Pancréatite chronique: traitement médicamenteux et chirurgical

Les objectifs du traitement de la pancréatite chronique sont:

• Réduction des manifestations cliniques de la maladie (syndrome douloureux, syndrome d'insuffisance exocrine, etc.).
• Prévention des complications.
• Prévention des récidives.

Lors d'une exacerbation de pancréatite chronique, les principales mesures thérapeutiques visent à atténuer la gravité du processus inflammatoire et à inactiver les enzymes pancréatiques. En période de rémission, le traitement se limite principalement à un traitement symptomatique et substitutif. [ 1 ]

Lors d'une exacerbation sévère de pancréatite chronique, le traitement, comme pour la pancréatite aiguë, est obligatoirement réalisé en milieu hospitalier (en unité de soins intensifs, en service de chirurgie ou de gastroentérologie). Par conséquent, dès les premiers signes évidents d'exacerbation de la maladie, le patient doit être hospitalisé, car il est extrêmement difficile de prédire l'évolution de la maladie à domicile, sans surveillance médicale constante et correction rapide des mesures thérapeutiques; le pronostic est donc imprévisible. [ 2 ]

Habituellement, on prescrit du froid dans la région épigastrique et dans l'hypochondre gauche (une « bulle » en caoutchouc avec de la glace) ou on pratique ce qu'on appelle une hypothermie gastrique locale pendant plusieurs heures.

Durant les 2 à 3 premiers jours, le pancréas a besoin d'un repos fonctionnel. Pour cela, il est prescrit aux patients de jeûner et de ne boire que 1 à 1,5 l/jour (200 à 250 ml 5 à 6 fois par jour) de liquide sous forme d'eau minérale Borjomi, Jermuk, etc., de composition similaire, tiède, sans gaz, par petites gorgées, ainsi que de thé léger ou de décoction d'églantier (1 à 2 verres par jour). Il est souvent nécessaire de recourir à une aspiration trans-sonde constante (il est préférable d'utiliser une sonde transnasale fine) du suc gastrique (surtout en l'absence d'effet des autres mesures thérapeutiques dans les premières heures et en présence d'indications anamnestiques d'hypersécrétion gastrique lors des examens précédents), car l'acide chlorhydrique du suc gastrique, pénétrant dans le duodénum et agissant sur sa muqueuse par libération de sécrétine, stimule la sécrétion pancréatique. Ainsi, les conditions de « repos fonctionnel » du pancréas ne sont pas respectées, malgré l'abstinence alimentaire du patient. Étant donné que lorsque le patient est allongé sur le dos, le suc gastrique s'accumule principalement dans le corps et le fundus de l'estomac, c'est dans ces zones que les orifices d'aspiration de la sonde doivent être installés. Le contrôle de la bonne installation de la sonde est effectué par évaluation de la longueur de la partie insérée ou par radiographie (il est conseillé d'utiliser des sondes radio-opaques à cet effet), ainsi que par la réussite de l'aspiration du contenu gastrique acide. Que le suc gastrique soit aspiré ou non, des antiacides sont prescrits 5 à 6 fois par jour (mélange de Burge, Almagel, mélange antiacide-astringent composé de: kaolin (10 g), carbonate de calcium, oxyde de magnésium et sous-nitrate de bismuth (0,5 g chacun); la poudre est prise en suspension dans de l'eau tiède (50 à 80 ml), administrée par sonde ou donnée au patient à boire lentement, par petites gorgées) ou d'autres médicaments fixant l'acide chlorhydrique du suc gastrique. En cas d'aspiration constante du suc gastrique, la prise est interrompue temporairement pendant la durée de la prise de l'antiacide, puis pendant 20 à 30 minutes supplémentaires. [ 3 ]

Récemment, afin de supprimer la sécrétion gastrique, des bloqueurs des récepteurs H2 ont été utilisés, qui ont un puissant effet antisécrétoire: la cimétidine (belomet, histodil, tagamet, cinamet, etc.) et des médicaments plus récents - la ranitidine (zantac) et la famotidine.

La cimétidine (et ses analogues) est prescrite par voie orale à raison de 200 mg 3 fois par jour et de 400 mg le soir, soit une dose quotidienne de 1 g pour une personne pesant environ 65 à 70 kg. Il existe des formes de ces médicaments pour administration intramusculaire et intraveineuse, préférable en cas d'exacerbation de pancréatite (par exemple, des ampoules d'histodil contenant 2 ml de solution à 10 %). La ranitidine est prescrite à raison de 150 mg 2 fois par jour ou d'une dose unique de 300 mg le soir, la famotidine à raison de 20 mg 2 fois par jour ou d'une dose unique le soir; en cas de pancréatite aiguë et d'exacerbation de pancréatite chronique, leur administration parentérale est préférable. L'utilisation de la somatostatine dans le traitement des exacerbations de pancréatite chronique est considérée comme prometteuse, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires dans ce domaine.

Les schémas thérapeutiques combinés suivants sont utilisés pour l’insuffisance pancréatique exocrine: enzymes, antiacides, anticholinergiques et bloqueurs des récepteurs H2. [ 4 ]

• I. Préparation enzymatique + antiacide.
• II. Préparation enzymatique + bloqueur des récepteurs H2 (cimétidine, ranitidine, etc.).
• III. Enzyme + médicament antiacide + bloqueur des récepteurs H2.
• IV. Préparation enzymatique + bloqueur des récepteurs H2 + médicament anticholinergique.

Dans le même but, ainsi que pour soulager la douleur, on prescrit souvent aux patients des médicaments anticholinergiques (sulfate d'atropine 0,5 à 1 ml d'une solution à 0,1 % par voie sous-cutanée, métacine 1 à 2 ml d'une solution à 0,1 % par voie sous-cutanée, platifilline 1 ml d'une solution à 0,2 % plusieurs fois par jour par voie sous-cutanée, gastrocépine ou pirenzépine – 1 ampoule par voie intramusculaire ou intraveineuse, etc.). Afin de « supprimer le gonflement » du pancréas en phase aiguë de la maladie, il est souvent recommandé de prescrire des diurétiques. Bien qu'il n'existe pas de données suffisamment convaincantes à ce sujet dans la littérature (de nombreux rapports contradictoires ont été publiés), ces recommandations méritent, à notre avis, d'être prises en compte. P. Banks (1982), spécialiste américain reconnu des maladies du pancréas, recommande notamment l'utilisation du diacarbe pour la forme œdémateuse de la pancréatite, non seulement comme diurétique, mais aussi comme médicament réduisant également la sécrétion gastrique.

Le soulagement de la douleur lors d'une exacerbation de pancréatite est obtenu principalement par la prescription d'anticholinergiques et d'antispasmodiques myotropes (no-shpa, chlorhydrate de papavérine) afin de relâcher le sphincter de l'ampoule hépatopancréatique, de réduire la pression dans le système canalaire et de faciliter l'écoulement du suc pancréatique et de la bile des canaux vers le duodénum. Certains gastro-entérologues recommandent l'utilisation de nitroglycérine et d'autres médicaments nitrés, qui relâchent également le sphincter de l'ampoule hépatopancréatique. Il convient de noter que la nitroglycérine est utilisée depuis relativement longtemps et souvent avec succès par les urgentistes pour soulager (au moins temporairement) une crise de lithiase biliaire. L'euphylline réduit efficacement le tonus du sphincter de l'ampoule hépatopancréatique lorsqu'elle est administrée par voie intramusculaire (1 ml d'une solution à 24 %) ou par voie intraveineuse (10 ml d'une solution à 2,4 % dans 10 ml d'une solution de glucose à 20 %).

En cas de douleur persistante et assez intense, on administre en complément de l'analgine (2 ml de solution à 50 %) ou de la baralgine (5 ml), souvent en association avec des antihistaminiques: 2 ml de diphenhydramine à 1 %, 1 à 2 ml de suprastine à 2 %, 2 ml de tavegil à 0,1 % ou d'autres médicaments de ce groupe. Les antihistaminiques, outre leur effet principal, ont également un effet sédatif, hypnotique léger (en particulier la diphenhydramine) et antiémétique, très utile dans ce cas. En l'absence d'effet, on peut recourir à des analgésiques narcotiques (promedol), mais en aucun cas à la morphine, car elle augmente le spasme du sphincter de l'ampoule hépatopancréatique.

À des fins de détoxification, une hémodèse est administrée par voie intraveineuse. En cas de vomissements sévères et difficiles à arrêter, une hypohydratation et une hypovolémie surviennent, ce qui altère l'irrigation sanguine du pancréas et contribue à la progression de la maladie. Dans ces cas, outre l'hémodèse, des solutions d'albumine, du plasma et d'autres liquides plasmatiques sont également administrés.

Les antibiotiques à large spectre à doses relativement élevées (ampicilline 1 g 6 fois par jour par voie orale, gentamicine 0,4-0,8 mg/kg 2 à 4 fois par jour par voie intramusculaire, etc.) sont largement utilisés dans les exacerbations de pancréatite chronique. Cependant, selon de nombreux gastro-entérologues, l'antibiothérapie de la pancréatite aiguë et des exacerbations de pancréatite chronique n'améliore généralement pas l'évolution clinique de la maladie et, en les prescrivant, on ne peut que prévenir l'infection des masses nécrotiques et la formation d'abcès. [ 5 ], [ 6 ]

En cas de pancréatite destructive, des cytostatiques (5-fluorouracile, cyclophosphamide, etc.) sont également recommandés, notamment en cas d'administration régionale dans le tronc cœliaque. En cas de nécrose pancréatique totale et de complications purulentes, leur administration est contre-indiquée. [ 7 ]

Enfin, le dernier traitement de la pancréatite consiste à supprimer l'activité des enzymes pancréatiques par voie intraveineuse: trasylol, contrical ou gordox. Leur efficacité est actuellement contestée par beaucoup, même si, avec le temps et une meilleure définition de leurs indications, ils pourraient s'avérer utiles dans certaines formes de la maladie et à ses débuts. Certains auteurs rapportent l'efficacité de la dialyse péritonéale dans les cas particulièrement graves afin d'éliminer les enzymes pancréatiques activées et les substances toxiques de la cavité abdominale.

Certains gastro-entérologues ont traité avec succès les exacerbations de pancréatite chronique par héparine (10 000 UI par jour) ou acide aminocaproïque (150 à 200 ml d'une solution à 5 % par voie intraveineuse en perfusion, pour un cycle de 10 à 20 perfusions), mais ces données nécessitent des vérifications supplémentaires. L'utilisation d'hormones corticostéroïdes, recommandée par certains gastro-entérologues, est difficilement justifiée par beaucoup d'autres.

Toutes ces mesures sont réalisées dans les premières heures d'exacerbation de la maladie; s'il n'y a pas d'effet, le médecin doit chercher une explication, exclure d'éventuelles complications et décider de l'opportunité d'un traitement chirurgical de la maladie. [ 8 ], [ 9 ]

En cas de traitement efficace et de disparition des symptômes d'exacerbation, la sonde d'aspiration gastrique peut être retirée après 1 à 1,5 à 2 jours, mais le traitement par antiacides et antihistaminiques H2 est poursuivi. La prise alimentaire est autorisée en très petites portions, 5 à 6 fois par jour (régime de type 5p, comprenant des soupes de céréales muqueuses, du porridge filtré à l'eau, une petite omelette protéinée, du fromage blanc frais, un soufflé de viande maigre, etc.). Ce régime est hypocalorique, avec une restriction stricte des graisses, et ménage les mécanismes et les produits. Les jours suivants, le régime est progressivement élargi en fonction de l'évolution de la maladie. Cependant, les plats gras, frits et épicés, ainsi que les aliments stimulant fortement la sécrétion des sucs digestifs, sont proscrits. Les doses de médicaments administrés sont réduites dans les jours suivants, certains étant supprimés, ne conservant que les antiacides et les antihistaminiques H2 pendant 2 à 3 semaines, et si nécessaire, pour une période plus longue. Dans la plupart des cas, la stabilisation de l'état du patient est obtenue dans un délai de 1 à 1,5 à 2 semaines après le début du traitement.

L'objectif principal de toutes les mesures de traitement de la pancréatite chronique en phase de rémission est d'obtenir une guérison complète de la maladie (ce qui n'est pas toujours possible avec une maladie de longue durée - 5 à 10 ans ou plus), de prévenir les rechutes de la maladie, et si une guérison complète n'est pas possible, alors d'éliminer (dans la mesure du possible) ses symptômes qui causent des souffrances aux patients.

Il est primordial d'éliminer le facteur étiologique de la maladie. En cas de pancréatite alcoolique, il est recommandé d'arrêter la consommation d'alcool en urgence, d'en expliquer les méfaits et, si nécessaire, de traiter l'alcoolisme. En cas de cholécystopancréatite, il est recommandé de traiter la cholécystite ou la lithiase biliaire de manière conservatrice ou chirurgicale. [ 10 ]

La régulation de la nutrition et le respect d'un certain régime alimentaire sont d'une importance capitale - en limitant ou en éliminant complètement les produits alimentaires qui stimulent fortement les fonctions du pancréas (en éliminant de l'alimentation les graisses animales, en particulier le porc, la graisse de mouton, les plats frits, épicés, les soupes de viande fortes, les bouillons, etc.).

Les méthodes de traitement pathogénique sont actuellement peu développées. Les recommandations d'utilisation des corticostéroïdes à cette fin doivent être considérées avec prudence; leur utilisation est principalement justifiée en cas d'insuffisance surrénalienne.

Durant la période de rémission de la pancréatite chronique, certains patients se sentent plutôt bien (certains patients au stade I de la maladie et certains patients au stade II); de nombreux patients présentent encore des symptômes de souffrance (douleurs, troubles dyspeptiques, perte de poids progressive, etc.). Dans certains cas, seuls des signes subjectifs de la maladie sont observés, dans d'autres, des modifications révélées par le médecin ou par des méthodes d'examen spécifiques (il s'agit principalement de patients au stade II, et surtout au stade III de la maladie). Dans tous les cas, un choix différencié et individualisé des mesures thérapeutiques est nécessaire.

Les recommandations régulièrement rencontrées dans la littérature médicale concernant l'utilisation d'immunomodulateurs dans la pancréatite chronique (certains auteurs recommandent le lévamisole, la taktivine, etc.) doivent apparemment également être traitées avec la plus grande prudence. Premièrement, il est loin d'être toujours évident de déterminer quel « lien immunologique » dans la pathogénèse de la pancréatite chronique il convient d'influencer (et comment). Deuxièmement, dans ces cas, un maximum d'études immunologiques et un contrôle immunologique dynamique sont actuellement nécessaires, ce qui reste très difficile à mettre en œuvre en pratique.

Pendant la période de rémission de la maladie, malgré un état de santé général relativement bon chez certains patients, voire une absence totale ou quasi totale de symptômes, les patients atteints de pancréatite chronique doivent respecter scrupuleusement leur horaire de repas (5 à 6 repas par jour). Il est conseillé de manger exactement à la même heure, en respectant des intervalles de temps à peu près réguliers entre chaque repas. Il est important d'avertir les patients de la nécessité de bien mastiquer les aliments. Il est recommandé de consommer certains aliments relativement durs (pommes dures, viandes cuites, etc.) hachés (en purée ou hachés).

Étant donné que la pancréatite chronique provoque souvent une insuffisance pancréatique endocrine (diabète sucré secondaire), à des fins préventives, il convient de conseiller aux patients atteints de pancréatite chronique de limiter (ou mieux encore, d’éliminer) les glucides « les plus simples » de leur alimentation – les mono- et disaccharides, principalement le sucre. [ 11 ]

S’il n’y a aucun symptôme de la maladie et que le patient se sent bien, aucun traitement médicamenteux particulier n’est nécessaire.

Dans le traitement médicamenteux de la pancréatite chronique, les principaux objectifs suivants sont recherchés:

1. soulagement de la douleur pancréatique, qui dans certains cas est assez atroce;
2. normalisation des processus digestifs dans l'intestin grêle, perturbés en raison d'un manque d'enzymes pancréatiques;
3. normalisation ou au moins une certaine amélioration des processus d’absorption dans l’intestin grêle;
4. compensation de l'absorption intestinale insuffisante par administration intraveineuse (goutte-à-goutte) d'albumine, de plasma ou de médicaments complexes spéciaux pour la nutrition parentérale (contenant des acides aminés essentiels, des monosaccharides, des acides gras, des ions essentiels et des vitamines);
5. compensation de l'insuffisance pancréatique endocrine (si elle survient).

Dans la forme œdémateuse de pancréatite chronique, les diurétiques (diacarbe, furosémide, hypothiazide – à doses normales) et le véroshpiron sont inclus dans le traitement. La durée du traitement est de 2 à 3 semaines.

Si les patients atteints de pancréatite chronique se plaignent de douleurs dans l'hypochondre gauche (probablement dues à une lésion du pancréas), il convient de rechercher si la cause est un œdème (et donc une hypertrophie) du pancréas, un étirement de sa capsule, une inflammation périnerveuse chronique, un épanchement solaire ou une obstruction du canal principal par un calcul. En fonction de la cause, des médicaments appropriés sont choisis. Français En cas de blocage du canal principal par un calcul ou un spasme du sphincter de l'ampoule hépatopancréatique, des médicaments anticholinergiques et antispasmodiques myotropes sont prescrits (sulfate d'atropine par voie orale à 0,00025-0,001 g 2-3 fois par jour, injections sous-cutanées de 0,25-1 ml d'une solution à 0,1%; métacine par voie orale à 0,002-0,004 g 2-3 fois par jour, gastrocépine ou pirenzépine à 50 mg 2 fois par jour 30 minutes avant les repas par voie orale ou parentérale - par voie intramusculaire ou intraveineuse à 5-10 mg 2 fois par jour, no-shpa à 0,04-0,08 g 2-3 fois par jour par voie orale ou 2-4 ml d'une solution à 2% par voie intraveineuse, lentement et d'autres médicaments de ces groupes). En cas de douleur intense et persistante due à une inflammation périnerveuse ou à un épanchement solaire, des analgésiques non narcotiques peuvent être recommandés (analgine par voie intramusculaire ou intraveineuse: 1 à 2 ml de solution à 25 % ou 50 % 2 à 3 fois par jour, baralgine 1 à 2 comprimés par voie orale 2 à 3 fois par jour ou, en cas de douleur particulièrement intense, par voie intraveineuse lente: 1 ampoule de 5 ml 2 à 3 fois par jour). Dans les cas extrêmes et pour une courte durée, du promedol peut être prescrit (6,025 à 0,05 g par voie orale 2 à 3 fois par jour ou 1 à 2 ml de solution à 1 % ou 2 % par voie sous-cutanée également 2 à 3 fois par jour). La morphine ne doit pas être prescrite, même en cas de douleur très intense, principalement car elle provoque un spasme du sphincter de l'ampoule hépatopancréatique et perturbe l'écoulement du suc pancréatique et de la bile, contribuant ainsi à la progression du processus pathologique dans le pancréas. [ 12 ], [ 13 ]

Chez certains patients, une douleur intense a été soulagée par un blocage paranéphrique ou paravertébral de la novocaïne. Dans certains cas, une douleur atroce a été soulagée par la réflexothérapie (apparemment en raison de son effet psychothérapeutique?). Certaines procédures physiothérapeutiques ont un bon effet. Depuis plus de quatre ans, notre clinique utilise avec succès l'électrorégulation contrical (une variante de la méthode d'électrophorèse) à cette fin dans la pancréatite chronique (forme douloureuse): 5 000 unités de contrical dans 2 ml d'une solution à 50 % de diméthylsulfoxyde. L'UHF en dosage athermique et d'autres méthodes physiothérapeutiques sont également utilisées. [ 14 ]

En cas de douleur insupportablement intense, il est parfois nécessaire de recourir à un traitement chirurgical.

En cas de solarite et de solargie, les bloqueurs ganglionnaires et les antispasmodiques peuvent être assez efficaces (gangleron 1-2-3 ml de solution à 1>5% par voie sous-cutanée ou intramusculaire, benzohexonium 1-1,5 ml de solution à 2,5% par voie sous-cutanée ou intramusculaire, ou d'autres médicaments de ce groupe).

Si les patients atteints de pancréatite chronique présentent des signes d'insuffisance pancréatique exocrine (teneur insuffisante en enzymes dans le suc pancréatique - lipase, trypsine, amylase, etc.), ce qui peut être jugé par l'apparition de phénomènes dyspeptiques, de diarrhée « pancréatogène », de changements caractéristiques dans les résultats des études coprologiques: la stéatorrhée est notée de manière persistante, dans une moindre mesure - la créato- et l'amylase - il est nécessaire de prescrire des médicaments contenant ces enzymes et facilitant la digestion des nutriments dans l'intestin grêle.

Lors de la prescription de certains médicaments contenant des enzymes pancréatiques à des patients atteints de pancréatite chronique, il convient de tenir compte de leur difficulté à standardiser; même des médicaments d'une même société, commercialisés à intervalles réguliers, peuvent présenter des effets différents. Par conséquent, l'effet de ces médicaments n'est pas toujours stable. Il est également nécessaire de prendre en compte les caractéristiques individuelles du patient: certains patients sont plus soulagés par certains médicaments, tandis que d'autres le sont par d'autres. Par conséquent, lors de la prescription de préparations enzymatiques, il est nécessaire de demander au patient lequel de ces médicaments a été le plus efficace et le mieux toléré lors de son utilisation antérieure.

Les méthodes d'utilisation des préparations enzymatiques recommandées par les différentes écoles de gastro-entérologie diffèrent légèrement. Ainsi, les préparations d'enzymes pancréatiques peuvent être prescrites avant les repas (environ 20 à 30 minutes) ou pendant les repas, à chaque repas. Chez les patients présentant une sécrétion gastrique normale ou augmentée, il est préférable de prescrire les enzymes pancréatiques avant les repas et en association avec des antiacides, de préférence liquides ou gélifiés, notamment des eaux minérales alcalines telles que Borjomi, Smirnovskaya, Slavyanovskaya, Jermuk, etc. Cette recommandation s'explique par le fait que les enzymes pancréatiques sont plus actives lorsque le pH de l'environnement est neutre ou légèrement alcalin (7,8-8-9). À un pH inférieur à 3,5, l'activité lipasique est perdue, et la trypsine et la chymotrypsine sont inactivées par la pepsine du suc gastrique. En cas d'hypochlorhydrie, et surtout d'achylie gastrique, il est conseillé de prescrire les préparations d'enzymes pancréatiques pendant les repas. [ 15 ]

Récemment, il a été recommandé de prendre des médicaments contenant des enzymes pancréatiques en association avec des bloqueurs des récepteurs H2 (cimétidine, ranitidine ou famotidine), qui suppriment le plus fortement la sécrétion gastrique.

Chaque patient doit se voir prescrire une dose individuelle de préparations enzymatiques, en fonction de la gravité de la maladie (1 à 2 comprimés ou gélules 3 à 4 à 5 à 6 fois par jour, jusqu'à 20 à 24 comprimés par jour). Dans certains cas, selon nos observations, l'association d'une préparation standard (panzinorm, festal, etc.), contenant trois enzymes principales, avec de la pancréatine est plus efficace qu'un doublement de la dose. Cela s'explique apparemment par le fait que la pancréatine, outre les enzymes principales (lipase, trypsine et amylase), contient également d'autres enzymes pancréatiques (chymotrypsine, exopeptidases, carboxypeptidases A et B, élastase, collagénase, désoxyribonucléase, ribonucléase, lactase, sucrase, maltase, estérases, phosphatase alcaline, entre autres). [ 16 ]

La question de savoir quelle forme galénique d'enzymes pancréatiques est la plus efficace – comprimés ou gélules – est largement débattue dans la littérature. Apparemment, l'utilisation de préparations pancréatiques sous forme de poudre ou de petits granulés contenus dans une gélule se dissolvant dans l'intestin grêle est plus justifiée que sous forme de comprimés ou de gélules (a priori), car on ne dispose pas de suffisamment de certitude quant à la rapidité et à la rapidité de dissolution des comprimés dans le duodénum ou le jéjunum, et quant à leur indissociabilité dans les parties plus proximales de l'intestin grêle, sans participer aux processus digestifs.

Certains gastro-entérologues, dans les cas particulièrement graves de pancréatite chronique, recommandent de prescrire des préparations d'enzymes pancréatiques à fortes doses toutes les heures (sauf le soir), indépendamment de la prise alimentaire: 16, 26 ou 30 comprimés ou gélules par jour. Cette stratégie présente peut-être des avantages: un flux uniforme d'enzymes pancréatiques dans l'intestin (après tout, compte tenu du temps de séjour des aliments dans l'estomac et de leur entrée fractionnée dans l'intestin, les processus digestifs dans l'intestin grêle sont quasi continus, d'où un besoin quasi constant d'enzymes pancréatiques; l'intestin grêle est presque toujours dépourvu de chyme).

L'efficacité de l'enzymothérapie est renforcée, si nécessaire, par l'administration parallèle de médicaments inhibant la sécrétion gastrique (bien entendu, sauf en cas d'achylie gastrique). Le plus efficace à cet effet est l'association d'inhibiteurs des récepteurs H2 (ranitidine, famotidine, etc.) et d'anticholinergiques (sulfate d'atropine, métacine, gastrocépine).

L'utilisation d'anticholinergiques, outre leur effet inhibiteur sur la sécrétion du suc gastrique (rappelons que le suc gastrique acide interfère avec l'action des enzymes pancréatiques, pour lesquelles une réaction neutre ou légèrement alcaline du milieu est optimale, et inactive ou détruit certaines d'entre elles), ralentit également le passage des nutriments dans l'intestin grêle. Cette dernière action des anticholinergiques augmente le temps de séjour du chyme dans l'intestin grêle, ce qui favorise les processus digestifs et l'absorption (ainsi, l'allongement du temps de contact des produits finaux de la digestion avec la muqueuse de l'intestin grêle augmente significativement leur absorption). [ 17 ]

L'efficacité du traitement avec des préparations d'enzymes pancréatiques et le contrôle de l'exactitude et de l'adéquation de la dose sélectionnée de préparations sont effectués en se concentrant sur la dynamique des sensations subjectives des patients et certains indicateurs objectifs: une diminution ou une disparition des phénomènes dyspeptiques, des flatulences, l'émergence d'une tendance à la normalisation ou à la normalisation complète de la fréquence des selles et de la nature des selles, les résultats d'études microscopiques coprologiques répétées, un ralentissement de la diminution ou l'émergence d'une tendance à la dynamique positive du poids corporel du patient. [ 18 ]

Il convient d'être extrêmement prudent (voire carrément négatif) quant aux recommandations de certains gastro-entérologues d'utiliser les hormones sécrétine et pancréozymine pour stimuler la fonction pancréatique en cas d'insuffisance pancréatique exocrine. Premièrement, leur effet est de très courte durée (quelques dizaines de minutes) et deuxièmement – et c'est probablement le principal – tenter de stimuler la fonction pancréatique peut provoquer une aggravation de la pancréatite.

L'orientation thérapeutique suivante dans la pancréatite chronique, en particulier chez les patients de stade II ou III, consiste à compenser les troubles de l'absorption dans l'intestin grêle. Il a été établi que l'absorption insuffisante des produits finaux de l'hydrolyse des nutriments (acides aminés, monosaccharides, acides gras, etc.) dans la pancréatite chronique est principalement due à l'action de deux facteurs: des troubles digestifs et des lésions inflammatoires secondaires de la muqueuse de l'intestin grêle. Si le premier facteur peut être compensé dans la plupart des cas par une dose adéquate d'enzymes pancréatiques, il est alors possible de réduire l'inflammation de la muqueuse grâce à des médicaments ayant un effet protecteur local (enveloppant et astringent). À cette fin, on utilise généralement les mêmes médicaments que pour l'entérite chronique et l'entérocolite: nitrate de bismuth basique 0,5 g, kaolin (argile blanche) 4-10-20 g par dose, carbonate de calcium 0,5 g. Chacun de ces médicaments peut être pris séparément 5 à 6 fois par jour, de préférence sous forme de suspension dans un peu d'eau tiède, ou, de préférence, ensemble (vous pouvez boire cette association aux doses indiquées par prise sous forme de poudre), également 4 à 5 à 6 fois par jour. Vous pouvez également utiliser des plantes médicinales, des infusions ou des décoctions à effet astringent: infusion de racine de guimauve (5 g pour 200 ml d'eau), décoction de rhizome de potentille (15 g pour 200 ml d'eau), rhizome de racine de schisandra (15 g pour 200 ml d'eau), infusion ou décoction de fruits de cerisier des oiseaux (10 g pour 200 ml d'eau), infusion de fruits d'aulne (10 g pour 200 ml d'eau), infusion de millepertuis (10 g pour 200 ml d'eau), infusion de fleurs de camomille (10 à 20 g pour 200 ml d'eau), etc.

Les patients atteints de pancréatite chronique présentant une insuffisance exocrine plus prononcée (grades II-III) et des symptômes de malabsorption se voient prescrire des mélanges nutritionnels spéciaux (enpits) ou, à défaut, des mélanges nutritionnels pour nourrissons, en complément des recommandations diététiques habituelles (régime n° 5p) afin d'augmenter l'apport en nutriments facilement digestibles nécessaires à la couverture des dépenses énergétiques et à la reprise pondérale. Les mélanges pour nutrition parentérale enrichis en vitamines et en ions essentiels (comme le médicament Vivonex, fabriqué à l'étranger) sont particulièrement utiles. Comme tous les mélanges nutritionnels n'ont pas un goût agréable et que, de plus, les patients peuvent présenter une perte d'appétit, ces mélanges nutritionnels peuvent être administrés dans l'estomac par sonde 1 à 2 à 3 fois par jour entre les repas.

Dans les cas plus graves, présentant des phénomènes de malabsorption prononcés et une perte de poids importante, des préparations spécifiques pour la nutrition parentérale sont également prescrites (hydrolysat de caséine, aminocrovine, fibrinosol, amikine, polyamine, lipofundine, etc.). Toutes ces préparations sont administrées par voie intraveineuse, très lentement (en commençant par 10-15-20 gouttes par minute, puis un peu plus rapidement après 25-30 minutes – jusqu'à 40-60 gouttes par minute), à raison de 400-450 ml 1 à 2 fois par jour; la durée de chaque prise est de 3 à 4 heures, les intervalles entre les administrations étant de 2 à 5 jours, pour un cycle de 5 à 6 perfusions. Bien entendu, ces perfusions ne peuvent être réalisées qu'en milieu hospitalier. Le plasma sanguin peut également être utilisé pour éliminer l'hypoprotéinémie.

Les patients ayant perdu beaucoup de poids se voient prescrire des hormones stéroïdes anabolisantes pour améliorer l'absorption des protéines par l'organisme: méthandrosténolone (dianabol, nerobol) 0,005-0,01 g (1-2 comprimés de 5 mg) 2 à 3 fois par jour avant les repas, rétabolil (par voie intramusculaire sous forme de solution huileuse) 0,025-0,05 g administré une fois toutes les 2 à 3 semaines, pour une cure de 6-8-10 injections. Cliniquement, le traitement par ces médicaments se manifeste par une amélioration de l'appétit, une prise de poids progressive, une amélioration de l'état général et, en cas de carence en calcium et d'ostéoporose, par une calcification osseuse accélérée (avec un apport supplémentaire de sels de calcium).

En cas de pancréatite chronique, due à une atteinte secondaire de l'intestin grêle dans le processus inflammatoire et à une altération de son absorption, des signes de carence vitaminique sont souvent observés. Par conséquent, on prescrit aux patients des multivitamines (1 à 2 comprimés 3 à 4 fois par jour) et des vitamines individuelles, notamment B2, B6, B12, de l'acide nicotinique et ascorbique, ainsi que des vitamines liposolubles, principalement A et D. En cas de signes évidents de carence vitaminique, des vitamines individuelles, notamment essentielles, peuvent être administrées en complément par injection. Il convient de rappeler qu'en cas de pancréatite chronique prolongée, une carence en vitamine B12 et l'anémie qui en résulte peuvent être observées. L'anémie peut également survenir en cas de carence en ions fer dans l'organisme; en cas de carence simultanée en vitamine B12 et en ions fer, on parle d'anémie mixte ou polydéficitaire; en cas d'absorption insuffisante du Ca2 ^+, l'ostéoporose se développe progressivement. Par conséquent, lorsque ces ions (Ca₂ ⁺, ^{Fe₂₂₀ ) diminuent dans le sérum sanguindes} patients, notamment en cas de signes cliniques de carence, leur administration complémentaire doit être assurée, de préférence par voie parentérale. Ainsi, le chlorure de calcium est administré par voie intraveineuse, à raison de 5 à 10 ml d'une solution à 10 %, par jour ou tous les deux jours, lentement et avec précaution. Ferrum Lek est administré par voie intramusculaire ou intraveineuse à raison de 0,1 g par jour, dans des ampoules adaptées pour administration intramusculaire (2 ml) ou intraveineuse (5 ml). Le médicament est administré par voie intraveineuse lente. [ 19 ], [ 20 ]

L'insuffisance pancréatique endocrinienne nécessite des corrections diététiques et thérapeutiques appropriées, comme dans le diabète sucré. Selon de nombreux gastro-entérologues, le diabète sucré survient chez environ 30 à 50 % des patients atteints de pancréatite non calcifiante et 70 à 90 % des patients atteints de pancréatite calcifiante. Parallèlement, on pense que l'intolérance au glucose est encore plus fréquente et plus précoce que la stéatorrhée. Il convient de garder à l'esprit que le diabète sucré survenant dans le contexte d'une pancréatite chronique présente des caractéristiques spécifiques: la lésion des îlots pancréatiques par le processus inflammatoire-scléreux réduit la production non seulement d'insuline, mais aussi de glucagon. L'évolution du diabète symptomatique et de l'hyperglycémie dans cette maladie est très instable. En particulier, l'administration d'insuline, même à faible dose, peut s'accompagner d'une chute significative de la glycémie, inadaptée à la dose administrée, due à une production insuffisante de glucagon. Une production insuffisante de glucagon explique également la rareté de l'acidocétose diabétique chez ces patients, car la capacité du tissu hépatique à convertir les acides gras libres en acides acétoacétique et bêta-hydroxybutyrique est alors réduite. La littérature fait état de la rareté de certaines complications du diabète sucré dans la pancréatite chronique: rétinopathie, néphropathie, microangiopathie et complications vasculaires. Dans le traitement du diabète sucré secondaire (symptomatique) chez les patients atteints de pancréatite chronique, il convient, en complément d'un régime alimentaire adapté, d'utiliser des hypoglycémiants oraux pour augmenter la tolérance au glucose.

Il est conseillé aux patients atteints de pancréatite chronique de suivre un traitement périodique, 3 à 4 fois par an, avec des médicaments stimulant les processus métaboliques (pentoxyl, prescrit à raison de 0,2 à 0,4 g par dose, ou méthyluracile à raison de 0,5 à 1 g 3 à 4 fois par jour). La durée du traitement avec l'un de ces médicaments est de 3 à 4 semaines. Auparavant, des agents lipotropes – méthionine ou lipocaïne – étaient prescrits simultanément à ces médicaments, mais leur efficacité est faible.

Une fois les symptômes aigus atténués et afin d'éviter une nouvelle exacerbation, il est recommandé de suivre un traitement thermal à Borjomi, Essentuki, Zheleznovodsk, Pyatigorsk, Karlovy Vary et dans les sanatoriums gastro-entérologiques locaux.

Il n'est pas recommandé aux patients atteints de pancréatite chronique d'effectuer des types de travail qui rendent impossible le respect d'un régime alimentaire strict; dans les cas graves de la maladie, les patients doivent être adressés à une commission d'experts médico-sociaux pour déterminer leur groupe de handicap. h [ 21 ]

[ 22 ]

Indications d'hospitalisation

La pancréatite chronique au stade aigu est une indication de traitement hospitalier en raison de la menace pour la vie du patient et de la nécessité d'une administration parentérale de médicaments et de méthodes de recherche supplémentaires.

En fonction de la pathogenèse de la pancréatite chronique, le traitement doit viser à résoudre les problèmes suivants:

• diminution de la sécrétion pancréatique;
• soulagement de la douleur;
• mener une thérapie enzymatique de remplacement.

Traitement chirurgical de la pancréatite chronique

Le traitement chirurgical de la pancréatite chronique est indiqué dans les formes douloureuses sévères, lorsque la douleur n'est soulagée par aucun traitement: sténose cicatricielle et inflammatoire de la voie biliaire principale et (ou) de la voie biliaire principale, formation d'un abcès ou développement d'un kyste glandulaire. La nature de l'intervention est déterminée par l'évolution du processus inflammatoire pancréatique et la nature de la complication. Ainsi, en cas de douleur intense, une splanchnectomie et une vagotomie, une ligature ou une obstruction de la voie biliaire principale avec de la colle acrylique, etc., sont pratiquées. Dans d'autres cas, également graves, on pratique une résection distale ou proximale du pancréas (en cas de pseudokyste, de processus inflammatoire rare et limité, principalement au niveau de la queue ou de la tête du pancréas, etc.), une résection pancréatoduodénale, un drainage du canal principal et d'autres interventions chirurgicales, dont la nature est déterminée par les caractéristiques spécifiques de chaque cas. Naturellement, des mesures diététiques et thérapeutiques sont mises en œuvre en postopératoire, comme en cas d'exacerbation de pancréatite, et à long terme, selon les caractéristiques et la gravité de l'évolution, comme dans la forme chronique de la maladie.

Nous n'avons observé aucun cas de guérison spontanée de pancréatite chronique. Cependant, notre expérience montre qu'une amélioration significative de l'évolution de la maladie grâce à des mesures thérapeutiques systématiques chez les patients suivis en dispensaire, ainsi qu'une rémission stable sur une longue période d'observation (5 à 7 ans ou plus), sont tout à fait possibles chez la plupart des patients.

Traitement non médicamenteux

Le régime alimentaire ne doit pas stimuler la sécrétion de suc pancréatique. En cas d'exacerbation sévère, un jeûne (tableau 0) et l'administration d'eau chlorée sont prescrits pendant les 3 à 5 premiers jours. Si nécessaire, une nutrition parentérale est prescrite: solutions protéiques (albumine, protéines, plasma), électrolytes, glucose. Elle contribue à réduire l'intoxication et la douleur et prévient le développement d'un choc hypovolémique.

En cas de duodénostase, l'aspiration du contenu gastrique est réalisée à l'aide d'une sonde fine.

Après 3 à 5 jours, le patient est transféré vers une alimentation orale. Les repas doivent être fréquents et en petites portions. Limitez la consommation de produits susceptibles de stimuler la sécrétion pancréatique: matières grasses (surtout celles ayant subi un traitement thermique), produits acides. Limitez la consommation de produits laitiers riches en calcium (fromage blanc, fromage).

L'alimentation quotidienne doit contenir 80 à 120 g de protéines facilement digestibles (blancs d'œufs, viande maigre bouillie, poisson), 50 à 75 g de lipides et 300 à 400 g de glucides (de préférence sous forme de polysaccharides). Si la tolérance individuelle est bonne, les crudités ne sont pas exclues.

Il est interdit de consommer de l’alcool, des aliments épicés, des aliments en conserve, des boissons gazeuses, des fruits et des baies acides ainsi que des jus de fruits acides.

Thérapie de remplacement de la fonction pancréatique exocrine

Une stéatorrhée légère, non accompagnée de diarrhée et de perte de poids, peut être corrigée par un régime. L'indication de prescription d'enzymes est une stéatorrhée avec une perte de plus de 15 g de graisses par jour, associée à une diarrhée et une perte de poids. [ 23 ]

Les doses de préparations enzymatiques dépendent du degré d'insuffisance pancréatique et de la volonté du patient de suivre un régime. Pour assurer une digestion normale et une nutrition adéquate chez les patients atteints d'insuffisance exocrine sévère, il est nécessaire de prendre 10 000 à 30 000 unités de lipase à chaque repas.

Les préparations enzymatiques utilisées ne doivent pas abaisser le pH du suc gastrique ni stimuler la sécrétion pancréatique. Il est donc préférable de prescrire des enzymes exemptes de bile et d'extraits de muqueuse gastrique (pancréatine).

Les préparations enzymatiques sont prescrites à vie. Les doses peuvent être réduites en suivant un régime strict, pauvre en graisses et en protéines, et augmentées en élargissant le régime. Les indicateurs d'une dose d'enzyme correctement choisie sont la stabilisation ou la prise de poids, l'arrêt des diarrhées, de la stéatorrhée et de la créatorrhée. [ 24 ]

Si l'administration de fortes doses d'enzymes (30 000 U pour la lipase) n'a aucun effet, une augmentation supplémentaire des doses est inappropriée. Les causes peuvent être des maladies concomitantes: ensemencement microbien du duodénum, invasions helminthiques de l'intestin grêle, précipitation des acides biliaires et inactivation des enzymes du duodénum suite à une diminution du pH. Outre l'inactivation enzymatique, à pH bas, la sécrétion de bile et de suc pancréatique, à teneur réduite en enzymes, augmente. Cela entraîne une diminution de la concentration en enzymes. À pH bas du duodénum, il est recommandé d'associer la prise d'enzymes à des médicaments antisécrétoires (inhibiteurs de la pompe à protons, antagonistes des récepteurs H2 de l'histamine ₎.

Prise en charge ultérieure du patient

Une fois l'exacerbation de la pancréatite chronique soulagée, un régime pauvre en graisses et une thérapie de remplacement constante avec des préparations enzymatiques sont recommandés.

Éducation des patients

Il est nécessaire d'expliquer au patient que la prise de préparations enzymatiques doit être constante; le patient peut ajuster la dose d'enzymes en fonction de la composition et du volume des aliments consommés.

Il est important d’expliquer que l’utilisation à long terme de préparations enzymatiques n’entraîne pas le développement d’une insuffisance exocrine secondaire.

Pronostic de la pancréatite chronique

Le respect strict du régime alimentaire, le refus de boire de l'alcool et un traitement d'entretien adéquat réduisent significativement la fréquence et la gravité des exacerbations chez 70 à 80 % des patients. Les patients atteints de pancréatite alcoolique chronique vivent jusqu'à 10 ans avec un refus total de boire de l'alcool. S'ils continuent à boire de l'alcool, la moitié d'entre eux décèdent avant cet âge. Une rémission stable et durable de la pancréatite chronique n'est possible qu'avec un traitement d'entretien régulier.