Pancréatite chronique - Traitement

Les objectifs du traitement de la pancréatite chronique:

• Réduction des manifestations cliniques de la maladie (syndrome douloureux, syndrome d'insuffisance exocrine, etc.).
• Prévention des complications
• Prévention de la récidive.

Au cours de l'exacerbation de la pancréatite chronique, les principales mesures de traitement visent à soulager la gravité du processus inflammatoire et l'inactivation des enzymes pancréatiques. En période de rémission, le traitement est principalement réduit à une thérapie symptomatique et de substitution.

Dans la période d'exacerbation aiguë de la pancréatite chronique, le traitement, comme dans la pancréatite aiguë, est obligatoire à l'hôpital (dans l'unité de soins intensifs, dans les unités chirurgicales ou gastro-entérologiques). Par conséquent, au premier signe d'une aggravation de la maladie suffisamment claire, le patient doit toujours être hospitalisé pour prédire la progression de la maladie dans un séjour du patient à la maison sans surveillance médicale constante et en temps opportun des mesures médicales, il est extrêmement difficile, donc. E. La prévision est imprévisible.

Habituellement, un rhume est prescrit pour la région épigastrique et la zone de l'hypochondre gauche (une «bulle» de caoutchouc avec de la glace) ou l'hypothermie gastrique dite locale pendant plusieurs heures.

Dans les 2-3 premiers jours, un "repos fonctionnel" pour le pancréas est nécessaire. A cet effet, les patients désignent la faim et autorisés à ne prendre que le liquide en une quantité de 1 à 1,5 l / jour (200-250 ml 5-6 fois par jour) sous la forme d'Borzhom de l'eau minérale, Dzhermuk et al., Similaire à la composition, en sous forme de chaleur, sans gaz, gorgées, ainsi que du thé faible, les hanches de bouillon (1-2 tasses par jour). Ont souvent recours à la chrezzondovoy permanent (préférable d'utiliser une mince sonde introduite chreznazalno) aspiration du suc gastrique (surtout en l'absence de l'effet dans les premières heures d'autres mesures thérapeutiques et la présence d'indications anamnestiques sur l'hypersécrétion gastrique dans les examens précédents) comme le suc gastrique d'acide chlorhydrique entrant dans le duodénum intestin et agissant sur la muqueuse par la fourniture de sécrétine pour stimuler la sécrétion pancréatique, t. Conditions e. « fonctionnalité Oya « pancréas malgré l'abstinence de nourriture du patient, ne sont pas remplies. Considérant que la position du patient couché sur le dos du suc gastrique est principalement accumulé dans la zone du corps et le fond de l'estomac, il est dans ces services et il doit être installé trous de sonde d'aspiration. Vérification de l'installation de la sonde est réalisée en évaluant la longueur saisie de la sonde ou radiographiquement (souhaitable à cet effet d'utiliser des sondes radio-opaques), ainsi que des « succès » d'aspiration du contenu gastrique acide. Quelle que soit l'aspiration effectuée du suc gastrique ou non patients 5-6 fois par jour administrés antiacides (médecine Bourget Almagel, mélange antiacide liant ayant la composition suivante: kaolin - 10 g de carbonate de calcium, l'oxyde de magnésium et le sous-nitrate de bismuth à 0 5 g - recevoir de la poudre en suspension dans l'eau chaude - de 50 à 80 ml - ou est administré par gavage ou donnée au patient de boire des gorgées lentement) ou d'autres médicaments qui se lient l'acide chlorhydrique du suc gastrique. Si le patient est maintenu aspiration constante du suc gastrique, tout en lui un antiacide et 20-30 minutes pour arrêter temporairement.

Récemment, pour supprimer la sécrétion gastrique en utilisant des antagonistes des récepteurs H2 possédant une action antisécrétoire puissante: cimétidine (belomet, gistodil, cimétidine, tsinamet et al.) Et les nouveaux médicaments - ranitidine (Zantac) et Famotidine.

La cimétidine (et ses analogues) est administrée par voie orale à raison de 200 mg trois fois par jour et de 400 mg par nuit, de sorte que sa dose quotidienne est de 1 g pour une personne pesant environ 65 à 70 kg. Il existe des formes de ces médicaments pour l'administration intramusculaire et intraveineuse, qui sont plus préférables pour l'exacerbation de la pancréatite (par exemple, des ampoules d'histodil dans 2 ml d'une solution à 10%). La ranitidine est prescrite pour 150 mg 2 fois par jour ou une fois 300 mg la nuit, la famotidine 20 mg deux fois par jour ou une fois par nuit; avec une pancréatite aiguë et une exacerbation de chronique est préférable à leur administration par voie parentérale. Il est considéré comme prometteur d'utiliser la somatostatine dans le traitement des exacerbations de la pancréatite chronique, mais d'autres recherches sont nécessaires dans ce sens.

Les schémas suivants de traitement combiné de l'insuffisance exocrine pancréatique avec l'enzyme, l'antiacide, les anticholinergiques et les bloqueurs des récepteurs H2 sont utilisés.

• I. Préparation enzymatique + antiacide.
• II. Préparation enzymatique + bloqueur des récepteurs H2 (cimétidine, ranitidine ou autres).
• III. Préparation enzymatique + antiacide + bloqueur des récepteurs H2.
• IV. Préparation enzymatique + bloqueur des récepteurs H2 + médicament anticholinergique.

Dans le même but, ainsi que pour le traitement de patients souffrant de douleur prescrivent souvent des agents anticholinergiques (atropine sulfate de 0,5-1 ml d'une solution à 0,1% par voie sous- cutanée métacine 1-2 ml d'une solution à 0,1% par voie sous- cutanée 1 ml 0 platifillin , 2% solution plusieurs fois par jour sous-cutanée, gastrotsepin ou pirentsepin - 1 ampoule par voie intramusculaire ou intraveineuse, etc.). Pour « supprimer le gonflement » du pancréas dans la phase aiguë de la maladie est souvent recommandé de prescrire des médicaments diurétiques, et bien que les preuves assez convaincantes à ce sujet dans la littérature (publié de nombreux rapports contradictoires), ces recommandations sont encore, à notre avis, méritent une attention. P. Banks (1982), le célèbre spécialiste américain des maladies du pancréas, la forme oedémateux de pancréatite recommande en particulier diakarb non seulement comme un diurétique, mais aussi la préparation, en plus de réduire la sécrétion gastrique.

L'élimination de la douleur au cours de rendez-vous atteint de pancréatite exacerbation principalement à nouveau anticholinergiques et myotropes spasmolytiques (chlorhydrate Nospanum, papaverine) afin de détendre le sphincter ampoules hépato-pancréatique, réduire la pression dans le système de conduits et de faciliter l'écoulement du suc pancréatique et la bile du conduit à duodénum. Certains gastroentérologues recommandent l'utilisation de nitroglycérine et d'autres nitropreparatov qui détend aussi le sphincter de la capsule pancréatique et hépatique. Il convient de noter que la nitroglycérine a un temps relativement long, et souvent utilisé avec succès par les médecins de « premiers secours » pour supprimer l'attaque (au moins temporairement), cholélithiase. Bad diminue le tonus du sphincter et ampoules pancréatiques hépatiques intramusculaire aminophylline (1 ml d'une solution à 24%) ou par voie intraveineuse (10 ml d'une solution de 2,4% dans 10 ml de solution à 20% de glucose) a été administré.

Lorsque suffisamment forte et une douleur persistante est en outre introduit analgine (2 ml de solution à 50%) ou Baralginum (5 ml), en les combinant souvent avec l'administration d'antihistaminiques: dimedrola 2 ml de solution à 1% suprastina 1-2 ml de solution à 2%, 2 ml Tavegilum 0,1% de solution ou d'autres préparations de ce groupe. Antihistaminiques, en plus de ses activités principales ont également sédatifs, hypnotiques lumière (en particulier diphenhydramine) et l'effet anti-émétique, qui dans ce cas est très utile. Seulement quand il n'y a pas de station effet aux analgésiques narcotiques (promedol), mais en tout cas pas administré de la morphine, car il améliore le spasme du sphincter ampoules hépato-pancréas.

Aux fins de la désintoxication, injecter par voie intraveineuse l'hémodèse; avec un vomissement fort et dur à l'estomac, une hypohydratation se produit, une hypovolémie, qui à son tour aggrave l'irrigation sanguine du pancréas et contribue à la progression de la maladie. Dans ces cas, outre l'hémodèse, des solutions d'albumine, de plasma et d'autres fluides de remplacement du plasma sont également introduites.

Antibiotiques à large spectre à des doses relativement importantes (1 g d'ampicilline 6 fois par jour par voie orale, la gentamycine à 0,4 à 0,8 mg / kg 2-4 fois par jour par voie intramusculaire et al.) est largement utilisé dans l'exacerbation de la pancréatite chronique. Cependant, selon beaucoup de gastro-entérologie, antibiothérapie dans l'exacerbation aiguë de la pancréatite chronique et dans la plupart des cas n'améliore pas l'évolution clinique de la maladie et leur assignant peut seulement compter sur la prévention de l'infection et la prévention des masses nécrotiques formation d'abcès.

Dans la pancréatite destructrice, les cytostatiques (5-fluorouracile, cyclophosphamide, etc.) sont également recommandés, surtout lorsqu'ils sont administrés au niveau du tronc cœliaque. En cas de nécrose pancréatique totale et de complications suppuratives, leur administration est contre-indiquée.

Enfin, la dernière ligne de traitement de la pancréatite est la suppression de l'activité des enzymes pancréatiques à l'aide d'anti-enzymes injectés par voie intraveineuse: trasilol, contrikal ou gordoksa. Actuellement, beaucoup d'entre eux nient leur efficacité, bien que, probablement, au fil du temps, avec une définition plus claire des indications pour leur utilisation, ils se révéleront utiles dans certaines formes de la maladie et ses stades précoces. Certains auteurs rapportent l'utilisation réussie de la dialyse péritonéale dans des cas particulièrement graves dans le but d'éliminer les enzymes pancréatiques activées et les substances toxiques de la cavité abdominale.

Certains gastro-entérologues à l'exacerbation de la pancréatite chronique été traités avec succès avec de l'héparine (10 000 UI par jour) ou l'acide aminocaproïque (150-200 ml de solution à 5% par voie intraveineuse à la vitesse de perfusion de 10 à 20), cependant, ces données ont besoin d'autres tests. L'utilisation d'hormones corticostéroïdes, recommandée par certains gastro-entérologues, selon de nombreux autres, n'est guère justifiée.

Toutes ces mesures sont effectuées dans les premières heures de l'exacerbation de la maladie, en l'absence de l'effet, le médecin doit chercher une explication à cela, exclure les complications possibles, et décider si le traitement chirurgical de la maladie est souhaitable.

En cas de succès de la thérapie et l'exacerbation des symptômes se calmèrent sonde d'aspiration gastrique peut être retiré après 1 -1,5-2 jours, mais les antiacides de traitement et les bloqueurs des récepteurs H2 continue. Repas admis très petites portions 5-6 fois par jour (alimentation de type 5n comprenant des soupes de Coulis muqueuses, de la bouillie de purées dans l'eau, une petite quantité de protéines Omelette de fromage fraîchement préparé, boeuf viande maigre SOUFFLE et al.). Ce régime est à faible teneur en calories, avec une forte restriction de graisse, épargnant mécaniquement et chimiquement. Dans les jours qui ont suivi le régime expansion lentement et progressivement, compte tenu des nouvelles dynamiques de la maladie, cependant, sont interdits gras, frites, plats épicés et des produits qui provoquent une forte stimulation de la sécrétion des sucs digestifs. Où les jours à venir dose réduite administré des médicaments, dont certains annulent, en laissant 2-3 semaines, alors que les indications pour une période plus longue que les antiacides et les bloqueurs des récepteurs H2. Dans la plupart des cas, la stabilisation des patients est réalisée après 1-1,5-2 semaines à partir du début du traitement.

L'objectif principal de toutes les mesures thérapeutiques dans la pancréatite chronique en rémission est le désir de parvenir à une guérison complète de la maladie (qui est pas toujours possible avec la maladie à long écoulement - 5-10 ans ou plus) pour prévenir la récidive de la maladie, et si vous ne pouvez pas guérir, la suppression de (pour le moins possible) de ses symptômes, causant des souffrances aux patients.

Le plus important est l'élimination du facteur étiologique de la maladie. Lorsque la pancréatite alcoolique est une recommandation urgente et motivée d'arrêter de boire de l'alcool, d'expliquer aux patients leur mal, dans les cas nécessaires - le traitement de l'alcoolisme. Avec la soi-disant cholécystopancréatite conservatrice ou traitement chirurgical de la cholécystite, la lithiase biliaire.

Sont la réglementation des aliments de base et le respect de certaines alimentation - restriction ou exclusion complète des produits alimentaires qui stimulent considérablement la fonction du pancréas (exclusion de l'alimentation des graisses animales, en particulier le porc, la graisse de mouton, frites, plats épicés, des soupes de viande fortes, bouillons, etc. .).

Les méthodes de traitement pathogénétique ne sont actuellement pas bien développées. Aux recommandations à appliquer dans ce but les corticostéroïdes doivent être traités très prudemment, en général leur application est justifiée en cas de l'insuffisance de la fonction surrénalienne.

Pendant la période de rémission de la pancréatite chronique, certains patients se sentent tout à fait satisfaisants (certains patients avec une maladie de stade I et certains patients avec un stade II); Chez de nombreux patients, ces symptômes ou d'autres symptômes persistent (douleur, troubles dyspeptiques, perte de poids progressive, etc.). Dans certains cas, seuls des signes subjectifs de la maladie sont notés, dans d'autres - et des changements identifiés par le médecin ou dans des méthodes de recherche particulières (principalement des patients avec II et surtout avec une maladie de stade III). Dans tous les cas, un choix différencié et individualisé des mesures de traitement est nécessaire.

Par des conseils se produisent périodiquement dans la littérature médicale, appliquée dans la pancréatite chronique, les immunomodulateurs soi-disant (certains auteurs recommandent lévamisole taktivin et al.), Il semble que devraient être prises aussi avec prudence. Tout d'abord, il est loin d'être clair que le "lien immunologique" de la pathogenèse de la pancréatite chronique, qui (et comment) devrait être affecté. Deuxièmement, dans ces cas, les plus grandes études immunologiques actuellement disponibles et le contrôle immunologique dynamique - tout cela est encore très difficile à mettre en œuvre dans la pratique.

Pendant la période de rémission de la maladie, malgré la santé globale relativement bonne de certains patients et dans certains cas, même complète ou presque absente des symptômes de la maladie, les patients atteints de pancréatite chronique doivent respecter strictement le régime alimentaire (5-6 fois par jour). Il est conseillé de prendre la nourriture exactement "à temps" aux mêmes heures, avec des intervalles de temps approximativement égaux entre chaque repas. Il est nécessaire d'avertir fortement les patients de la nécessité de bien mâcher de la nourriture. Certains produits alimentaires relativement solides (variétés de pommes dures, viande bouillie, etc.) devraient être consommés sous forme concassée (râpée ou roulée dans un hachoir à viande).

Étant donné que dans la pancréatite chronique survient souvent une insuffisance pancréatique endocrine (diabète secondaire), les patients atteints de pancréatite chronique prophylactiques doivent être encouragés dans l'alimentation pour restreindre (ou mieux éliminer) les glucides « les plus ordinaires » - mono- et disaccharides, en particulier sucre

En l'absence de symptômes de la maladie et le bien-être des patients, un traitement médicamenteux spécial n'est pas nécessaire.

Lorsque la pharmacothérapie de la pancréatite chronique vise à atteindre les principaux objectifs suivants:

1. soulagement de la douleur pancréatique, dans certains cas - plutôt douloureux;
2. la normalisation des processus digestifs dans l'intestin grêle, altérée en raison d'un manque d'enzymes pancréatiques;
3. normalisation ou au moins une amélioration des processus d'absorption dans l'intestin grêle;
4. la compensation de l'insuffisance intestinale par injection intraveineuse (goutte) d'albumine, de plasma ou de médicaments complexes spéciaux pour la nutrition parentérale (contenant des acides aminés essentiels, des monosaccharides, des acides gras, des ions basiques et des vitamines);
5. Compensation pour l'insuffisance incrémentale du pancréas (si elle se produit).

Dans la forme édémique de la pancréatite chronique, les diurétiques (diacarb, furosémide, hypothiazide - aux doses usuelles), les veroshpiron sont inclus dans le complexe des mesures thérapeutiques. Le cours du traitement - 2-3 semaines.

Dans les cas où les patients de pancréatite chronique se plaignent de douleurs dans le quadrant supérieur gauche (probablement à cause de lésion du pancréas) devrait tenter d'établir en raison ils l'oedème (et donc un grossissement) du pancréas, stretching sa capsule inflammation chronique périneural, plexite solaire ou obstruction du conduit principal avec une pierre. Selon la raison, les médicaments appropriés sont sélectionnés. En cas de blocage des principaux calcul de conduit ou un spasme du sphincter ampoules pancréatiques hépatocellulaires et prescrire des médicaments antispasmodiques anticholinergiques (myotropes de sulfate d'atropine vers l'intérieur 0,00025-0,001 g 2-3 fois par jour, par injection sous-cutanée de 1 ml 0,25 0,1 % solution; métacine vers l'intérieur g 0,002-0.004 2-3 fois par jour, ou pirenzépine gastrotsepin 50 mg deux fois par jour 30 minutes avant l'ingestion d'un repas ou parentérale - injection intraveineuse ou intramusculaire de 5,10 mg deux fois par jour, Nospanum de 0,04 à 0,08 g 2-3 fois par jour par voie orale ou 2-4 ml de solution à 2% par voie intraveineuse, lentement et autres préparations de ces groupes). A la douleur suffisamment forte et persistante provoquée par l'inflammation ou plexite solaire périneural, peut recommander des analgésiques narcotiques (analgine intramusculaire ou intraveineuse en 1 à 2 ml de 25% ou une solution à 50% 2-3 fois par jour, Baralginum 1 - 2 comprimés à l'intérieur de 2- 3 fois par jour, ou dans le cas de la douleur particulièrement sévère par injection intraveineuse lente de 1 flacon - 5 ml - 2-3 fois par jour). Dans un cas extrême, et peut être administré promedol à court terme (vers l'intérieur 6,025-0,05 g 2-3 fois par jour ou 1 - 2 ml de 1% ou 2% de solution par voie sous- cutanée comme 2-3 fois par jour). Morphine ne doit pas être donné même à la douleur très sévère, surtout parce qu'il provoque un spasme du sphincter d'ampoules hépato-pancréas et aggrave l'écoulement du suc pancréatique et la bile, donc elle peut contribuer à la progression du processus pathologique dans le pancréas.

Chez certains patients, une douleur intense a été maîtrisée avec un blocage de la novocaïne paranéphrique ou paravertébrale. Dans certains cas, il était possible d'enlever les douleurs douloureuses avec l'aide de la réflexothérapie (apparemment, en raison de l'effet psychothérapeutique?). Un bon effet est donné par certaines procédures de physiothérapie. Depuis plus de 4 ans dans notre clinique avec pancréatite chronique (sous forme de douleur) a été utilisé avec succès à cette fin elektrodreging (techniques d'électrophorèse variante) kontrikala - 5000 U kontrikala dans 2 ml de solution à 50% Dimexidum. UHF est également utilisé dans le dosage athermique et d'autres méthodes physiothérapeutiques.

Avec une douleur insupportablement sévère dans certains cas, il est nécessaire de recourir à un traitement chirurgical.

Lorsque Solarium solyargii et peuvent être tout à fait efficace ganglioplégique et spasmolytiques (par gangleron 1-2-3 1 ml> 5% de solution par voie sous- cutanée ou intramusculaire de 1,5 ml benzogeksony une voie sous-cutanée de solution à 2,5% ou intramusculaire, ou d'autres préparations de ce groupe ).

Si les patients chroniques de pancréatite présentent des signes d'insuffisance pancréatique exocrine (teneur insuffisante d'enzymes de suc pancréatique -. Lipases, trypsine, amylase, etc.), comme on peut le voir dans le cas des patients avec des phénomènes dyspeptiques « diarrhée pancreatogenic », les changements caractéristiques koprologicheskih études : la fermeté noté stéatorrhée, dans une moindre mesure - kreato- et amylorrhea - administration nécessaire de médicaments contenant ces enzymes et facilitons digérées dans le petit intestin des nutriments.

Les patients atteints de pancréatite recommander chronique, certains médicaments contenant des enzymes pancréatiques doivent être conscients qu'ils sont difficiles à normaliser, même les médicaments de la même entreprise, a publié un intervalle de temps peut varier légèrement en fonction de leur activité. Par conséquent, dans tous les cas, l'effet de ces médicaments n'est pas stable. Il devrait également prendre en compte les caractéristiques individuelles du corps du patient: un patient est mieux aidé par certains médicaments, d'autres par d'autres. Par conséquent, lors de l'attribution de ces préparations enzymatiques ou de celles-ci, il est nécessaire de demander au patient lequel de ces médicaments est le mieux aidé et le mieux toléré lorsqu'il est appliqué dans le passé.

Les tactiques d'utilisation des préparations enzymatiques, recommandées par différentes écoles de gastroentérologues, sont quelque peu différentes. Ainsi, vous pouvez prescrire des préparations d'enzymes pancréatiques avant les repas (environ 20-30 minutes) ou pendant les repas, à chaque repas. Les patients atteints de la sécrétion gastrique élevée ou normale mieux affecter les enzymes pancréatiques à la nourriture ou en combinaison avec des anti-acides, de préférence liquides ou en gel, y compris le « alcalin » Type d'eau minérale Borzhom, Smirnovskaya Slavyanovskaya, Dzhermuk et al. Cette recommandation est causée par que les enzymes pancréatiques sont les plus actives avec un milieu réactionnel neutre ou légèrement alcalin, pH 7,8-8-9. A pH inférieur à 3,5 l'activité de la lipase est perdue, chymotrypsine et trypsine inactivé par la pepsine gastrique. Avec l'hypochlorhydrie et surtout l'Achille gastrique, il est conseillé de prescrire des préparations d'enzymes pancréatiques au cours des repas.

Récemment, il est recommandé de prendre des préparations contenant des enzymes du pancréas, en les combinant avec des inhibiteurs des récepteurs H2 (cimétidine, ranitidine ou famotidine), qui suppriment le plus fortement la sécrétion gastrique.

Chaque patient en fonction de la gravité de la maladie doit sélectionner la dose individuelle de préparations enzymatiques (1-2 3-4-5-6 comprimés ou de capsules une fois par jour à 20-24 comprimés par jour). Dans certains cas, d'après nos observations, il est une combinaison plus efficace du médicament standard (panzinorm, Festalum et al.), Composé de trois enzymes de base avec pancréatine que doubler la dose de ce médicament. Apparemment, ceci est parce que la pancréatine, en plus de base - la lipase, de la trypsine et amylases, contient également d'autres enzymes pancréatiques - chymotrypsine, exopeptidase, carboxypeptidase A et B, élastase, collagénase, dezoksiribonukuleazu, la ribonucléase, la lactase, sucrase, maltase l'estérase, la phosphatase alcaline et un certain nombre d'autres.

La littérature largement discuté problème dans une forme de dosage d'enzymes pancréatiques sont les plus efficaces - sous la forme de comprimés (comprimés enrobés) ou capsules? Apparemment, l'utilisation de préparations pancréatiques sous forme de granulés de poudre ou de fines, enfermé dans une dissolution de la capsule dans l'intestin grêle, plus justifiée que sous forme de comprimés ou de dragées (a priori), parce qu'il n'y a pas de certitude suffisante que les formulations de comprimés rapidement et sans délai dissoudre dans le duodénum ou le jéjunum, et non pas « proskochat » sous une forme insoluble dans l'intestin grêle plus proximale, de ne pas prendre part au processus digestif.

Certains gastroentérologues dans les cas graves de pancréatite chronique recommande de prescrire des enzymes pancréatiques à fortes doses toutes les heures (sauf nuit de sommeil), quel que soit le repas - comprimés ou capsules 16-26-30 par jour. Peut-être que cette tactique a des avantages - la fluidité des enzymes pancréatiques dans les intestins (après tout, compte tenu du retard de cuisson relativement longue dans l'estomac et à la carte son entrée dans l'intestin, les processus digestifs dans l'intestin grêle sont presque continuellement, et donc la nécessité d'une enzyme pancréatique existe presque constamment - l'intestin grêle ne se passe pratiquement pas sans le chyme).

Le renforcement de l'efficacité de la thérapie enzymatique est atteint, si nécessaire, par l'administration simultanée de médicaments qui inhibent la sécrétion gastrique (bien sûr, pas dans les cas où il existe un Achille gastrique). Le plus efficace à cet effet est la combinaison d'antagonistes des récepteurs H2 (ranitidine ou famotidine, etc.) avec des anticholinergiques (sulfate d'atropine, métacine, gastrocepine).

L'utilisation d'agents anticholinergiques, en plus de leur effet inhibiteur sur la sécrétion gastrique du suc gastrique (rappelons que le suc gastrique actif acide inhibe l'action des enzymes pancréatiques, dont l'optimum est milieu réactionnel neutre ou faiblement alcalin, et certains d'entre eux il inactive ou détruit), mais ralentit également le passage des nutriments dans l'intestin grêle. Ceci est la dernière action des agents anticholinergiques augmente le temps de séjour du chyme dans l'intestin grêle, ce qui aide les processus de digestion et d'absorption (par exemple, l'extension du temps de contact des produits finaux de la digestion de la muqueuse de l'intestin grêle et améliore considérablement leur absorption).

L'efficacité du traitement avec des enzymes pancréatiques et de contrôler l'exactitude et l'adéquation de la dose choisie de médicaments est effectuée, en se concentrant sur la dynamique des sentiments subjectifs des patients et des indicateurs objectifs: réduction ou disparition des symptômes dyspeptiques, des ballonnements, une tendance à la normalisation et la pleine normalisation de la fréquence des selles et le caractère des selles, les résultats de koprologicheskih répétés Des études microscopiques, ralentissant le déclin ou l'émergence d'une tendance vers un dynamique chlorhydrique de poids corporel du patient.

Extrêmement prudent (sinon tout à fait négatif) devrait être pris aux recommandations de certains gastro-entérologues avec une insuffisance pancréatique exocrine du pancréas utilisé pour stimuler sa fonction des hormones sécrétine et pancréosimine. Tout d'abord, leur effet est très court terme (plusieurs dizaines de minutes), et deuxièmement - et, apparemment, c'est la chose principale - dans une tentative de stimuler la fonction du pancréas, vous pouvez provoquer une exacerbation de la pancréatite.

Prochaine direction mesures thérapeutiques dans la pancréatite chronique, en particulier pour les patients atteints de stade II ou III de la maladie, - les processus de paiement absorption perturbés dans le petit intestin. . Comme indiqué, l'absorption insuffisante des produits finaux d'hydrolyse des nutriments (acides aminés, monosaccharides, acides gras, etc.) La pancréatite chronique survient principalement en raison de deux facteurs: troubles des processus digestifs et des lésions inflammatoires secondaires des muqueuses de l'intestin grêle. Si le premier facteur est dans la plupart des cas possible de compenser la dose adéquate d'enzymes pancréatiques qui réduisent l'inflammation de la muqueuse, il est possible en utilisant des médicaments ayant un effet de protection locale (blindage et d'un liant) sur la muqueuse. A cet effet, généralement utilisé les mêmes moyens que l'entérite et l'entérocolite chronique, - nitrate de bismuth basique, 0,5 g de kaolin (argile blanche) de réception 10.04.20 g, carbonate de calcium 0,5 g chacun de ces médicaments peuvent être administrés soit séparément, 5-6 fois par jour, de préférence sous la forme d'une suspension dans une petite quantité d'eau chaude, ou, de préférence, en même temps (cette combinaison peut être apprécié aux doses indiquées dans une partie sous forme de poudre) et 4-5 -6 fois par jour On peut également utiliser des extraits de plantes lekastvennye ou décoctions qui ont une action astringente: la perfusion de bouillon racine de guimauve (5 g par 200 ml d'eau) à partir de rhizomes de Potentilla (15 g dans 200 ml d'eau), des porte-greffes des racines de cyanose (15 g par 200 ml d'eau), infusion ou fruits de cerisier oiseaux décoction (10 g dans 200 ml d'eau), l'aulne tiges de perfusion (10 g dans 200 ml d'eau), infusion à base de plantes Hypericum (10 g dans 200 ml d'eau), l'infusion de camomille (10-20 g à 200 ml d'eau), etc.

Les patients atteints de pancréatite chronique avec une plus grande insuffisance exocrine (degré II-III) et les symptômes de malabsorption pour augmenter l'apport de nécessaire pour le revêtement des coûts énergétiques de nutriments digestibles et la récupération de poids corporel administrés en plus des recommandations alimentaires traditionnelles (régime № 5n) mélange nutritif spécial ( enfilment) ou, en leur absence, des préparations pour nourrissons. En particulier des mélanges utiles pour la nutrition parentérale, enrichis en vitamines et ions essentiels (tels que vivoneks de médicaments rejetés à l'étranger). Comme tous les mélanges nutritifs ont assez de goût et, par ailleurs, est réduite chez les patients avec appétit, la formule nutritionnelle peut être introduit dans l'estomac par un tube 1-2-3 fois par jour entre les repas.

Dans les cas plus graves, quand il est exprimé des phénomènes de malabsorption et perte de poids des patients ont attribué d'autres préparations spéciales pour la nutrition parentérale (hydrolysat de caséine aminokrovin, fibrinosol, Amikin, polyamines, Lipofundin et al.). Tous ces médicaments sont administrés par voie intraveineuse, lentement (depuis 10-15-20 gouttes par minute, suivie de 25-30 minutes plus rapidement - jusqu'à 40-60 gouttes par minute) à 400-450 ml 1-2 fois par jour; la durée d'administration de chaque dose 3-4 heures, les intervalles entre l'administration de ces médicaments 2-5 jours, le cours de 5-6 perfusions. Bien sûr, ces perfusions peuvent être effectuées uniquement dans un hôpital. Pour éliminer l'hypoprotéinémie, vous pouvez utiliser du plasma sanguin.

Les patients présentant une diminution significative du poids corporel en vue d'améliorer l'assimilation des protéines de l'organisme administré des hormones stéroïdes anabolisants methandrostenolone (Dianabol, Nerobolum) de 0,005 à 0,01 g (1-2 comprimés 5 mg) 2-3 fois par jour avant les repas retabolil ( par voie intramusculaire sous la forme d'une solution d'huile) à 0,025-0,05 g injecté 1 fois en 2-3 semaines, pour un cours de 6-8-10 injections. Cliniquement, le traitement avec ces médicaments se manifeste par l'amélioration de l'appétit augmentation progressive du poids corporel des patients, l'amélioration de leur état général, et dans les cas de se produire une carence en calcium et l'ostéoporose - et dans l'accélération de la calcification osseuse (pour fournir des sels de calcium supplémentaires d'exposition).

Avec une pancréatite à long terme due à une implication secondaire dans le processus inflammatoire de l'intestin grêle et une absorption altérée, il présente souvent des signes de carence en vitamines. Par conséquent, les patients sont présentés multivitamines (3-4 fois par jour 1-2 comprimés) et certaines vitamines, en particulier B2, Wb, B12, nicotiniques et de l' acide ascorbique, ainsi que des vitamines solubles dans les graisses, en particulier A et D. Lorsque des signes évidents béribéri séparent , surtout nécessaire, des vitamines peuvent être injectées en plus sous la forme d'injections. Il faut se rappeler qu'avec une évolution prolongée de la pancréatite chronique, une carence en vitamine B2 et l'anémie causée par celle-ci peuvent être observées. Avec un manque d'ions fer dans le corps peut également se produire l' anémie, la carence en vitamine B12 et, et des ions fer - mixtes, l' anémie polidefitsitnaya, la consommation insuffisante de Ca ²⁺ développer progressivement l' ostéoporose. Par conséquent, lorsque la réduction de ces ions (Ca ²⁺, Fe ² « ¹ ») dans le sérum des patients, en particulier lorsque les signes cliniques d'échec, ils doivent veiller à l'administration supplémentaire, mieux - par voie parentérale. Ainsi, le chlorure de calcium injecter 5-10 ml de solution à 10% dans la veine tous les jours ou tous les deux jours lentement, très attentivement. Ferrum Lek administré par voie intramusculaire ou par voie intraveineuse à 0,1 g par jour dans des ampoules appropriées pour une administration par voie intramusculaire (2 ml) ou de l' administration vutrivennogo (5 ml). Intraveineusement, le médicament est administré lentement.

L'insuffisance intra-sécrétoire du pancréas nécessite des corrections appropriées des mesures diététiques et thérapeutiques - comme dans le diabète sucré. Selon de nombreux gastro-entérologues, le diabète sucré survient chez environ 30 à 50% des patients non calcifiés et chez 70 à 90% des patients atteints de pancréatite calcifiante. On pense qu'une diminution de la tolérance au glucose se produit encore plus souvent et se produit plus tôt que la stéatorrhée n'apparaît. Il convient de garder à l'esprit que le diabète qui se produit sur un fond de pancréatite chronique, a ses propres caractéristiques: la défaite des processus inflammatoires sclérosé des îlots du pancréas diminue la production non seulement de l'insuline, mais aussi glucagon. L'évolution du diabète symptomatique dans cette maladie et l'hyperglycémie sont très labiles. En particulier, l'administration même de petites doses d'insuline peut s'accompagner d'une production insuffisante de glucagon par une dose significative et insuffisante d'insuline administrée par une baisse de la glycémie. Production insuffisante de glucagon expliqué par la présence relativement rare chez ces patients de l'acidocétose diabétique, comme en l'espèce diminue la capacité du tissu hépatique pour convertir l'acide gras libre et acétoacétique acide bêta-hydroxybutyrique. Dans la littérature, il y a une occurrence relativement rare de certaines complications du diabète sucré dans la pancréatite chronique - rétinopathie, néphropathie, microangiopathie, complications vasculaires. Dans le traitement du diabète sucré secondaire (symptomatique) chez les patients atteints de pancréatite chronique, en plus du régime alimentaire approprié, il est nécessaire d'utiliser principalement des hypoglycémiants oraux qui augmentent la tolérance au glucose.

On croit que les patients atteints de pancréatite chronique est utile par intermittence 3-4 fois par an, pour mener à bien le traitement avec des médicaments qui ont un effet stimulant sur les processus métaboliques (pentoxyl qui mandatent la réception 0,2-0,4 g ou methyluracil de 0,5- 1 g 3-4 fois par jour). Le cours du traitement avec l'un de ces médicaments est de 3-4 semaines. Auparavant, en même temps que ces médicaments, des médicaments dits lipotropes - méthionine ou lipocaïne - étaient prescrits, mais leur efficacité n'était pas élevée.

Après le retrait des événements aigus et pour éviter un traitement plus complexe aggravation recommandé Borjomi, Yessentuki, Zheleznovodsk, Piatigorsk, Carlsbad Vary et les centres de santé locaux profil gastro-intestinal.

Les patients atteints de pancréatite chronique ne montrent pas de types de travail dans lesquels il est impossible de suivre un régime strict; En cas de maladie grave, il est nécessaire de référer les patients à VTEK pour déterminer le groupe de handicap.

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Indications d'hospitalisation

La pancréatite chronique au stade de l'exacerbation sert d'indication pour le traitement hospitalier en rapport avec la menace à la vie du patient et le besoin d'administration parenterale de médicaments, des méthodes de recherche supplémentaires.

Basé sur la pathogenèse de la pancréatite chronique, le traitement doit être dirigé vers les tâches suivantes:

• diminution de la sécrétion pancréatique;
• le soulagement du syndrome de la douleur;
• conduite de thérapie enzymatique de substitution.

Le traitement chirurgical de la pancréatite chronique

Le traitement chirurgical de la pancréatite chronique est représenté dans les formes sévères de la douleur de la pancréatite chronique, de la douleur lorsqu'ils ne sont pas coupée par des mesures thérapeutiques: la sténose cicatricielle inflammatoire voie biliaire principale et (ou) de la conduite principale, abcès du sein ou le développement kyste. Opération de caractères dans chaque cas est déterminé par les caractéristiques d'écoulement du processus inflammatoire dans le pancréas et la nature résultant de complications. Ainsi, de fortes douleurs intolérables produits splanhnektomiyu et vagotomie, la ligature ou l'obstruction de l'écoulement principal adhésif acrylique et d'autres. Dans d'autres, les cas également fortement survenant opèrent la résection distale ou proximale du pancréas (lorsque pseudokystes à inflammation limitée rarement rencontrées, principalement dans la région de la queue ou la tête du pancréas, etc.), Duodénopancréatectomie, un conduit principal de drainage et d'autres types d'interventions chirurgicales, dont la nature est déterminée à caractéristiques spécifiques de chaque cas de la maladie. Bien entendu, dans la période post-opératoire sont effectuées des mesures diététiques et thérapeutiques comme une exacerbation de la pancréatite, et des périodes à long terme, en fonction des caractéristiques et de la gravité - comme dans la forme chronique de la maladie.

Les cas d'auto-guérison de la pancréatite chronique nous n'avons pas eu à observer. Cependant, dans notre expérience, une amélioration significative de la maladie sous l'influence des mesures thérapeutiques systématiques chez les patients qui sont sous surveillance médicale, et l'émergence de rémission stable pendant une longue période d'observation (5-7 ans ou plus), il est possible dans la plupart des patients.

Traitement non médicamenteux

Le régime ne devrait pas stimuler la sécrétion du suc pancréatique. Aux exacerbations exprimées pour les 3-5 premiers jours, la faim (tableau 0) et les eaux d'hydrocarbure-chlorure sont désignées. Si nécessaire, une nutrition parentérale est prescrite: solutions protéiques (albumine, protéine, plasma), électrolytes, glucose. Il aide à réduire l'intoxication et le syndrome de la douleur et prévient le développement d'un choc hypovolémique.

Dans la duodénose, l'aspiration du contenu gastrique est réalisée avec une sonde fine.

Après 3-5 jours, le patient est transféré à la nutrition orale. L'apport alimentaire devrait être fréquent, de petites portions. Limiter l'apport de produits pouvant stimuler la sécrétion du pancréas: les graisses (en particulier celles soumises à un traitement thermique), les produits acides. Limiter l'utilisation de produits laitiers, riches en calcium (fromage cottage, fromage).

Dans le cadre d'une alimentation quotidienne devrait être 80-120 g de protéines faciles à digérer (protéines d'œufs, les variétés non gras de la viande bouillie, poisson), 50-75 g de matières grasses, 300-400 grammes de glucides (de préférence sous la forme de polysaccharides). Avec une bonne tolérance individuelle, les légumes crus ne sont pas exclus.

Il est interdit de boire de l'alcool, des aliments épicés, des aliments en conserve, des boissons gazeuses, des fruits et des baies aigres, des jus de fruits acides.

Thérapie de substitution de la fonction pancréatique exocrine

La stéatorrhée légère, non accompagnée de diarrhée et de perte de poids, peut être ajustée par l'alimentation. Indication pour la nomination des enzymes est steatorea avec une perte de plus de 15 grammes de graisse par jour, combiné avec la diarrhée et la perte de poids.

Les doses de préparations enzymatiques dépendent du degré d'insuffisance pancréatique et du désir du patient de suivre un régime. Pour assurer le processus normal de digestion avec une nutrition adéquate chez les patients souffrant d'insuffisance exocrine sévère, 10 000 à 30 000 unités de lipase sont nécessaires pour chaque repas.

Les préparations enzymatiques usagées ne doivent pas réduire le pH du suc gastrique, stimuler la sécrétion pancréatique. Par conséquent, la nomination d'enzymes qui ne contiennent pas de bile et d'extraits de la muqueuse gastrique (pancréatine) est préférée.

Les préparations enzymatiques sont prescrites à vie. Il est possible de réduire les doses tout en observant un régime strict avec une restriction de graisse et de protéine et de les augmenter avec l'expansion du régime. Les paramètres d'une dose d'enzymes correctement sélectionnée sont la stabilisation ou la prise de poids, l'arrêt de la diarrhée, la stéatorrhée et la créatinémie.

En l'absence d'effet de la nomination de fortes doses d'enzymes (30 000 unités par lipase), une augmentation supplémentaire des doses n'est pas conseillée. Les causes peuvent être des maladies associées: contamination microbienne du duodénum, infestations par les vers intestinaux, précipitation des acides biliaires et inactivation des enzymes dans le duodénum par suite d'une diminution du pH. En plus de l'inactivation des enzymes à pH bas, la sécrétion des sucs biliaires et pancréatiques avec une teneur réduite en enzymes augmente. Cela conduit à une diminution de la concentration d'enzymes. À un faible pH du contenu duodénal, il est recommandé de combiner l'ingestion d'enzymes avec des médicaments antisécrétoires (inhibiteurs de la pompe à protons, inhibiteurs de l' histamine H ₂ -récepteurs).

Gestion ultérieure du patient

Après le soulagement de l'aggravation de la pancréatite chronique, il est recommandé de suivre un régime à faible teneur en graisse, une thérapie de remplacement constante avec des préparations enzymatiques.

L'éducation des patients

Il est nécessaire d'expliquer au patient que l'ingestion de préparations enzymatiques doit être constante, le patient peut ajuster la dose d'enzymes en fonction de la composition et de la quantité de nourriture prise.

Il est important d'expliquer qu'un apport prolongé de préparations enzymatiques n'entraîne pas le développement d'une insuffisance exocrine secondaire.

Pronostic de la pancréatite chronique

L'adhérence stricte à l'alimentation, le refus de boire de l'alcool, l'adéquation du traitement d'entretien réduisent significativement la fréquence et la sévérité des exacerbations chez 70-80% des patients. Les patients atteints de pancréatite alcoolique chronique vivent jusqu'à 10 ans avec un refus total de boire des boissons alcoolisées. Si elles continuent à consommer de l'alcool, la moitié d'entre elles meurent avant cette heure. La rémission persistante et prolongée de la pancréatite chronique n'est possible qu'avec un traitement d'entretien régulier.