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Pneumonie nosocomiale
Dernière revue: 12.07.2025
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La pneumonie nosocomiale se développe au moins 48 heures après l'admission à l'hôpital. Les agents pathogènes les plus courants sont les bacilles Gram négatifs et Staphylococcus aureus; les bactéries résistantes aux médicaments constituent un problème important. Les causes sont les mêmes que pour la pneumonie communautaire, mais chez les patients sous ventilation mécanique, la pneumonie peut également se manifester par une diminution de l'oxygénation et une augmentation des sécrétions trachéales. Le diagnostic est suspecté sur la base des manifestations cliniques et de la radiographie pulmonaire, et confirmé par un examen bactériologique du sang ou des prélèvements des voies respiratoires inférieures effectués lors d'une bronchoscopie. Le traitement repose sur les antibiotiques. Le pronostic de la pneumonie nosocomiale est sombre, en partie à cause des comorbidités.
Causes pneumonie nosocomiale
La cause la plus fréquente de pneumonie nosocomiale est la microaspiration de bactéries qui ont colonisé l’oropharynx et les voies respiratoires supérieures chez les patients gravement malades.
Les organismes responsables et leurs profils de résistance aux antibiotiques varient selon les établissements et peuvent évoluer au sein d'un même établissement sur de courtes périodes (par exemple, mensuellement). En général, le pathogène le plus important est Pseudomonas aeruginosa, l'agent causal le plus fréquent des pneumonies contractées en réanimation et chez les patients atteints de mucoviscidose, de neutropénie, de sida précoce et de bronchectasie. D'autres organismes importants comprennent les bactéries entériques à Gram négatif (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) etStaphylococcus aureus sensible et résistant à la méthicilline.
Staphylococcus aureus, pneumocoque et Haemophilus influenzae sont plus fréquents lorsque la pneumonie se développe dans les 4 à 7 jours suivant l'hospitalisation, et les organismes entériques à Gram négatif sont plus fréquents avec l'augmentation de la durée de l'intubation.
Un traitement antibiotique antérieur augmente considérablement le risque d'infection polymicrobienne, d'infection par des organismes résistants, notamment Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, et d'infection par Pseudomonas. L'infection par des organismes résistants augmente significativement la mortalité et complique l'évolution de la maladie.
Les glucocorticoïdes à fortes doses augmentent le risque d’ infection à Legionella et à Pseudomonas.
Facteurs de risque
L'intubation endotrachéale avec ventilation mécanique présente le risque global le plus élevé; la pneumonie associée à la ventilation mécanique représente plus de 85 % des cas, et la pneumonie survient chez 17 à 23 % des patients ventilés. L'intubation endotrachéale compromet les défenses respiratoires, altère la toux et la clairance mucociliaire, et facilite la microaspiration des sécrétions bactériennes qui s'accumulent au-dessus du ballonnet gonflé de la sonde endotrachéale. De plus, les bactéries forment un biofilm sur et dans la sonde endotrachéale, les protégeant des antibiotiques et de l'immunité de l'hôte.
Chez les patients non intubés, les facteurs de risque incluent une antibiothérapie antérieure, un pH gastrique élevé (dû au traitement prophylactique des ulcères de stress) et une insuffisance cardiaque, pulmonaire, hépatique et rénale sous-jacente. Les principaux facteurs de risque de pneumonie postopératoire sont l'âge supérieur à 70 ans, une intervention chirurgicale abdominale ou thoracique et une incapacité fonctionnelle.
Symptômes pneumonie nosocomiale
En général, les symptômes d'une pneumonie nosocomiale chez les patients non intubés sont identiques à ceux d'une pneumonie contractée en communauté. Chez les patients gravement malades et ventilés mécaniquement, la pneumonie nosocomiale provoque plus souvent de la fièvre et une augmentation de la fréquence respiratoire et/ou cardiaque, ou des modifications des paramètres respiratoires telles qu'une augmentation des sécrétions purulentes ou une aggravation de l'hypoxémie. Les causes non infectieuses de détérioration de la fonction pulmonaire, telles que le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), le pneumothorax et l'œdème pulmonaire, doivent être exclues.
Complications et conséquences
Le taux de mortalité associé aux pneumonies nosocomiales dues à des infections à Gram négatif est d'environ 25 % à 50 %, malgré la disponibilité d'antibiotiques efficaces. On ignore si le décès est dû à la maladie sous-jacente ou à la pneumonie elle-même. Le risque de décès est plus élevé chez les femmes. La mortalité due à la pneumonie à Staphylococcus aureus varie de 10 % à 40 %, en partie en raison de la gravité des comorbidités (par exemple, besoin de ventilation mécanique, âge avancé, chimiothérapie pour une affection maligne, maladie pulmonaire chronique).
Diagnostics pneumonie nosocomiale
Le diagnostic est imparfait. En pratique, une pneumonie nosocomiale est souvent suspectée sur la base d'un nouvel infiltrat sur une radiographie pulmonaire ou d'une leucocytose. Cependant, aucun symptôme, signe ou résultat radiographique de pneumonie nosocomiale n'est sensible ou spécifique pour le diagnostic, car tous les symptômes peuvent être causés par une atélectasie, une embolie pulmonaire ou un œdème pulmonaire et peuvent faire partie du tableau clinique du SDRA. L'utilité de la coloration de Gram, de l'examen des expectorations et de la culture des aspirats endotrachéaux est discutable, car les échantillons sont souvent contaminés par des bactéries colonisatrices ou pathogènes, de sorte qu'une culture positive n'indique pas toujours le rôle étiologique du micro-organisme isolé. Le recueil bronchoscopique des sécrétions des voies respiratoires inférieures fournit probablement des échantillons plus fiables, mais l'efficacité de cette approche est controversée. Des études sur les médiateurs inflammatoires dans le liquide de lavage bronchoalvéolaire pourraient jouer un rôle dans le diagnostic à l'avenir; Par exemple, une concentration de récepteur de déclenchement exprimé par les cellules myéloïdes solubles (une protéine exprimée par les cellules immunitaires lors d'une infection) supérieure à 5 pg/mL peut aider à distinguer une pneumonie bactérienne et fongique des causes non infectieuses de modifications cliniques et radiographiques chez les patients sous ventilation mécanique. Cependant, cette approche nécessite des études plus approfondies, et le seul résultat permettant d'identifier de manière fiable à la fois la pneumonie et l'organisme responsable est une culture d'un agent pathogène respiratoire isolé du sang ou du liquide pleural.
Traitement pneumonie nosocomiale
Certains patients peuvent présenter un faible risque de pneumonie, nécessitant un diagnostic alternatif. Cependant, la pneumonie nosocomiale est traitée par des antibiotiques choisis empiriquement en fonction de la perception par le patient de certains facteurs de risque et du contexte.
L'utilisation incontrôlée des antibiotiques est la principale cause de résistance aux antimicrobiens. Par conséquent, le traitement peut débuter par des médicaments à large spectre, remplacés par le médicament le plus spécifique et efficace contre les micro-organismes identifiés en culture. D'autres stratégies visant à limiter la résistance, dont l'efficacité n'a pas été démontrée, incluent l'arrêt des antibiotiques après 72 heures chez les patients dont le score d'infection pulmonaire est inférieur à 6, et une rotation régulière des antibiotiques prescrits de manière empirique (par exemple, tous les 3 à 6 mois).
Antibiotiques initiaux
Il existe de nombreux schémas thérapeutiques, mais tous doivent inclure des antibiotiques qui couvrent les organismes Gram-négatifs et Gram-positifs résistants. Les choix comprennent les carbapénèmes (imipénème-cilastatine 500 mg IV toutes les 6 heures ou méropénème 1 à 2 g IV toutes les 8 heures), les monobactames (aztréonam 1 à 2 g IV toutes les 8 heures) ou les bêta-lactamines antipseudomonales (ticarcilline 3 g IV avec ou sans acide clavulanique toutes les 4 heures, pipéracilline 3 g IV avec ou sans tazobactam toutes les 4 à 6 heures, céftazidime 2 g IV toutes les 8 heures ou céfépime 1 à 2 g toutes les 12 heures) administrés seuls ou en association avec un aminoside (gentamicine ou tobramycine 1,7 mg/kg IV toutes les 8 heures ou 5 à 6 mg/kg une fois par jour ou amikacine 15 mg/kg toutes les 24 heures) et/ou vancomycine 1 g toutes les 12 heures. Le linézolide peut être utilisé pour certaines infections pulmonaires, notamment à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM), en particulier chez les patients qui ne peuvent pas être traités par vancomycine. La daptomycine ne doit pas être utilisée pour traiter les infections pulmonaires.
La prévention
La ventilation non invasive par pression positive continue (PPC) ou pression positive à deux niveaux (BiPAP) prévient la perturbation de la protection des voies aériennes liée à l'intubation endotrachéale et élimine le recours à l'intubation chez certains patients. La position semi-assise ou assise réduit le risque d'aspiration et de pneumonie par rapport à la position ventrale.
L’aspiration continue des sécrétions sublinguales à travers un tube endotrachéal spécial relié à un dispositif d’aspiration réduit probablement le risque d’aspiration.
La décontamination sélective de l'oropharynx (à l'aide d'une crème topique à base de gentamicine, de colistine et de vancomycine) ou de l'ensemble du tractus gastro-intestinal (à l'aide de polymyxine, d'aminoglycosides ou de quinolones et/ou de nystatine ou d'amphotéricine) semble également efficace, bien qu'elle puisse augmenter le risque de colonisation par des organismes résistants.
La pneumonie nosocomiale est prévenue par la surveillance des cultures et le changement régulier des circuits de ventilation ou des tubes endotrachéaux.
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