Paralysie de l'accommodation

Seul ce qui doit bouger peut paralyser, et la paralysie de l'accommodation oculaire ne fait pas exception, puisque l'accommodation est le processus de modification de la courbure du cristallin, grâce auquel la clarté de la projection des images sur la rétine de l'œil est corrigée, et nous voyons bien ce qui est proche.

Cette modification brutale du pouvoir réfractif de l'œil (réfraction) ne dure que 350 millisecondes et est provoquée par la contraction réflexe d'un muscle ciliaire spécifique. Sa perturbation entraîne une paralysie de l'accommodation (cycloplégie), une pathologie qui empêche la vision nette des objets proches.

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Causes paralysie de l'accommodation

En ophtalmologie moderne, les causes de paralysie de l'accommodation sont associées à des maladies oculaires (uvéite antérieure, glaucome, iridocyclite) et à des infections générales (grippe, diphtérie, mononucléose infectieuse, tuberculose, méningite, encéphalite, syphilis, lésions par la toxine botulique ou ses spores).

De plus, l'étiologie peut être due à:

• lésion du nerf oculomoteur (3e paire de nerfs crâniens) due à une hémorragie ou à une tumeur (gliome du nerf optique);
• gonflement du disque du nerf optique (œdème papillaire), qui se développe en raison d'une augmentation persistante de la pression intracrânienne;
• névralgie du trijumeau;
• Syndrome d’Adie-Holmes (dysfonctionnement du muscle ciliaire);
• aplasie du corps ciliaire;
• rupture des fibres zonulaires et subluxation partielle du cristallin;
• syndrome de Kurshman-Steinert (dystrophie myotonique);
• tumeurs du cerveau (par exemple, une tumeur de la glande pinéale);
• polioencéphalite hémorragique aiguë supérieure (syndrome de Gaye-Wernicke);
• intoxication par des poisons exogènes (piqûres de serpents et d'insectes) et intoxication par des composés organophosphorés, des insecticides et des fongicides à base de carbamates, du plomb, de l'arsenic, du monoxyde de carbone.

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Facteurs de risque

Les facteurs de risque suivants pour le développement de la cycloplégie ont été notés: diabète sucré et alcoolisme; diminution générale de l'adaptabilité de l'organisme; lésions oculaires et orbitaires; lésions du tronc cérébral ou du ganglion ciliaire en cas de traumatisme crânien; sclérose en plaques et maladie de Parkinson.

Il existe toute une liste d'agents pharmacologiques provoquant une paralysie de l'accommodation. Elle comprend: l'atropine, l'amphétamine, l'amitriptyline, l'antazoline, la belladone, la bétaméthasone, la vincristine, la dexaméthasone, le diazépam, la diphénhydramine, la diphénylpyraline, la dicyclomine, le captopril, la carbamazépine, la clémastine, l'isoniazide, le naproxène, l'oxazépam, la pilocarpine, la pentazocine, la scopolamine, le témazépam, le trichlorméthiazide, la cimétidine, le chloramphénicol, etc.

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Pathogénèse

La paralysie de l'accommodation consiste en un blocage complet des contractions du muscle ciliaire, situé dans le corps ciliaire de l'œil. Ce corps ciliaire, en forme d'anneau, maintient le cristallin et se situe sous la sclère. De la partie interne du corps cilié vers le cristallin, s'étendent les processus nerveux ciliaires et les fibres musculaires zonulaires, les plus fines et situées radialement. Leur ensemble constitue le ligament ciliaire.

Pour clarifier la pathogenèse de la paralysie de l'accommodation, il convient de rappeler que le processus d'accommodation oculaire est assuré par des influx nerveux transformés dans la rétine à partir d'impulsions lumineuses, lorsqu'une personne regarde un objet proche. Les influx afférents atteignent le système nerveux central, pénétrant dans les structures du thalamus des lobes occipitaux du cerveau, plus précisément dans les centres visuels corticaux de la 18e aire de Brodmann (il s'est avéré qu'ils sont responsables de l'accommodation). De là, le long des fibres parasympathiques du nerf oculomoteur – via un commutateur dans le ganglion ciliaire innervé par les processus du nerf trijumeau – le signal de retour correspondant atteint le muscle ciliaire, qui se contracte. Cela relâche les fibres zonulaires du ligament ciliaire, ce qui permet au cristallin de s'arrondir et de focaliser correctement l'image d'un objet proche.

La tension des fibres zonulaires et de l'ensemble du ligament résulte de la relaxation du muscle ciliaire, qui se produit lorsque l'on regarde des objets éloignés. En cas de paralysie de l'accommodation, le muscle ciliaire se relâche, ce qui réduit l'amplitude accommodative à presque zéro.

Les ophtalmologues distinguent la paralysie et le spasme de l'accommodation, également appelé fausse myopie; avec le spasme de l'accommodation, le muscle ciliaire se contracte dans un état tendu, ce qui réduit la qualité de la vision de loin.

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Symptômes paralysie de l'accommodation

Selon les spécialistes et les plaintes des patients atteints de paralysie de l'accommodation, les premiers signes se manifestent par une vision floue (manque de netteté) de près: pour lire un texte imprimé en police standard, il faut éloigner les yeux de la page, en tendant la main tenant le livre ou le magazine vers l'avant. Cette situation peut persister jusqu'à ce que, même à bras tendu, la personne ne puisse plus lire une seule ligne de petits caractères.

D’autres symptômes de paralysie de l’accommodation sont décrits comme des difficultés à écrire (la personne ne peut pas voir le texte qu’elle a écrit); à lire avec un œil; à plisser les yeux lorsqu’elle a besoin de voir quelque chose de près.

On observe également des plaintes de fatigue oculaire rapide, de légères brûlures (après l'effort) et de maux de tête. Les médecins appellent également ce symptôme « mydriase », c'est-à-dire une dilatation de la pupille.

Complications et conséquences

Les conséquences et complications de la cycloplégie, tant pour une vision initialement normale que pour l'hypermétropie, se traduisent par un affaiblissement souvent irréversible de la réfraction clinique et la perte de la capacité à voir clairement de près sans aide optique. En cas de myopie initiale, la paralysie de l'accommodation peut disparaître presque sans conséquence sur l'acuité visuelle.

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Diagnostics paralysie de l'accommodation

Une anamnèse complète et un examen ophtalmologique et neuro-ophtalmologique approfondi constituent la base sur laquelle repose le diagnostic de paralysie de l'accommodation.

Les diagnostics instrumentaux comprennent la réfractométrie, la rhéophtalmographie, l'ophtalmoscopie, la périmétrie et l'examen microscopique à la lampe à fente. En cas de suspicion d'étiologie neurocérébrale, un examen du cerveau et/ou de la colonne vertébrale par échographie, scanner ou IRM sera nécessaire.

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Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel – impliquant des spécialistes spécialisés – est conçu pour identifier ou exclure une névrite optique ou son infiltration dans le gliome et la sarcoïdose; une thrombose du sinus caverneux ou un syndrome de Chiari; un syndrome de Foster-Kennedy; une intoxication médicamenteuse; la maladie de Lyme (avec augmentation de la pression intracrânienne); un médulloblastome ou une leucémie lymphoblastique.

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Traitement paralysie de l'accommodation

Compte tenu des causes de cette pathologie visuelle, le traitement de la paralysie de l'accommodation peut aller bien au-delà du cadre de l'ophtalmologie elle-même: il suffit de consulter à nouveau la section correspondante de cette publication.

En ce qui concerne l'ophtalmologie, les médecins affirment qu'il n'existe pas de traitement dans les cas de paralysie de l'accommodation induite par les médicaments: l'arrêt du médicament en cause entraînera une restauration spontanée de la vision de près.

Si après le traitement des maladies systémiques (prescrit et réalisé par des médecins du profil approprié) la paralysie persiste, les ophtalmologues prescrivent des lentilles (avec des dioptries positives) pour corriger l'hypermétropie.

Les indications du traitement chirurgical – correction de la vue au laser (modification de la courbure de la cornée par laser) – incluent les anomalies réfractives de l'œil: myopie, hypermétropie, astigmatisme et presbytie (hypermétropie liée à l'âge). La paralysie de l'accommodation n'est pas mentionnée comme indication.

La prévention

Compte tenu du niveau actuel de la médecine et de la très grande diversité des facteurs étiologiques dans le développement de la paralysie de l'accommodation, sa prévention est difficilement possible.

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Prévoir

Il est évident que le pronostic réel dépend entièrement des causes de la pathologie. La paralysie de l'accommodation, due à une altération des contractions du muscle ciliaire, peut entraîner une amblyopie (affaiblissement de la vision non corrigible par des lunettes ou des lentilles de contact), ainsi qu'une ésotropie accommodative (strabisme adaptatif) ou un glaucome à angle fermé.

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