Pancréatite chronique - Symptômes

Les symptômes de la pancréatite chronique sont très variables: ils diffèrent pendant les périodes de rémission et d'exacerbation de la maladie, et dépendent des caractéristiques de l'évolution clinique (forme clinique) de la maladie, de son stade et d'un certain nombre d'autres facteurs.

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Syndrome douloureux

La localisation de la douleur dépend de l’atteinte du pancréas:

• la douleur dans l'hypochondre gauche à gauche du nombril survient lorsque la queue du pancréas est affectée,
• douleur dans la région épigastrique, à gauche de la ligne médiane, - avec lésion du corps,
• douleur à droite de la ligne médiane dans la zone de Chauffard - avec pathologie de la tête du pancréas.

En cas de lésion organique totale, la douleur est diffuse, en forme de « ceinture » ou de « demi-ceinture » dans la partie supérieure de l'abdomen. Elle apparaît ou s'intensifie 40 à 60 minutes après un repas (en particulier après un repas copieux, épicé, frit ou gras). Elle s'intensifie en position allongée sur le dos et s'atténue en position assise, légèrement penchée en avant. Elle peut irradier vers le cœur, l'omoplate gauche, l'épaule gauche, simulant une angine de poitrine, et parfois vers la région iliaque gauche.

Les douleurs peuvent être périodiques, durer de quelques heures à plusieurs jours, survenant généralement après un repas, notamment épicé et gras, ou après la consommation d'alcool, ou être persistantes et s'intensifier après un repas. Ces douleurs constantes et atroces nécessitent l'utilisation d'analgésiques puissants, notamment de narcotiques, ce qui est fortement déconseillé, car cela peut conduire à une toxicomanie.

Parfois, en présence d'autres signes de pancréatite, la douleur peut être totalement absente - la forme dite indolore.

Les principales causes de douleur dans la pancréatite chronique sont une augmentation de la pression dans les canaux pancréatiques due à une altération de l'écoulement des sécrétions, ainsi que des modifications inflammatoires et sclérotiques du parenchyme de la glande et des tissus adjacents, entraînant une irritation des terminaisons nerveuses.

La douleur constante est causée par une inflammation résiduelle du pancréas et le développement de complications telles qu'un pseudokyste, une sténose ou un calcul du canal pancréatique, une papillite sténosante ou une solarite, qui surviennent souvent avec cette maladie.

Lors d'une exacerbation de la maladie, l'hypertrophie du pancréas peut exercer une pression sur le plexus cœliaque, provoquant de fortes douleurs. Dans ce cas, les patients adoptent une posture caractéristique: ils sont assis, penchés en avant. Souvent, en raison de douleurs intenses, les patients limitent leur alimentation, ce qui devient l'une des raisons de la perte de poids.

Il convient de noter qu’à l’exception de la douleur (qui peut être observée aux premiers stades de la maladie ), tous les autres symptômes de la pancréatite chronique apparaissent généralement aux stades ultérieurs de la maladie.

Les patients atteints de pancréatite chronique présentent souvent divers symptômes dyspeptiques: perte ou absence d’appétit, éructations, salivation, nausées, vomissements, flatulences, troubles intestinaux (principalement diarrhée ou alternance de diarrhée et de constipation). Les vomissements n’apportent aucun soulagement.

De nombreux patients se plaignent de faiblesse générale, de fatigue rapide, d’adynamie et de troubles du sommeil.

Des modifications prononcées de la tête du pancréas lors d'une pancréatite (œdème ou développement d'une fibrose) peuvent entraîner une compression du canal cholédoque et le développement d'un ictère mécanique.

Les symptômes de la pancréatite chronique dépendent également du stade de la maladie: les stades II et surtout III se caractérisent par une altération des fonctions excrétrices et endocrines du pancréas, des symptômes cliniques plus prononcés et des modifications plus sévères révélées par des analyses de laboratoire et instrumentales. La plupart des patients ressentent des douleurs constantes et paroxystiques, les troubles dyspeptiques s'accentuent, la digestion et l'absorption intestinale, notamment vitaminique, sont altérées. La diarrhée (diarrhée dite pancréatogène) riche en graisses (difficulté à tirer la chasse) prédomine en clinique. Les patients de faible poids corporel prédominent. Dans certains cas, en cas de pancréatite prolongée, on observe une diminution de l'intensité de la douleur, voire sa disparition complète.

Insuffisance exocrine

L'insuffisance pancréatique exocrine se caractérise par une perturbation des processus de digestion et d'absorption intestinale, ainsi que par le développement d'une prolifération bactérienne excessive dans l'intestin grêle. Les patients présentent alors diarrhée, stéatorrhée, flatulences, perte d'appétit et perte de poids. Plus tard, des symptômes caractéristiques d'une hypovitaminose apparaissent.

Les causes suivantes aggravent l’insuffisance pancréatique exocrine:

• activation insuffisante des enzymes en raison d'un déficit en entérokinase et en bile;
• perturbation du mélange des enzymes avec le chyme alimentaire, causée par des troubles moteurs du duodénum et de l'intestin grêle;
• destruction et inactivation des enzymes en raison d'une croissance excessive de la microflore dans l'intestin supérieur;
• carence en protéines alimentaires avec développement d'une hypoalbuminémie et, par conséquent, perturbation de la synthèse des enzymes pancréatiques.

Un signe précoce d'insuffisance pancréatique exocrine est la stéatorrhée, qui survient lorsque la sécrétion pancréatique diminue de 10 % par rapport à la normale. Une stéatorrhée légère ne s'accompagne généralement pas de manifestations cliniques. En cas de stéatorrhée sévère, la fréquence des diarrhées varie de 3 à 6 fois par jour, les selles sont abondantes, nauséabondes, pâteuses et huileuses. La stéatorrhée diminue et peut même disparaître si le patient réduit sa consommation d'aliments gras ou prend des enzymes pancréatiques.

Une proportion importante de patients perdent du poids en raison d'une insuffisance pancréatique exocrine et d'une perturbation des processus de digestion et d'absorption intestinale, ainsi que d'une alimentation limitée due à la douleur. La perte de poids est généralement facilitée par la perte d'appétit, le respect rigoureux d'un régime alimentaire strict, parfois le jeûne par crainte de provoquer une crise de douleur, ainsi que par la limitation de l'apport en glucides facilement digestibles chez les patients diabétiques, ce qui complique l'évolution de la pancréatite chronique.

Une carence en vitamines liposolubles (A, D, E et K) est rarement observée et principalement chez les patients atteints de stéatorrhée sévère et prolongée.

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Insuffisance endocrinienne

Environ un tiers des patients développent des troubles du métabolisme glucidique sous forme de syndrome hypoglycémique, et seulement la moitié d'entre eux présentent des signes cliniques de diabète sucré. Le développement de ces troubles repose sur des lésions des cellules de l'appareil insulaire, entraînant un déficit non seulement en insuline, mais aussi en glucagon. Ceci explique les particularités de l'évolution du diabète sucré pancréatogène: tendance à l'hypoglycémie, nécessité de faibles doses d'insuline, développement rapide d'une acidocétose, complications vasculaires et autres.

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Recherche objective

Il n'est possible de palper le pancréas qu'en cas de processus kystiques et tumoraux.

Lors de la palpation de l'abdomen, les zones et points douloureux suivants sont déterminés:

• Zone de Chauffard– comprise entre la ligne verticale passant par le nombril et la bissectrice de l'angle formé par les lignes verticale et horizontale passant par le nombril. La douleur dans cette zone est particulièrement caractéristique d'une inflammation localisée au niveau de la tête du pancréas;
• Zone de Gubergrits-Skulsky– similaire à la zone de Chauffard, mais située à gauche. La douleur dans cette zone est caractéristique de la localisation d'une inflammation dans le corps du pancréas;
• Point de Desjardins– situé 6 cm au-dessus du nombril, le long de la ligne reliant le nombril à l'aisselle droite. La douleur à ce point est caractéristique d'une inflammation localisée au niveau de la tête du pancréas;
• Point de Gubergritz– similaire au point de Desjardins, mais situé à gauche. Une douleur à ce point est observée en cas d'inflammation de la queue du pancréas;
• Point Mayo-Robson– situé à la limite du tiers externe et moyen de la ligne reliant le nombril au milieu de l'arc costal gauche. La douleur ressentie à ce point est caractéristique d'une inflammation de la queue du pancréas;
• zone de l'angle costo-vertébral à gauche- avec inflammation du corps et de la queue du pancréas.

De nombreux patients présentent un signede Groth positif: atrophie du tissu adipeux pancréatique au niveau de la projection du pancréas sur la paroi abdominale antérieure. On peut également observer des « gouttelettes rouges »: présence de taches rouges sur la peau de l'abdomen, du thorax et du dos, ainsi qu'une coloration brunâtre de la peau au niveau du pancréas.

Le syndrome dyspeptique(dyspepsie pancréatique) est typique de la pancréatite chronique. Il se manifeste particulièrement souvent lors d'une exacerbation ou d'une évolution sévère de la maladie. Il se manifeste par une salivation accrue, des éructations d'air ou d'aliments ingérés, des nausées, des vomissements, une perte d'appétit, une aversion pour les aliments gras et des ballonnements.

La pertede poids résulte d'une restriction alimentaire (la douleur diminue pendant le jeûne), ainsi que d'une altération de la fonction exocrine du pancréas et de l'absorption intestinale. La perte de poids est également favorisée par une diminution de l'appétit. Elle est particulièrement prononcée dans les formes sévères de pancréatite chronique et s'accompagne d'une faiblesse générale et de vertiges.

La diarrhée pancréatogène et les syndromes de digestion et d'absorption insuffisantes sont typiques des formes sévères et prolongées de pancréatite chronique, associées à un trouble prononcé de la fonction exocrine du pancréas. La diarrhée est causée par des troubles de la sécrétion des enzymes pancréatiques et de la digestion intestinale. La composition anormale du chyme irrite les intestins et provoque une diarrhée. Un trouble de la sécrétion des hormones gastro-intestinales est également important. Dans ce cas, la libération de grandes quantités de selles molles, malodorantes et à reflets gras (stéatorrhée) et de morceaux d'aliments non digérés est typique.

Un symptôme de phrénique positif est constaté (douleur à la pression entre les jambes du muscle sterno-cléido-mastoïdien, à son point d'insertion sur la clavicule). Les patients présentent un déficit pondéral. De petites taches rouge vif de forme ronde, mesurant de 1 à 3 mm, peuvent apparaître sur la peau du thorax, de l'abdomen et du dos, qui ne disparaissent pas à la pression (symptôme de Tuzhilin), signe de l'activation des enzymes pancréatiques. Une sécheresse et une desquamation de la peau, une glossite et une stomatite dues à une hypovitaminose sont également fréquentes.

L'évolution et les complications de la pancréatite chronique

Sans traitement approprié, l'évolution de la pancréatite chronique est généralement progressive, avec des périodes plus ou moins prononcées, rares ou fréquentes, d'exacerbations et de rémissions, se terminant progressivement par une réduction focale et (ou) diffuse du parenchyme pancréatique, la formation de zones de sclérose plus ou moins diffuses (fibrose), l'apparition de pseudokystes, une déformation du système canalaire de l'organe, une alternance de zones d'expansion et de sténose. Les canaux contiennent souvent des sécrétions compactées (dues à la coagulation des protéines), des microlithes, et une calcification focale diffuse de la glande se forme souvent (pancréatite chronique calcifiante). À mesure que la maladie progresse, un certain schéma est observé: à chaque nouvelle exacerbation, des zones d'hémorragie et de nécrose du parenchyme sont généralement de moins en moins détectées dans le pancréas (apparemment en raison de la progression des processus sclérotiques), ce qui altère de plus en plus la fonction de cet organe essentiel du système digestif.

Les complications de la pancréatite chronique comprennent le développement d'un abcès, d'un kyste ou d'une calcification du pancréas, un diabète sucré sévère, une thrombose de la veine splénique, le développement d'une sténose cicatricielle-inflammatoire du canal principal, ainsi que d'une BSD avec développement d'un ictère mécanique, d'une cholangite, etc. Dans le contexte d'une pancréatite à long terme, le développement secondaire d'un cancer du pancréas est possible.

Les complications rares d'une pancréatite sévère peuvent inclure une ascite « pancréatogène » et un abcès intestinal inter-anse. L'ascite dans la pancréatite est une complication assez grave de la maladie. Elle survient chez les patients présentant une insuffisance pancréatique exocrine sévère, avec hypoalbuminémie (due à des troubles digestifs intestinaux et à une absorption insuffisante des acides aminés, notamment lors d'une exacerbation de pancréatite chronique). Une des causes d'ascite dans la pancréatite peut également être une thrombose des vaisseaux du système veineux porte.