Priapisme

Le priapisme est une érection pathologique prolongée qui n'est pas associée à une excitation sexuelle et qui dure plus de 4 heures, non soulagée après un rapport sexuel.

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Épidémiologie

La prévalence du priapisme est de 0,11 à 0,40 % parmi les patients des cliniques urologiques.

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Symptômes priapisme

Les symptômes du priapisme varient et dépendent du type pathogénique.

Priapisme ischémique

La variante ischémique (veino-occlusive, à faible débit) représente 95 % des cas de priapisme. Il s'agit généralement d'une érection rigide et douloureuse, résultant d'une stagnation du sang et d'une diminution de la pression partielle d'oxygène dans les corps caverneux du pénis (pO2 < 30 mm Hg, pCO2 > 60 mm Hg, pH < 7,3). Ce type de priapisme se caractérise par une vitesse minimale du flux sanguin dans les corps caverneux, voire son arrêt complet. Si cette maladie se développe, une assistance d'urgence est nécessaire. Sans traitement, le priapisme ischémique se traduit par une fibrose du tissu caverneux du pénis, qui se manifeste par un tableau clinique de dysfonction érectile (impuissance).

Des modifications ultrastructurelles du tissu caverneux du pénis se développent après 12 heures et deviennent irréversibles après 24 heures. Si le priapisme dure plus de 24 heures, une dysfonction érectile se développe dans 89 % des cas.

Le priapisme ischémique peut être provoqué par diverses maladies du sang ( leucémie, drépanocytose, érythrocytose), des processus néoplasiques du système nerveux central, une intoxication médicamenteuse ou alcoolique. Le priapisme se développe chez 30 % des patients atteints d'un cancer de la prostate, 30 % d'un cancer de la vessie et 11 % d'un cancer du rein. Le priapisme survient parfois en cas de paludisme et de rage, plus souvent en phase aiguë. Il peut également être provoqué par la prise de divers médicaments (psychotropes, androgènes, antidépresseurs, alpha-bloquants, antihypertenseurs, anticoagulants), y compris ceux administrés par voie intracaverneuse (priapisme pharmacologique).

Priapisme non ischémique

Le priapisme non ischémique (artériel, à haut débit) se développe généralement suite à une lésion des artères caverneuses du pénis ou à un traumatisme du périnée ou du pénis, entraînant la formation d'une fistule artériolacunaire. Ce type de priapisme ne s'accompagne pas d'acidose et ne nécessite pas de soins médicaux d'urgence. Le pronostic en termes de préservation de la fonction érectile est favorable. Les symptômes du priapisme non ischémique comprennent une rigidité partielle persistante du pénis, qui apparaît généralement plusieurs heures après la blessure. Une érection rigide complète se développe lors d'une stimulation sexuelle ou génitale. Il n'y a pas de douleur. Dans certains cas, le priapisme peut se résoudre spontanément plusieurs jours ou mois après son apparition.

Dans un certain nombre de cas, le facteur étiologique dans le développement du priapisme ischémique et non ischémique ne peut être établi, et nous parlons alors d'une forme idiopathique de priapisme.

Priapisme récurrent

Le priapisme récurrent (intermittent nocturne récurrent) est un type de priapisme ischémique. Dans ce type de priapisme, de longues érections douloureuses alternent avec de courtes périodes de détumescence. Peu étudié, ce type de priapisme survient dans les maladies du système nerveux central et périphérique, les maladies du sang, et peut également être psychogène.

Diagnostics priapisme

Le diagnostic du priapisme n’est pas difficile et repose sur des données anamnestiques, des données d’examen et une palpation du pénis.

En cas de priapisme intermittent, un diagnostic complet avec examen du système nerveux central et du système nerveux périphérique est nécessaire.

Diagnostics de laboratoire

• Test sanguin clinique.
• Détermination de la composition gazeuse du sang dans les corps caverneux du pénis.
• Dopplerographie des vaisseaux du pénis, qui permet dans le cas d'un priapisme non ischémique de détecter la présence d'une fistule artérielle.

Le diagnostic différentiel du priapisme est réalisé sur la base de l'anamnèse, des données cliniques (examen des organes génitaux externes), des études instrumentales et de laboratoire.

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Traitement priapisme

Le traitement du priapisme (forme non ischémique) peut être expectatif ou impliquer une artériographie sélective avec embolisation de la fistule artérielle. Le choix du traitement dépend ensuite de l'état de la fonction érectile.

Le traitement du priapisme (forme ischémique) repose sur des mesures d'urgence complexes, comprenant principalement un traitement par aspiration-irrigation avec administration intracaverneuse d'agonistes alpha-adrénergiques (épinéphrine, phényléphrine, noradrénaline), qui augmente la probabilité d'arrêt du priapisme dans 43 à 81 % des cas. L'association d'anticoagulants et de sédatifs est recommandée. Un priapisme survenant dans le contexte d'une maladie sanguine est souvent arrêté par un traitement actif de la maladie sous-jacente. Pendant toute la durée du traitement conservateur du priapisme, une surveillance de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque est nécessaire; dans certains cas, un ECG continu est indiqué. Les tentatives d'arrêt du priapisme par traitement par aspiration-irrigation doivent durer au moins une heure.

Bien sûr, il faut prendre en compte la durée du priapisme - l'efficacité des mesures conservatrices est minime après 48 heures ou plus à compter du début de la maladie.

Traitement chirurgical du priapisme

Si le traitement conservateur est inefficace, un traitement chirurgical du priapisme est indiqué. Son principe est de créer un drainage veineux adéquat à partir des corps caverneux du pénis. Le plus souvent, le drainage est réalisé à travers des corps spongieux intacts, avec un écoulement veineux préservé.

• Dérivation percutanée (dérivation distale). Cette méthode consiste à former une fistule entre les corps caverneux et le corps spongieux. L'intervention chirurgicale est réalisée sous anesthésie locale. Une aiguille à biopsie (méthode de Winter) ou un scalpel (méthode d'Ebbehoj) est utilisé pour pratiquer une ponction dans la zone apicale des corps caverneux.
• Pontage ouvert (pontage distal) – technique d'Al-Ghorab. Il s'agit essentiellement d'une variante de l'opération de Winter. Sous anesthésie générale, parallèlement au sillon coronaire sur la face dorsale du gland, l'accès aux parties apicales des corps caverneux est réalisé. Des ouvertures de 5 mm de diamètre sont pratiquées. Les corps caverneux sont lavés avec une solution d'héparine sodique.
• Shunt proximal – Technique de Quackles. Ce type de shunt est réalisé lorsque la fistule spongio-caverneuse distale est inefficace. Sous anesthésie générale, avec pose préalable d'une sonde urétrale, l'albuginée des corps caverneux est isolée par une incision médiane (scrotale transversale ou périnéale). Des fenêtres elliptiques sont pratiquées bilatéralement dans l'albuginée des corps caverneux. Une fenêtre similaire est pratiquée dans le corps spongieux de l'urètre. Les corps caverneux sont lavés avec une solution d'héparine sodique, ce qui permet de former une fistule spongio-caverneuse.
• Anastomose saphénocaverneuse – technique de Grayhack. Utilisée assez rarement lorsque le shunt proximal est inefficace.

Prise en charge complémentaire du priapisme

En postopératoire, les patients atteints de priapisme doivent bénéficier d'un traitement anti-inflammatoire et anticoagulant, avec surveillance active des paramètres de coagulation sanguine pendant la journée. En postopératoire tardif, il est conseillé de mettre en œuvre des mesures de rééducation complexes visant à améliorer la perfusion des corps caverneux afin de prévenir l'apparition d'une dysfonction érectile (impuissance).

Le traitement du priapisme (forme intermittente) est complexe, car le priapisme et ses aspects étiologiques et pathogéniques n'ont pas été suffisamment étudiés. Il existe des données sur l'efficacité de doses thérapeutiques de digoxine et d'hormones gonadotropes. Dans certains cas, un traitement complexe du priapisme, incluant un traitement psychopharmacologique, physiothérapeutique et une psychothérapie, n'est pas sans succès.