Peste

La peste (pestis) est une maladie infectieuse focale naturelle zoonotique aiguë dont le mode de transmission des agents pathogènes est principalement transmissible. Elle se caractérise par une intoxication, des lésions des ganglions lymphatiques, de la peau et des poumons. Elle est classée comme une maladie conventionnelle particulièrement dangereuse.

Les symptômes de la peste consistent en une pneumonie aiguë ou une adénopathie massive accompagnée d'une forte fièvre. Cette dernière évolue souvent vers une septicémie. Le diagnostic de peste repose sur les données épidémiologiques et l'examen clinique. La confirmation du diagnostic repose sur la culture. Le traitement de la peste repose sur la fluoroquinolone ou la doxycycline.

Qu'est-ce qui cause la peste?

La peste est causée par Yersinia pestis. Yersinia (anciennement Pasterella) pestis est un petit bacille qui se colore souvent en bipolaire (notamment avec la coloration de Giemsa) et peut ressembler à une épingle à nourrice.

La peste touche principalement les rongeurs sauvages (rats, souris, écureuils, chiens de prairie, etc.) et se transmet des rongeurs à l'homme par la piqûre de puces infectées. La transmission interhumaine se fait par inhalation d'aérosols produits par des patients atteints de la forme pulmonaire de la peste (peste pulmonaire primaire). Cette dernière est une maladie très contagieuse. Dans les zones d'endémie des États-Unis, un certain nombre de cas peuvent être causés par des animaux domestiques, en particulier les chats. La transmission par les chats peut se faire par morsure ou par inhalation d'aérosols produits par l'air (si l'animal est atteint de la forme pulmonaire de la peste).

Par le passé, des épidémies de peste massives ont eu lieu (comme la peste noire du Moyen Âge). Plus récemment, la peste a été signalée sous forme de cas sporadiques ou d'épidémies limitées. Aux États-Unis, plus de 90 % des cas de peste surviennent dans le sud-ouest, notamment au Nouveau-Mexique, en Arizona, en Californie et au Colorado. Yersinia est considérée comme une arme bioterroriste potentielle.

Quels sont les symptômes de la peste?

La forme la plus courante de la maladie est la peste bubonique, dont la période d'incubation est généralement de 2 à 5 jours, mais peut varier de quelques heures à 12 jours. L'apparition de la fièvre (39,5-41 °C) est aiguë et souvent accompagnée de frissons. Le pouls peut être rapide et filiforme; une hypotension se développe souvent. Des ganglions lymphatiques hypertrophiés (bubons) apparaissent avec ou peu avant l'apparition de la fièvre. Les ganglions fémoraux ou inguinaux sont les premiers à être touchés par le processus pathologique, suivis des ganglions axillaires, cervicaux ou multiples. Les ganglions sont généralement extrêmement sensibles et entourés d'une zone œdémateuse. Ils peuvent suppurer au cours de la deuxième semaine de la maladie. La peau sous-jacente est lisse et rouge, sans augmentation de la température locale. Dans certains cas, une lésion cutanée primaire peut apparaître au site de la morsure, qui peut être soit une petite vésicule accompagnée d'une lymphangite locale mineure, soit une escarre. Le patient peut être agité, délirant, confus et présenter des troubles de la coordination. Le foie et la rate peuvent être hypertrophiés.

La période d'incubation de la peste pulmonaire primaire dure 2 à 3 jours, après quoi la maladie évolue vers une phase aiguë. On observe une forte fièvre, des frissons, une tachycardie et des céphalées, souvent aiguës. Initialement, la toux est insignifiante, mais se développe en 24 heures. Les expectorations sont initialement muqueuses, mais des stries de sang apparaissent rapidement, puis elles deviennent roses ou rouge vif (ressemblant à du sirop de framboise) et mousseuses. Une tachypnée et une dyspnée sont présentes, mais il n'y a pas de pleurésie. Les signes de compaction du tissu pulmonaire sont rares, et la respiration sifflante peut être absente.

La peste septicémique se manifeste généralement sous sa forme bubonique, une maladie aiguë et fulminante. Des douleurs abdominales, probablement dues à une adénopathie mésentérique, surviennent chez 40 % des patients. La peste pharyngée et la méningite pesteuse sont des formes moins fréquentes de la maladie.

La peste mineure est plus bénigne que la forme bubonique. Elle ne survient généralement que dans les zones d'endémie. L'inflammation des ganglions lymphatiques, la fièvre et la prostration disparaissent en une semaine. Le taux de mortalité chez les patients non traités est d'environ 60 %. La plupart des décès surviennent suite à une septicémie dans les 3 à 5 jours. La plupart des patients atteints de peste pulmonaire non traités décèdent dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes. La peste septicémique peut être mortelle avant l'apparition des signes de peste bubonique ou pulmonaire.

Comment diagnostique-t-on la peste?

La peste est diagnostiquée par coloration et culture. Généralement, les échantillons sont obtenus par aspiration du bubon (un drainage chirurgical peut disséminer l'IP). Des hémocultures et des cultures d'expectorations doivent également être réalisées. D'autres examens incluent l'immunofluorescence et les études sérologiques. Un titre supérieur à 1:16 ou une multiplication par 4 entre les titres aigu et convalescent est considéré comme positif. Le test PCR est diagnostique lorsqu'il est disponible. Une vaccination antérieure n'exclut pas la peste; une forme clinique peut se développer chez les personnes vaccinées. Les patients présentant des symptômes ou des signes pulmonaires doivent subir une radiographie pulmonaire, qui montre une progression rapide vers une pneumonie en cas de peste pulmonaire. La numération leucocytaire est généralement de 10 à 20 x 109 avec un grand nombre de neutrophiles immatures.

Comment traite-t-on la peste?

Un traitement rapide de la peste réduit la mortalité à 5 %. En cas de peste septicémique ou pulmonaire, le traitement doit être instauré dans les 24 heures. La streptomycine est administrée à raison de 7,5 mg/kg par voie intramusculaire toutes les 6 heures pendant 7 à 10 jours. De nombreux médecins utilisent des doses initiales plus élevées, allant jusqu'à 0,5 g par voie intramusculaire toutes les 3 heures pendant 48 heures. Une alternative est la doxycycline à 100 mg par voie intraveineuse ou orale toutes les 12 heures. La gentamicine peut également être efficace. En cas de méningite pesteuse, le chloramphénicol doit être administré à une dose de charge de 25 mg/kg par voie intraveineuse, suivie de 12,5 mg/kg par voie intraveineuse ou orale toutes les 6 heures.

Un isolement systématique est suffisant pour les patients atteints de peste bubonique. Les patients atteints de peste pulmonaire primaire ou secondaire nécessitent un isolement respiratoire strict. Toute personne ayant été en contact avec un patient atteint de peste doit être placée sous surveillance médicale. Sa température corporelle doit être mesurée toutes les 4 heures pendant 6 jours. Si cela n'est pas possible, on peut administrer 1 g de tétracycline une fois par jour pendant 6 jours, mais cela peut entraîner l'émergence de souches résistantes aux antibiotiques.

La peste peut être prévenue par la lutte contre les rongeurs, l'utilisation d'insectifuges pour minimiser les piqûres de puces et la vaccination contre la peste. Les voyageurs doivent recevoir une prophylaxie médicamenteuse par doxycycline 100 mg par voie orale toutes les 12 heures pendant les périodes d'exposition.