Plaies par perforation de la cornée

Une plaie pénétrante cornéenne simple ne s'accompagne pas de traumatisme des tissus sous-jacents. Si la plaie est petite et ses bords bien ajustés, la chambre antérieure est préservée et l'iris n'entre pas en contact avec la plaie. Cependant, il arrive qu'en présence de la chambre antérieure, de l'humidité suinte. Une intervention minimale consiste à appliquer de la colle biologique ou de la y-globuline, puis à porter une lentille de contact souple en hydrogel ou à introduire une petite quantité de sang autologue dans la chambre antérieure. Il n'est pas nécessaire d'y pénétrer avec une canule, la fistule étant déjà présente. Après l'introduction du sang, le patient est allongé sur le ventre pendant deux heures afin de former un hyphéma au niveau de la lésion cornéenne. Si ces procédures de fermeture de la plaie fistulisée, notamment si elle est périphérique, sont inefficaces, un revêtement conjonctival est réalisé selon Kunt.

Après une anesthésie épibulbaire et sous-conjonctivale, au cours de laquelle la novocaïne est injectée superficiellement, sous la couche épithéliale de la conjonctive, un lambeau est découpé en séparant la conjonctive le long du limbe et en la séparant superficiellement dans la zone souhaitée avec des ciseaux pointus. Lors de la découpe du lambeau, il est nécessaire de contrôler visuellement le niveau de chaque section du tissu sous-muqueux afin d'éviter toute perforation accidentelle, notamment dans la zone qui doit se déplacer vers la plaie cornéenne. Les sutures principales sont appliquées aux coins de l'incision conjonctivale près du limbe, capturant le tissu épithélial. Une soie épaisse à coupe lente est utilisée.

Une plaie cornéenne simple, en particulier une plaie étendue, peut être scellée avec des points de suture, mais cela provoque un traumatisme supplémentaire: l'iris peut tomber et le liquide de la chambre peut fuir à travers les canaux de suture, car il ne contient presque pas de protéines.

Une plaie cornéenne pénétrante simple, aux bords mal adaptés, même sans fistule, est sujette à hermitisation. Si la plaie est suffisamment droite, une suture continue en matériau synthétique 09-010 est réalisée.

En cas de plaie courbée, il est déconseillé d'appliquer une suture continue, car une fois serrée, elle tend à se redresser et peut déformer la cornée. Si elle n'est pas bien serrée, les bords de la plaie se rapprocheront, mais leur fermeture ne sera pas assurée. Dans ce cas, il est conseillé d'utiliser des sutures nouées en 08 snap.

En cas de plaies complexes sans lésions tissulaires, les deux types de sutures peuvent être combinés, en appliquant des points séparés séparés sur les zones particulièrement importantes. La fréquence des points de suture dans la direction antérieure doit correspondre à un point pour 1 à 1,5 mm de tissu. En cas de plaie oblique dans le stroma, les sutures sont appliquées moins fréquemment. Les points de suture séparés sont généralement appliqués en premier, ce qui restaure la forme générale de la cornée. Une attention particulière est portée lorsque la chambre antérieure est absente ou vide lors de la pose des premiers points, et que le cristallin est transparent (notamment lors de la manipulation de la zone centrale de la cornée). En cas de plaies périphériques, il est particulièrement important de surveiller attentivement l'iris, qui peut être imperceptiblement suturé lors de la pose du point suivant, même non traversant. Pour éviter cela, le point de suture est appliqué à l'aide d'une spatule, avec laquelle l'assistant enfonce très délicatement le diaphragme péricristallin dans le globe oculaire. Une attention particulière doit être portée à l'alignement précis des bords de la plaie sur la section non encore suturée.

Pour réduire le risque d'atteinte de l'iris dans la plaie, les sutures doivent être réalisées jusqu'à la membrane de Descemet, voire jusqu'à ses bords légèrement écartés, afin de fermer également les parties les plus profondes des berges de la plaie. Avant de nouer la dernière suture, la chambre antérieure est remplie d'air stérile prélevé à la flamme d'une lampe à alcool. Une fine canule est insérée légèrement dans la plaie afin que ses bords intérieurs forment une valve, empêchant l'air de la chambre antérieure. La bulle d'air ne doit pas être excessivement importante, car la pression du bord pupillaire sur le cristallin peut entraîner une augmentation brutale de la pression intraoculaire. Il n'est pas nécessaire d'introduire beaucoup d'air dans les plaies périphériques, car le gaz forme initialement correctement la chambre antérieure. Ensuite, après la fusion des bulles individuelles et le rétablissement de la turgescence de l'œil, la bulle d'air est comprimée et prend une forme presque sphérique, repoussant le cristallin vers l'arrière, et la racine de l'iris est avancée et entre en contact avec la zone de la plaie cornéenne.

Si le test de fluorescence montre que la plaie suturée n'est pas hermétiquement scellée quelque part, alors 1 à 2 gouttes de sang autologue du patient sont « injectées » dans la chambre entre les sutures, après quoi le patient est allongé face contre terre pendant 1 heure, mais sans reposer l'œil blessé sur l'oreiller.

Plaie cornéenne avec emprisonnement de l'iris. Si la plaie cornéenne n'est pas fermée et que l'iris prolabé y est emprisonné, et que quelques heures seulement se sont écoulées depuis la blessure, elle est lavée avec une solution antibiotique. Elle est débarrassée des dépôts de fibrine et des adhérences aux berges de la plaie, puis soigneusement immergée dans la chambre antérieure, en plaçant des sutures cornéennes sur une spatule. En cas de doute sur la viabilité de l'iris prolabé, sa contamination ou sa lésion, l'iris est excisé dans le tissu intact, c'est-à-dire que l'iris est légèrement tiré dans la plaie afin que l'incision retombe sur les parties de l'iris qui se trouvaient auparavant dans la chambre antérieure (en épargnant au maximum, notamment le sphincter irien). Si la taille de la cornée est suffisante et que l'iris est modérément excisé, la lésion formée dans l'iris peut être suturée avec une aiguille automatique dotée d'une aiguille synthétique 010. La plaie cornéenne est ensuite scellée.

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Plaie pénétrante de la cornée avec lésion du cristallin

En cas de lésion du cristallin, le traitement chirurgical consiste à retirer complètement la substance cristallinienne. Chez l'enfant, les masses troubles et à peine transparentes sont facilement éliminées par lavage à travers la plaie à l'aide d'une seringue bien essuyée, peu serrée et munie d'une canule moyennement courbée. Au moment de l'aspiration, la substance cristallinienne est broyée puis facilement éliminée de la chambre antérieure par lavage à l'aide de doses successives de solution isotonique de chlorure de sodium chauffée au bain-marie à 30-35 °C. La pupille (même si son bord est endommagé) est dilatée au préalable par l'introduction de 0,2 ml d'une solution de mésaton à 1 % dans la chambre. Cela permet de contrôler l'élimination complète de la substance cristallinienne.

Avec une dilatation similaire chez un adulte, il est rarement possible de retirer le noyau dur du cristallin à travers la plaie. Un fragmentateur à ultrasons ou à ventilateur mécanique permet d'y parvenir.

Une petite plaie cornéenne périphérique s'accompagne d'une rupture étendue de la capsule antérieure du cristallin et d'un gonflement rapide de la cataracte molle. Une plaie cornéenne périphérique étendue s'accompagne d'une lésion du cristallin sans traumatisme majeur de l'iris.

Il est possible de planifier l'implantation d'une lentille artificielle lors du traitement chirurgical primaire d'une plaie cornéenne compliquée uniquement en l'absence de signes d'infection de la plaie, en l'absence de corps étrangers intraoculaires et en cas de fonctionnement normal de l'appareil nerveux visuel.

Une plaie cornéenne pénétrante avec lésion du cristallin et sortie du vitré dans la chambre antérieure ou dans la plaie est difficile à traiter chirurgicalement, car il est quasiment impossible d'aspirer la substance cristallinienne du vitré plus visqueux. De telles plaies doivent être traitées avec des dispositifs spéciaux, comme le phacofragmenteur mécanique de Kossovsky.

Si de tels dispositifs ne sont pas disponibles, les sutures cornéennes principales sont d'abord appliquées, une partie de l'iris est excisée si nécessaire, les masses catarrhales sont aspirées, puis une lénévitreectomie est réalisée à travers la même plaie, capturant des blocs de substance cristalline trouble avec le stroma du corps vitré avec une pince à cuillère.

La partie principale de la masse est retirée de l'œil uniquement avec le sac du cristallin - en tout ou en partie.

Le déficit résultant du contenu du globe oculaire est comblé par l'un des substituts du corps vitré avec l'ajout obligatoire d'air stérile à la fin de la procédure, ce qui est nécessaire pour les restes du corps vitré à l'arrière.

Une plaie cornéenne pénétrante présentant des signes d'infection purulente ne doit pas être scellée. La chambre antérieure est lavée avec une solution antibiotique, les pellicules purulentes et fibrineuses de la cornée, de l'iris et de la chambre antérieure sont retirées, si possible, à l'aide de spatules et de pinces, et la plaie est recouverte d'un lambeau conjonctival. Ce lambeau ne gêne pas les manipulations thérapeutiques répétées dans la chambre et protège la plaie d'une nouvelle infection. Après ce traitement, un traitement général et local intensif est instauré.