM-10), l’exophtalmie est classée dans la section H05.2 – Affections exophtalmiques. Pour plus de précision clinique, plusieurs systèmes utilisent des sous-catégories, par exemple pour l’exophtalmie non spécifiée, l’exophtalmie constante, intermittente ou pulsatile. Cela souligne que le codage repose souvent non seulement sur le symptôme, mais aussi sur sa forme clinique. [10]

La Classification internationale des maladies, onzième édition, utilise le code 9A20.00 – déplacement antérieur du globe oculaire – qui inclut explicitement la proptose et l’exophtalmie. Cette édition permet la postcoordination, c’est-à-dire la possibilité d’ajouter des éléments de clarification, tels que la latéralisation. Ceci est pratique, car un même symptôme peut être unilatéral, bilatéral, constant ou associé à une cause spécifique, ce qui nécessite également un codage distinct. [11]

Classification	Code	Qu'est-ce que ça veut dire?
CIM-10	H05.2 [12]	affections exophtalmiques
CIM-10, description clinique	H05.20 [13]	Exophtalmie non spécifiée
CIM-11	9A20.00 [14]	Déplacement antérieur du globe oculaire, incluant la proptose et l'exophtalmie
CIM-11	Post-coordination [15]	Il est possible de clarifier le côté et le contexte clinique

Épidémiologie

L’exophtalmie, en tant que symptôme, ne fait pas l’objet de statistiques épidémiologiques mondiales unifiées car elle survient dans une grande variété de maladies. Par conséquent, en pratique clinique courante, l’épidémiologie est évaluée en fonction des causes sous-jacentes. Chez l’adulte, les principaux facteurs contributifs sont l’orbitopathie thyroïdienne, et chez l’enfant, la cellulite orbitaire et certaines tumeurs. [16]

Une orbitopathie thyroïdienne se développe chez environ 25 à 50 % des patients atteints de la maladie de Graves. Des études récentes estiment également l'incidence globale de l'orbitopathie thyroïdienne à environ 155 cas pour 100 000 habitants et l'incidence annuelle moyenne à environ 5 cas pour 100 000 personnes-années, bien que ces chiffres varient selon les pays et la base de données utilisée.[17]

D’après de vastes études, la maladie est plus fréquente chez les femmes, notamment en âge moyen, mais les formes graves sont plus souvent observées chez les patients plus âgés. Le risque d’évolution menaçant la vision est faible, mais non nul: une augmentation importante du volume du contenu orbitaire, avec risque de compression du nerf optique ou de kératopathie d’exposition sévère, est décrite chez environ 2 à 8 % des patients atteints d’orbitopathie thyroïdienne. [18]

L’enfance se caractérise par un profil étiologique différent. Les processus infectieux, notamment la cellulite orbitaire, occupent une place prépondérante. De plus, selon l’âge, le diagnostic différentiel inclut les kystes dermoïdes, le rhabdomyosarcome, le neuroblastome métastatique, les infiltrats leucémiques et les malformations vasculaires. [19]

La vitesse d'apparition des symptômes est également importante sur le plan épidémiologique. Une exophtalmie unilatérale aiguë est plus souvent associée à une infection, une hémorragie ou un accident vasculaire, tandis qu'une exophtalmie unilatérale chronique à progression lente évoque davantage une tumeur. Il ne s'agit pas d'une règle absolue, mais d'un guide clinique utile dès l'examen initial. [20]

Repère épidémiologique	Ce que l'on sait
Chez l'adulte, la principale cause d'exophtalmie est	Orbitopathie thyroïdienne [21]
Chez l'enfant, la principale cause d'exophtalmie est	Cellulite orbitaire [22]
Prévalence de l'orbitopathie thyroïdienne chez les patients atteints de la maladie de Graves	Environ 25 % à 50 % [23]
Incidence annuelle estimée de l'orbitopathie thyroïdienne	Environ 5 pour 100 000 personnes-années [24]
Formes graves avec menace pour la vision	Environ 2 % à 8 % [25]

Raisons

Les causes de l’exophtalmie sont généralement classées en inflammatoires, infectieuses, endocriniennes, vasculaires, traumatiques et néoplasiques. Cette classification est importante car un même symptôme externe peut nécessiter une antibiothérapie urgente, une décompression immédiate, un traitement anti-inflammatoire, une intervention chirurgicale ou un traitement oncologique. [26]

Chez l’adulte, la principale cause d’exophtalmie bilatérale demeure l’orbitopathie thyroïdienne. Celle-ci se caractérise par une hypertrophie des muscles extra-oculaires, de la graisse orbitaire et du tissu conjonctif, ce qui a pour conséquence que le contenu orbitaire ne puisse plus tenir dans l’orbite osseuse et que l’œil soit projeté vers l’avant. Cette même cause peut également produire un tableau asymétrique, bien que l’atteinte bilatérale soit plus fréquente. [27]

Les causes infectieuses sont particulièrement importantes en raison du risque d'aggravation rapide. La cellulite orbitaire survient généralement suite à la propagation de l'infection à partir des sinus paranasaux, le plus souvent du labyrinthe ethmoïdal, mais une propagation odontogène, un traumatisme, une morsure, un corps étranger ou une dissémination hématogène sont également possibles. Les patients atteints de diabète et d'immunodéficience sont les plus vulnérables aux infections fongiques orbitaires. [28]

Les causes vasculaires comprennent la fistule carotido-caverneuse, la thrombose du sinus caverneux et le syndrome de loge orbitaire secondaire à une hémorragie rétrobulbaire. Les signes évocateurs incluent des pulsations oculaires, un souffle orbitaire, une douleur intense, une aggravation rapide des symptômes, une baisse de l'acuité visuelle et une ophtalmoplégie. Ces affections figurent parmi les plus dangereuses. [29]

Les causes néoplasiques varient selon l'âge. Chez l'enfant, il faut envisager le rhabdomyosarcome,le neuroblastome métastatique et les infiltrats leucémiques. Chez l'adulte, les lymphomes orbitaires, les méningiomes, les mucocèles,les malformations veineuses caverneuses, les tumeurs des glandes lacrymales et les métastases tumorales des sinus paranasaux et des structures intracrâniennes sont plus fréquents. Le diagnostic de tumeur est suspecté sur la base de l'examen clinique et de l'imagerie cérébrale, mais sa confirmation nécessite souvent une biopsie. [30]

La pseudoproptose et les affections mimant une véritable exophtalmie sont deux choses distinctes. Parmi celles-ci figurent la rétraction palpébrale en cas de thyrotoxicose sans atteinte infiltrative orbitaire, l'obésité sévère, le syndrome de Cushing et l'augmentation du volume du globe oculaire, comme dans le glaucome congénital. Négliger ce point peut conduire à une mauvaise évaluation de la gravité de l'affection et à un traitement inutile. [31]

Ensemble de raisons	Exemples
Endocrine	Orbitopathie thyroïdienne [32]
Infectieux	Cellulite orbitaire, infection fongique orbitaire [33]
Urgences vasculaires et d'urgence	fistule carotido-caverneuse, thrombose du sinus caverneux, syndrome du compartiment orbitaire [34]
Tumeur	Lymphome, méningiome, mucocèle, tumeurs de la glande lacrymale, rhabdomyosarcome [35]
fausse proptose	Rétraction des paupières, obésité, glaucome congénital [36]

Facteurs de risque

Les facteurs de risque varient selon la cause, mais pour l’orbitopathie thyroïdienne, les facteurs les mieux étudiés sont le tabagisme, les dysfonctionnements thyroïdiens, un taux élevé d’anticorps anti-récepteurs de la TSH et le traitement par iode radioactif chez certains patients. Le tabagisme est considéré comme l’un des facteurs modifiables les plus importants: il est associé à une évolution plus sévère et à une moins bonne réponse au traitement. [37]

Le risque d’aggravation sévère est plus élevé chez les patients présentant une hypothyroïdie non compensée. Le maintien d’un état euthyroïdien est considéré comme l’un des principes fondamentaux pour prévenir la progression de l’orbitopathie. Ceci est particulièrement important chez les patients présentant déjà une rétraction palpébrale, une sécheresse oculaire, une diplopie ou une exophtalmie légère. [38]

Les facteurs de risque de la cellulite orbitaire comprennent la sinusite, les infections dentaires, les traumatismes des paupières et de l'orbite, les morsures, les corps étrangers et les affections qui affaiblissent le système immunitaire. Les patients diabétiques et immunodéficients sont plus susceptibles de développer une forme grave et compliquée de la maladie, notamment des infections fongiques invasives. [39]

Dans le cas du syndrome de loge orbitaire, le risque augmente après un traumatisme facial, une intervention chirurgicale, des injections rétrobulbaires, une hémorragie massive et certaines causes rares d'augmentation de la pression orbitaire. Concernant l'exophtalmie tumorale, le principal facteur de risque n'est pas un déclencheur externe unique, mais l'âge du patient et des antécédents de cancer. Par conséquent, lors du recueil des symptômes, il est toujours important de s'enquérir d'antécédents de cancer, de maladie thyroïdienne, de traumatisme récent et d'infections sinusales. [40]

facteur de risque	Quelle en est la raison?
Fumeur	Une maladie oculaire thyroïdienne plus grave et une réponse au traitement moins favorable [41]
dysfonctionnement thyroïdien	Développement et progression de l’orbitopathie thyroïdienne [42]
Iode radioactif chez certains patients	Peut augmenter le risque d’aggravation de l’orbitopathie [43]
Sinusite, traumatisme, morsures, corps étrangers	Cellulite orbitaire [44]
Traumatisme et hémorragie rétrobulbaire	Syndrome du compartiment orbitaire [45]

Pathogénèse

La pathogénie de l'exophtalmie se résume généralement à un principe mécanique simple: dans l'espace limité de l'orbite osseuse, la quantité de tissu, de liquide, de sang ou d'infiltrat inflammatoire augmente. L'orbite étant pratiquement incapable de se dilater, le volume excessif déplace le globe oculaire vers l'avant. C'est pourquoi le même signe clinique peut se manifester en cas d'inflammation, de tumeur ou d'hémorragie. [46]

Dans l'orbitopathie thyroïdienne, l'inflammation auto-immune, l'activation des fibroblastes orbitaires, l'accumulation de glycosaminoglycanes, l'œdème et le remodelage des tissus orbitaires jouent un rôle prépondérant. Les fibroblastes sont activés par l'hormone thyréostimulante et les récepteurs du facteur de croissance analogue à l'insuline, ce qui entraîne une augmentation de l'inflammation cytokinique, de l'adipogenèse et de la fibrose. Il en résulte une hypertrophie des muscles extra-oculaires et du tissu adipeux orbitaire. [47]

Dans la cellulite orbitaire, l'exophtalmie est causée par un œdème tissulaire, un exsudat inflammatoire, parfois un abcès sous-périosté et une augmentation de la pression intra-orbitaire. Si l'infection progresse, les mouvements oculaires, le retour veineux et la perfusion du nerf optique et de la rétine sont altérés. C'est ainsi qu'une inflammation infectieuse peut rapidement évoluer d'un problème localisé à une menace pour la vision, voire la vie. [48]

Dans les tumeurs, le mécanisme est généralement plus lent. La masse occupe progressivement l'espace orbitaire, déplaçant l'œil dans la direction opposée à la lésion, ou provoquant une exophtalmie axiale si elle est située profondément derrière le globe oculaire, dans le cône musculaire. La direction du déplacement fournit un indice important quant à la localisation du processus, même avant la tomodensitométrie. [49]

Dans le syndrome de loge orbitaire, le mécanisme est particulièrement brutal: une augmentation soudaine de la pression orbitaire entraîne une diminution de la perfusion du nerf optique et de la rétine. L’ischémie peut rapidement devenir irréversible; l’imagerie ne doit donc pas retarder la décompression. Ce principe physiopathologique explique pourquoi, en cas de suspicion de ce syndrome, une canthotomie latérale et une cantholyse sont réalisées immédiatement. [50]

Mécanisme	Résultat
Augmentation du volume tissulaire dans une orbite fermée	Déplacement antérieur de l'œil [51]
Inflammation auto-immune des fibroblastes orbitaires	Œdème, adipogenèse, fibrose, exophtalmie thyroïdienne [52]
Infection et formation d'abcès	Augmentation rapide de la pression, douleur, détérioration de la vision [53]
Croissance tumorale	Déplacement lent de l’œil, parfois avec un changement de direction [54]
Une forte augmentation de la pression dans l'orbite	Ischémie du nerf optique et de la rétine [55]

Symptômes

Le principal symptôme est une sensation ou une exophtalmie visible de l’œil. Parfois, ce n’est pas le patient lui-même qui la remarque en premier, mais ses proches ou un médecin, en raison d’une asymétrie faciale. Si l’atteinte est unilatérale, la différence est généralement plus marquée; dans le cas d’une forme bilatérale à évolution lente, le patient peut percevoir le changement pendant longtemps comme un regard « fatigué » ou « grand ouvert ». [56]

L’exophtalmie s’accompagne souvent de sécheresse, de larmoiement, d’irritation, de photophobie et d’une sensation de corps étranger. Ces symptômes résultent d’une fermeture incomplète des paupières et d’une plus grande surface de la cornée exposée à l’air. Si la surface oculaire est mal protégée, des défauts épithéliaux et un risque d’ulcération cornéenne peuvent apparaître. [57]

Un autre ensemble important de symptômes est associé à une altération de la motilité oculaire: diplopie, douleur lors des mouvements oculaires et limitation des mouvements du regard vers le haut, vers le bas ou sur les côtés. La douleur et la sensibilité lors des mouvements oculaires sont particulièrement caractéristiques des processus infectieux, tandis que l’orbitopathie thyroïdienne se caractérise par une limitation progressive des mouvements oculaires et une diplopie sur un fond d’hypertrophie musculaire. [58]

Les signes particulièrement inquiétants comprennent une baisse de l'acuité visuelle, des altérations de la perception des couleurs, des symptômes du champ visuel, des céphalées intenses, de la fièvre, des pulsations oculaires et une ophtalmoplégie. Ces signes suggèrent une compression du nerf optique, une thrombose du sinus caverneux, une fistule carotido-caverneuse, une infection orbitaire grave ou un syndrome logaire.[59]

La vitesse d’évolution fait également partie du tableau clinique. Une exophtalmie soudaine ou très rapide est plus caractéristique d’une hémorragie, d’une infection ou d’une cause vasculaire. Une progression lente sur plusieurs semaines ou mois est plus compatible avec une tumeur ou un processus inflammatoire chronique. [60]

Symptôme	Qu'est-ce que cela pourrait signifier?
œil exorbitaire	Véritable proptose, nécessitant une mesure et la recherche de la cause [61]
Sécheresse, photophobie, irritation	Exposition cornéenne due à une fermeture incomplète des paupières [62]
Vision double et mobilité réduite	Lésions des muscles extraoculaires ou augmentation du volume de l’orbite [63]
Douleur, fièvre, rougeur	Infection ou inflammation aiguë [64]
Pulsations, bruits, baisse soudaine de la vision	Pathologie vasculaire ou syndrome de compartiment [65]

Classification, formes et stades

Il n’existe pas de stade universel pour l’exophtalmie en tant que symptôme, car les stades dépendent de la cause. En pratique clinique, l’exophtalmie est généralement décrite à l’aide de plusieurs paramètres: unilatérale ou bilatérale, aiguë ou chronique, axiale ou non axiale, constante, intermittente ou pulsatile. Ce type de description est beaucoup plus utile que de tenter d’attribuer mécaniquement un stade général. [66]

La proptose axiale désigne un déplacement strictement antérieur de l'œil et est plus fréquente lorsque les processus se situent profondément derrière l'œil, dans le cône musculaire. La proptose non axiale indique un déplacement supérieur, inférieur, médial ou latéral et permet d'identifier la partie de l'orbite ou la zone anatomique adjacente d'où provient le processus. [67]

En fonction du moment d’apparition, il est utile de distinguer l’exophtalmie aiguë, subaiguë et chronique. La forme aiguë est caractéristique des hémorragies orbitaires, des syndromes de loge, des cellulites orbitaires et de certains accidents vasculaires. La forme chronique est plus fréquente en cas de tumeurs et d’orbitopathies endocriniennes. [68]

Si la cause est une orbitopathie thyroïdienne, il convient de distinguer une phase inflammatoire active et une phase fibrotique inactive. Cette distinction est cruciale car les traitements anti-inflammatoires et ciblés sont plus efficaces durant la phase active, tandis que la chirurgie réparatrice, la correction du strabisme et la chirurgie des paupières sont plus efficaces durant la phase inactive. [69]

Fonction de classification	Options
Sur le côté	Unilatéral, bilatéral [70]
Dans la direction	Axial, non axial [71]
Au tempo	Aiguë, subaiguë, chronique [72]
Par caractère	Constant, intermittent, pulsatoire [73]
Pour les maladies oculaires thyroïdiennes	Phase active et phase fibrotique inactive [74]

Complications et conséquences

La complication locale la plus fréquente est une lésion de la surface oculaire. Lorsque les paupières ne se ferment pas complètement, la cornée se dessèche, perd sa protection et devient vulnérable aux érosions, aux infections et aux ulcères. Dans les cas graves, il ne s’agit plus seulement d’une gêne, mais d’une complication pouvant entraîner une perte de vision permanente. [75]

La deuxième catégorie majeure de complications est associée à une limitation des mouvements oculaires et à une diplopie. Même si la vision est préservée, une diplopie persistante peut considérablement altérer la qualité de vie, limitant la lecture, la conduite et le travail. Chez les patients atteints d'orbitopathie thyroïdienne, les troubles esthétiques et la diplopie deviennent souvent la principale cause de détresse psychologique chronique. [76]

La complication la plus dangereuse est la compression du nerf optique avec perte de vision. Bien que rare dans l'orbitopathie thyroïdienne, elle nécessite un traitement urgent. En présence d'un syndrome de loge orbitaire, d'une infection grave ou d'une thrombose du sinus caverneux, le risque pour la vision et la vie peut augmenter très rapidement. [77]

L’exophtalmie infectieuse présente un risque qui ne se limite pas à l’œil. La cellulite orbitaire peut se compliquer d’une thrombose du sinus caverneux, d’une méningite, d’un abcès cérébral, d’une thrombose de l’artère ou de la veine centrale de la rétine et d’une neuropathie optique. Par conséquent, ces patients nécessitent une imagerie rapide, une hospitalisation et une surveillance. [78]

Complication	Qu'est-ce qui est dangereux?
kératopathie d'exposition	Érosions, ulcères cornéens, baisse de la vision [79]
mouvements oculaires restreints	Diplopie et déficience fonctionnelle persistante [80]
Compression du nerf optique	Perte de vision irréversible [81]
Complications intracrâniennes de l'infection	Méningite, abcès cérébral, thrombose du sinus caverneux [82]

Quand consulter un médecin

Toute nouvelle exophtalmie, même si elle semble « mineure » et indolore, doit être examinée par un médecin. Une exophtalmie avérée est rarement bénigne, et l’impression visuelle sous-estime souvent la gravité de la cause. Plus les examens (mesure et imagerie) sont réalisés tôt, plus le risque de passer à côté d’une tumeur, d’une infection ou d’une compression du nerf optique est faible. [83]

Un traitement urgent est nécessaire en cas d'exophtalmie d'apparition rapide, surtout si elle est unilatérale. Il convient alors d'exclure une cellulite orbitaire, une hémorragie rétrobulbaire, une fistule carotido-caverneuse, une thrombose du sinus caverneux et un syndrome des loges. Dans ces situations, attendre un rendez-vous programmé est dangereux. [84]

Les signes d’urgence comprennent la douleur ou la rougeur oculaire, les maux de tête, une baisse de l’acuité visuelle, une diplopie, la fièvre, une tuméfaction pulsatile et une exophtalmie chez le nouveau-né. Cette liste de signes d’alerte nécessite un examen urgent. [85]

Chez les patients atteints de la maladie de Basedow, l'apparition de nouveaux signes oculaires, une sensation de pression derrière l'œil, une sécheresse oculaire, une diplopie, une baisse d'acuité visuelle et une impossibilité de fermer complètement les paupières sont des motifs de consultation urgente. Même si les symptômes thyroïdiens sont déjà traités, une orbitopathie peut nécessiter une prise en charge ophtalmologique spécifique. [86]

Situation	Urgence
Toute exophtalmie d'apparition récente	L’examen en personne est obligatoire [87]
Proptose unilatérale rapide	De toute urgence, souvent le jour même de l’apparition des symptômes [88]
Douleur, rougeur, fièvre, baisse de la vision	Soins d'urgence [89]
Pulsations ou bruits oculaires	Exclusion d'urgence d'une pathologie vasculaire [90]

Diagnostic

Le diagnostic débute par trois questions: s’agit-il d’une véritable exophtalmie ou d’une pseudoexophtalmie? À quelle vitesse est-elle apparue? Existe-t-il un risque immédiat pour la vision? À ce stade, le médecin évalue déjà le côté atteint, la douleur, la température, la diplopie, l’acuité visuelle, la perception des couleurs, le réflexe pupillaire, les mouvements oculaires et l’état de la cornée. Des antécédents de traumatisme récent, de sinusite, de maladie thyroïdienne ou de cancer peuvent orienter immédiatement la recherche de la cause. [91]

L’étape suivante consiste en une mesure objective. Celle-ci est réalisée par exophtalmométrie, le plus souvent selon la méthode de Hertel. Les valeurs normales varient selon l’âge, le sexe et l’origine ethnique, mais une protrusion d’environ 12 à 21 millimètres est généralement considérée comme normale, tandis qu’une différence de plus de 2 millimètres entre les deux yeux est considérée comme anormale. Certains manuels précisent également une recommandation plus prudente, « généralement inférieure à 20 millimètres », soulignant ainsi l’importance de la comparaison avec l’œil controlatéral et du type d’instrument utilisé. [92]

L’examen de laboratoire est déterminé par la cause suspectée. Si le médecin suspecte une orbitopathie thyroïdienne, le dosage de la TSH, des TSH libres et des anticorps anti-récepteurs de la TSH devient essentiel, car cette voie auto-immune est associée à la gravité de la maladie. Si une infection est suspectée, une numération formule sanguine complète, des hémocultures et, le cas échéant, d’autres marqueurs inflammatoires sont généralement ajoutés au bilan étiologique en milieu hospitalier. [93]

L’imagerie est presque toujours nécessaire, sauf si la cause est évidente. La tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique des orbites permettent de confirmer la proptose et d’évaluer les muscles, la graisse, le nerf optique, les sinus, ainsi que la présence d’abcès, de tumeurs, d’hémorragies ou d’anomalies osseuses. En cas de suspicion de proptose pulsatile et d’anomalies vasculaires, une angiographie par résonance magnétique ou d’autres examens d’imagerie vasculaire peuvent être nécessaires. [94]

Il existe également des signes cliniques importants. Dans la cellulite orbitaire, l'exophtalmie, la douleur lors des mouvements oculaires, la limitation de la mobilité, la rougeur, le chémosis et la baisse d'acuité visuelle sont alarmants; la tomodensitométrie révèle souvent une inflammation des tissus orbitaires, des anomalies des sinus et parfois un abcès sous-périosté. Dans les tumeurs, le diagnostic est souvent avancé par la combinaison d'une progression lente, de données de neuro-imagerie et, si nécessaire, d'une biopsie. [95]

Le diagnostic des urgences est une question distincte. En cas de suspicion de syndrome de loge orbitaire, le diagnostic clinique et la décompression sont plus importants que l'attente des résultats d'imagerie, car tout retard peut entraîner une perte de vision. En cas de suspicion de neuropathie optique dysthyroïdienne compressive, un traitement urgent et une surveillance très attentive de la fonction visuelle sont nécessaires. [96]

Étape de diagnostic	Que recherchent-ils?
Examen et anamnèse	Vitesse de progression, douleur, diplopie, baisse de la vision, antécédents thyroïdiens et infectieux [97]
Exophtalmométrie	Confirmation d’une véritable proptose et d’une asymétrie supérieure à 2 millimètres [98]
Tests	Hormones thyroïdiennes, anticorps, en cas d’infection - tests cliniques et bactériologiques généraux [99]
Imagerie par ordinateur et par résonance magnétique	Muscle, graisse, abcès, tumeur, hémorragie, sinus [100]
Études vasculaires	En cas de proptose pulsatile et de suspicion de fistule [101]
Biopsie	Confirmation de certaines tumeurs et de processus inflammatoires atypiques [102]

Diagnostic différentiel

Le premier diagnostic différentiel oppose la véritable exophtalmie à la pseudoexophtalmie. La véritable exophtalmie est confirmée par la mesure et l'observation. La pseudoexophtalmie est possible en cas de rétraction palpébrale, d'hypertrophie du globe oculaire, d'obésité sévère et de certaines affections endocriniennes, sans augmentation réelle du volume des tissus orbitaires. Une erreur à ce stade peut conduire à un surdiagnostic ou à une pathologie orbitaire non diagnostiquée. [103]

Le deuxième diagnostic différentiel important est la cellulite orbitaire et préorbitaire. L’inflammation préorbitaire se caractérise par un gonflement et une rougeur de la paupière, avec une position oculaire normale, une vision préservée et une mobilité normale. La cellulite orbitaire, quant à elle, se caractérise par une exophtalmie, des mouvements oculaires douloureux, une mobilité réduite, une baisse de l’acuité visuelle et un risque accru de complications intracrâniennes. [104]

Le troisième bloc concerne l'orbitopathie thyroïdienne versus la tumeur orbitaire. L'orbitopathie thyroïdienne se caractérise davantage par sa bilatéralité, sa rétraction palpébrale, sa sécheresse oculaire, sa diplopie et son association à un dysfonctionnement thyroïdien. Les tumeurs se caractérisent plus souvent par une progression lente, parfois unilatérale, un déplacement oculaire dans une direction précise et une confirmation par tomodensitométrie puis biopsie. [105]

Le quatrième bloc concerne les causes vasculaires. Une exophtalmie pulsatile avec souffle orbitaire évoque particulièrement une fistule carotido-caverneuse. Une ophtalmoplégie, des céphalées, un ptosis, de la fièvre et une baisse de l'acuité visuelle nécessitent d'exclure une thrombose du sinus caverneux. Un bombement rapide et douloureux après un traumatisme ou une intervention chirurgicale suggère principalement une hémorragie rétrobulbaire et un syndrome des loges. [106]

Enfin, le diagnostic différentiel chez l'enfant diffère de celui de l'adulte. Dans la petite enfance, les tumeurs dermoïdes, les lésions vasculaires, le rhabdomyosarcome, le neuroblastome et la leucémie sont des affections importantes. Par conséquent, chez un enfant, même en l'absence de douleur intense et de fièvre, une exophtalmie unilatérale ou bilatérale ne peut être interprétée comme un simple gonflement des paupières. [107]

Il est nécessaire de distinguer	Caractéristiques distinctives
Vraie proptose et pseudoproptose	Mesure, visualisation, absence de déplacement réel dans les expressions faciales [108]
Cellulite préorbitaire et orbitaire	En cas d’atteinte orbitaire, il y a proptose, douleur lors des mouvements, mobilité limitée et possible diminution de la vision [109].
Orbitopathie thyroïdienne et tumeur	Antécédents thyroïdiens et bilatéralité versus croissance locale lente et nécessité d’une biopsie [110]
Pathologie vasculaire et inflammation	Pulsations, bruits, évolution aiguë, symptômes neurologiques graves [111]
Tumeurs et infections infantiles	Le profil d’âge et les données tomodensitométriques sont déterminants [112].

Traitement

Le traitement de l’exophtalmie est toujours étiologique. Il n’existe pas de solution miracle. La première décision du médecin est d’évaluer s’il existe un danger pour la cornée, le nerf optique ou la vie du patient. En cas de signes d’urgence, le traitement débute simultanément à des examens complémentaires, et non après la réalisation d’un bilan complet. [113]

Presque toutes les causes nécessitent des mesures de protection de la surface oculaire. On utilise des crèmes hydratantes, des masques de protection nocturnes ou une protection cornéenne mécanique, tandis que dans les cas de lagophalmie sévère, des méthodes plus invasives de couverture de la surface oculaire sont mises en œuvre. Ceci est particulièrement important lorsque la protrusion n'est pas encore résorbée et que la cornée est déjà atteinte. [114]

Dans les cas d'orbitopathie thyroïdienne active légère, le traitement repose principalement sur des mesures locales, la surveillance, l'arrêt du tabac et le maintien d'une fonction thyroïdienne normale. Chez certains patients vivant dans des régions où l'apport en sélénium est insuffisant, une cure de sélénite (100 microgrammes) deux fois par jour pendant 6 mois peut être envisagée. Les recommandations cliniques soulignent que cette stratégie est appropriée pour les formes actives légères de la maladie, et non pour les exophtalmies sévères menaçant la vision. [115]

Si l’orbitopathie thyroïdienne est caractérisée par une activité inflammatoire prédominante sans exophtalmie significative ni diplopie prononcée, la corticothérapie intraveineuse est considérée comme le traitement de choix. Le consensus de l’American Thyroid Association et de l’European Thyroid Association décrit le schéma thérapeutique standard comme une dose totale de 4,5 grammes de méthylprednisolone par voie intraveineuse sur une période d’environ 3 mois. Une limitation importante est qu’une dose totale supérieure à 8 grammes est à éviter en raison de sa toxicité. [116]

En cas d’orbitopathie thyroïdienne active, modérée à sévère, avec exophtalmie et/ou diplopie importantes, le téprotumumab est actuellement considéré comme le traitement de première intention, s’il est disponible. Dans les essais randomisés, les patients traités par ce médicament ont présenté une réduction de l’exophtalmie d’au moins 2 millimètres significativement plus souvent que ceux sous placebo; dans l’étude OPTIC, une telle réponse a été observée chez 83 % des patients contre 10 % dans le groupe témoin. Une analyse groupée a montré des améliorations non seulement de l’exophtalmie, mais aussi de la diplopie et de la qualité de vie. [117]

Cependant, le téprotumumab ne peut être considéré comme une solution infaillible. Le document de consensus signale une aggravation du contrôle glycémique, des spasmes musculaires, des nausées, une chute de cheveux et une déficience auditive, et des études plus récentes confirment l'association de ce médicament avec des effets indésirables otologiques. Par conséquent, avant d'initier un traitement, il convient de discuter des bénéfices, du coût, de la disponibilité et du profil de risque, notamment chez les patients diabétiques présentant des troubles auditifs préexistants. [118]

Le mycophénolate, le rituximab et le tocilizumab sont considérés comme d'autres options systémiques pour la prise en charge de l'orbitopathie thyroïdienne active modérée à sévère. Selon le document de consensus, le mycophénolate a amélioré les critères d'évaluation composites et certains paramètres d'activité dans plusieurs études, tandis que le rituximab et le tocilizumab peuvent être envisagés chez les patients présentant une résistance aux glucocorticoïdes. Il est important de noter que l'effet de ces médicaments est mieux documenté sur l'activité inflammatoire que sur la protrusion oculaire mécanique importante. [119]

La radiothérapie orbitaire est utilisée depuis des décennies. Elle ne constitue pas un traitement universel pour toutes les exophtalmies, mais elle peut réduire l'inflammation périorbitaire et améliorer la motilité oculaire en cas d'orbitopathie thyroïdienne active. Il est plus approprié de l'envisager dans le cadre d'une stratégie combinée chez des patients soigneusement sélectionnés, plutôt que comme traitement d'un stade fibrotique tardif et inactif. [120]

Le traitement chirurgical joue un rôle différent selon les causes. Pour les tumeurs, son objectif est l'exérèse ou la biopsie de la lésion, parfois suivie d'une radiothérapie ou d'une chimiothérapie. Dans l'orbitopathie thyroïdienne, la décompression orbitaire est utilisée pour réduire l'exophtalmie, traiter la kératopathie d'exposition et, surtout, dans la neuropathie optique dysthyroïdienne, lorsqu'il est nécessaire de soulager l'apex orbitaire et de réduire la pression exercée sur le nerf optique. Cette intervention implique généralement une décompression de la paroi médiale profonde et du plancher orbitaire, tandis que d'autres approches combinées sont possibles en cas d'exophtalmie sévère, qu'elle soit d'ordre esthétique ou mécanique. [121]

Dans la neuropathie optique dysthyroïdienne, le traitement est urgent. Le patient nécessite un traitement immédiat par glucocorticoïdes intraveineux et une surveillance étroite de la vision. Si la réponse est incomplète ou transitoire, une décompression chirurgicale doit être envisagée rapidement. Tout retard est dangereux car une intervention tardive peut ne pas permettre une restauration complète de la fonction visuelle initiale. [122]

La cellulite orbitaire est traitée en milieu hospitalier par antibiothérapie intraveineuse à large spectre, en concertation avec un ophtalmologiste et souvent un ORL. Si l'examen clinique et la tomodensitométrie révèlent la formation d'un abcès sous-périosté ou orbitaire, en cas de détérioration de la vision ou d'absence d'amélioration significative malgré le traitement, un drainage chirurgical est envisagé. La clé du succès réside dans la mise en place rapide du traitement et la réévaluation régulière de l'évolution. [123]

En cas de syndrome de loge orbitaire, le traitement ne doit pas attendre les résultats des examens d'imagerie. La canthotomie latérale avec cantholyse inférieure pour décompression orbitaire est considérée comme l'intervention d'urgence de première intention. Les études soulignent que tout retard augmente le risque de cécité irréversible et que les résultats sont plus fréquents lorsque l'intervention a lieu dans les premières heures. [124]

Après stabilisation de la cause sous-jacente, une phase de réhabilitation est souvent nécessaire. Certains patients présentent une diplopie persistante, une rétraction palpébrale, une déformation esthétique ou une exophtalmie résiduelle. Dans ce cas, durant la phase inactive de la maladie, une décompression orbitaire, une chirurgie musculaire et une chirurgie des paupières sont envisagées par étapes. Cette séquence est particulièrement caractéristique de l'orbitopathie thyroïdienne et permet non seulement de préserver la vision, mais aussi de restaurer la fonction et l'apparence. [125]

Méthode de traitement	Quand utiliser
Hydrater et protéger la cornée	Pour presque n’importe quelle raison, avec fermeture incomplète des paupières [126]
Sélénium et observation	Ophtalmopathie thyroïdienne active légère chez certains patients [127]
Méthylprednisolone par voie intraveineuse	Ophtalmopathie thyroïdienne active modérée à sévère avec phénotype inflammatoire [128]
Téprotumumab	Maladie active modérée à sévère avec proptose importante et diplopie si disponible [129]
Mycophénolate, rituximab, tocilizumab	Cas actifs ou résistants isolés [130]
Radiothérapie	Chez certains patients atteints d’une maladie active, souvent dans le cadre d’une stratégie combinée [131]
Décompression orbitale	Proptose importante, kératopathie d’exposition, neuropathie optique [132]
Antibiotiques intraveineux et drainage	Cellulite orbitaire et abcès [133]
canthotomie latérale et cantholyse	Syndrome du compartiment orbitaire [134]

Prévention

La prévention de l'exophtalmie, en tant que symptôme, est toujours secondaire et vise à prévenir ses causes sous-jacentes et son aggravation. La mesure préventive la mieux documentée pour l'orbitopathie thyroïdienne est l'arrêt du tabac. Parallèlement, il est essentiel de maintenir une fonction thyroïdienne stable et de surveiller même les symptômes oculaires légers chez les patients atteints de la maladie de Basedow. [135]

Si un patient doit subir un traitement à l’iode radioactif, la prophylaxie de l’orbitopathie doit être abordée au préalable. Les documents de consensus indiquent que, chez certains patients, une prophylaxie par corticoïdes peut réduire le risque d’aggravation oculaire. Ceci est particulièrement pertinent en cas de symptômes orbitaires actifs ou de risque élevé d’aggravation. [136]

En cas d’infection, il est important de traiter rapidement les sinusites et les infections dentaires, d’être prudent lors de traumatismes faciaux, d’utiliser un équipement de protection individuelle lors de travaux présentant un risque de lésion orbitaire et d’orienter rapidement les patients vers un spécialiste en cas de douleur, de fièvre et d’œdème palpébral. Chez les patients diabétiques ou immunodéficients, le seuil d’orientation doit être encore plus bas. [137]

La prévention secondaire des complications d'une exophtalmie établie comprend la protection précoce de la cornée, des examens réguliers, la surveillance de la fonction visuelle et l'orientation rapide vers un centre spécialisé en cas de suspicion d'orbitopathie modérée, sévère ou menaçant la vision. Ceci permet souvent d'éviter l'évolution de modifications réversibles vers une perte de vision permanente ou une chirurgie reconstructive complexe. [138]

Mesure préventive	À quoi ça sert?
Arrêter de fumer	Réduit le risque de maladie oculaire thyroïdienne plus grave [139]
Maintien de l'euthyroïdie	Ralentit la progression de l'orbitopathie [140]
Stratégies réfléchies pour l'iode radioactif	Peut réduire le risque de détérioration du processus oculaire [141]
Traitement précoce des sinusites et des blessures	Réduit le risque de cellulite orbitaire et de ses complications [142]
Protection précoce de la cornée	Prévient les ulcères et les cicatrices [143]

Prévision

Le pronostic de l'exophtalmie ne dépend pas de l'importance de la protrusion elle-même, mais de sa cause, de la rapidité de son diagnostic et de l'impact sur la fonction visuelle. Un diagnostic précoce permet de traiter efficacement de nombreuses causes, et certaines anomalies peuvent régresser complètement ou partiellement. Cependant, en cas de compression du nerf optique, d'infection grave ou de syndrome logaire non diagnostiqués, le pronostic s'aggrave considérablement. [144]

Chez de nombreux patients atteints d'orbitopathie thyroïdienne, la phase inflammatoire active s'atténue avec le temps, mais des séquelles esthétiques et fonctionnelles peuvent persister. C'est pourquoi, même avec un bon contrôle de l'inflammation, les patients nécessitent parfois ultérieurement une décompression, une correction du strabisme ou une chirurgie des paupières. Par conséquent, un bon pronostic n'implique pas toujours une restauration complète de l'apparence et du confort visuel sans traitement complémentaire. [145]

En cas de cellulite orbitaire, le pronostic est généralement meilleur avec une hospitalisation précoce et l'instauration rapide d'une antibiothérapie intraveineuse. À l'inverse, tout retard augmente le risque de formation d'abcès, d'extension intracrânienne et de déficience visuelle persistante. Ceci est particulièrement important chez l'enfant, car l'état clinique peut se détériorer rapidement. [146]

Le syndrome de loge orbitaire est la pathologie la plus urgente. Le pronostic dépend alors de la rapidité avec laquelle la vascularisation de l'orbite et du nerf optique est rétablie. Les études soulignent que les meilleurs résultats sont obtenus par une intervention précoce, même si une tentative de décompression est également justifiée en cas de présentation plus tardive. [147]

Situation	Prévision
Détection précoce de la cause	Souvent efficace avec une thérapie opportune [148]
Orbitopathie thyroïdienne	L’inflammation peut s’atténuer, mais des changements résiduels ne sont pas rares [149].
Cellulite orbitaire	Bon avec une hospitalisation précoce et des antibiotiques, pire avec un retard [150]
Syndrome de loge orbitaire	Le pronostic dépend en grande partie du moment de la décompression [151].

FAQ

La proptose et l'exophtalmie sont-elles la même chose?
Dans le langage courant, presque certainement, mais d'un point de vue clinique plus strict, l'exophtalmie est plus souvent associée à l'orbitopathie thyroïdienne, tandis que la proptose est un terme plus général désignant le déplacement antérieur de l'œil dû à diverses causes. [152]

La proptose est-elle toujours le signe d'une maladie thyroïdienne?
Non. Chez l'adulte, c'est une cause fréquente, mais loin d'être la seule. Il faut exclure une infection, une tumeur, une pathologie vasculaire, une hémorragie et une maladie inflammatoire de l'orbite. [153]

La proptose peut-elle se résorber spontanément?
Il arrive que des manifestations légères d’orbitopathie thyroïdienne régressent partiellement, et certaines recommandations font état d’une résolution spontanée chez certains patients. Toutefois, se fier à ce constat sans examen est dangereux, car la proptose peut masquer une affection nécessitant un traitement urgent. [154]

Quels sont les symptômes les plus dangereux?
Douleur, rougeur, fièvre, vision double, baisse de l’acuité visuelle, maux de tête, exophtalmie pulsatile et impossibilité de fermer l’œil. Ces symptômes nécessitent une consultation médicale immédiate. [155]

Quels sont les examens de base?
Examen physique, exophtalmométrie, évaluation de l’acuité visuelle et des mouvements oculaires, bilan thyroïdien en cas de suspicion, et tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique des orbites. Des examens complémentaires dépendent de la cause. [156]

Les gouttes peuvent-elles suffire au traitement?
Non, en cas de véritable exophtalmie. L’application de crèmes hydratantes est nécessaire pour protéger la cornée, mais elles ne permettent pas de traiter une infection, une tumeur, une anomalie vasculaire ou une orbitopathie thyroïdienne sévère. [157]

Quand une intervention chirurgicale est-elle nécessaire?
Une intervention chirurgicale est requise pour certaines tumeurs, abcès, exophtalmies mécaniques sévères, compressions du nerf optique menaçant la vision et syndromes de loge orbitaire. Le type d’intervention dépend de la cause. [158]

La proptose est-elle dangereuse pour la vision?
Oui, elle peut l’être. Le danger est lié à l’exposition de la cornée, à la limitation des mouvements oculaires, à l’augmentation de la pression orbitaire et à la compression du nerf optique. Les causes infectieuses et compartimentales sont particulièrement dangereuses. [159]

Points clés des experts

George J. Cahaly, MD, PhD, est professeur de médecine et d'endocrinologie et directeur de la clinique ambulatoire d'endocrinologie du Centre médical universitaire Johannes Gutenberg de Mayence. Ses travaux et ses contributions aux documents de consensus soulignent l'importance cruciale d'une stratification précoce de la gravité, d'une surveillance de la fonction thyroïdienne et d'une orientation rapide vers des soins spécialisés en cas de troubles visuels liés à une orbitopathie thyroïdienne. [160]

Le Dr Terry J. Smith est professeur d'ophtalmologie, de sciences de la vision et de médecine interne à l'Université du Michigan. Ses recherches ont été essentielles pour comprendre que les tissus orbitaires atteints d'orbitopathie thyroïdienne présentent des caractéristiques moléculaires uniques et que la voie de signalisation du facteur de croissance analogue à l'insuline constitue une cible thérapeutique importante. Cette découverte a permis le développement du téprotumumab, une thérapie ciblée. [161]

Le Dr Luigi Bartalena, professeur d'endocrinologie et directeur de l'École doctorale d'endocrinologie et de métabolisme de l'Université d'Insubrie, est l'un des principaux auteurs des recommandations européennes sur l'orbitopathie dans la maladie de Basedow. Sa thèse clinique se résume essentiellement à ceci: le traitement doit être personnalisé et le choix entre les glucocorticoïdes, les thérapies ciblées, la radiothérapie et la décompression est déterminé non seulement par le diagnostic, mais aussi par le symptôme prédominant chez le patient: inflammation, exophtalmie, diplopie ou menace pour la vision. [162]

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