Chirurgie pour l'ablation des amygdales chez l'adulte et l'enfant: avantages et inconvénients

Si vous souffrez souvent d'amygdalite, après avoir examiné les amygdales, le médecin ORL, après avoir pesé le pour et le contre, peut recommander de résoudre chirurgicalement ce problème et de retirer les amygdales.

Bien que cette opération, appelée amygdalectomie par les médecins, soit aujourd'hui moins pratiquée qu'il y a un demi-siècle, elle reste l'une des interventions chirurgicales les plus courantes, notamment l'ablation des amygdales chez les enfants. À titre d'exemple, environ 400 000 interventions chirurgicales de ce type sont pratiquées chaque année dans les pays de l'UE.

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Indications pour la procédure

Les amygdales (tonsilla palatina) peuvent être retirées pour diverses raisons. La plus fréquente en ORL clinique est le mal de gorge récurrent associé à une inflammation fréquente des amygdales. Les principales indications de l'ablation des amygdales incluent les amygdalites aiguës récurrentes (maux de gorge purulents) et leurs formes chroniques.

Étant donné que la taille des amygdales atteint son maximum vers l'âge de trois ou quatre ans, puis diminue progressivement, l'ablation des amygdales chez l'enfant est généralement reportée de plusieurs années, sauf si la fréquence et la gravité des amygdalites chez l'enfant au cours de l'année sont critiques. De plus, un ou deux cas, même graves, ne constituent généralement pas un motif suffisant pour une intervention chirurgicale.

Actuellement, les critères d'orientation des patients vers une intervention chirurgicale pour amygdalite (récidivante aiguë) sont les suivants: au moins sept épisodes d'amygdalite au cours de l'année écoulée, ou au moins cinq épisodes d'amygdalite aiguë par an pendant deux ans. Ou trois cas ou plus d'amygdalite par an pendant trois ans (obligatoirement consignés dans le dossier médical du patient). Les ORL privilégient également la prescription chirurgicale en cas d'amygdalite avec fièvre (> 38,3 °C), d'hypertrophie des ganglions mandibulaires, de présence d'exsudat purulent et de détection d'un streptocoque bêta-hémolytique du groupe A lors d'un frottis.

Bien plus souvent, l'amygdalite est retirée en cas d'amygdalite chronique, notamment dans sa forme dite décompensée: lorsque ni les antibiotiques ni le rinçage des amygdales (pour éliminer les bouchons purulents) ne sont efficaces à long terme et qu'un foyer d'infection streptococcique ou staphylococcique persiste dans la gorge. Chacun connaît la dangerosité de l'amygdalite, en particulier des amygdalites purulentes fréquentes. C'est pourquoi, afin d'empêcher la propagation des toxines bactériennes dans l'organisme et l'endommagement des cellules myocardiques, des tissus articulaires, des parois vasculaires et des reins, la solution stratégique consiste à retirer les amygdales chez l'adulte et l'enfant.

L'apnée obstructive du sommeil, dans les cas de son association physiopathologique avec une hypertrophie ou une hyperplasie des amygdales, est également l'une des indications les plus courantes pour l'ablation des amygdales.

De plus, les amygdales sont retirées dans les cas suivants: une augmentation significative de leur taille due au dépôt de sels de calcium dans les lacunes (calculs amygdaliens ou tonsillolithes), ce qui peut provoquer une dysphagie (difficulté à avaler); si de gros papillomes, fibromes ou kystes se sont formés sur les amygdales ou les arcades palatines.

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Préparation

La préparation à cette opération comprend des analyses sanguines en laboratoire, ainsi qu'un examen thérapeutique général (pour les enfants - pédiatrique) et un rapport de cardiologue après un ECG.

Les tests nécessaires pour l'ablation des amygdales sont un test sanguin général et clinique (hémogramme), un taux de plaquettes et des facteurs de coagulation sanguine (fibrinogène).

Pour éviter les saignements, selon les résultats des tests, des suppléments de calcium ou des inhibiteurs de la fibrinolyse peuvent être prescrits aux patients une semaine avant l'amygdalectomie.

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Technique amygdalectomie

La technique traditionnelle pour réaliser cette opération, ainsi que l'instrument chirurgical utilisé pour retirer les amygdales, sont décrits en détail dans le document - Chirurgie des amygdales (amygdalectomie)

La durée de l'opération est en moyenne d'une demi-heure, mais la durée de l'ablation des amygdales dans chaque cas spécifique dépend de la méthode utilisée, car en plus de la méthode classique, des méthodes plus modernes technologiquement pour enlever les amygdales sont utilisées en chirurgie ORL.

Comme dans de nombreux autres domaines de la chirurgie, un instrument chirurgical ultrasonique (appelé scalpel ultrasonique) peut être utilisé pour inciser et coaguler simultanément les tissus en faisant vibrer ses molécules à une fréquence ultrasonore (55 kHz), générant de la chaleur (t ≤ +100 °C). Cette amygdalectomie est réalisée sous anesthésie générale.

L'avantage de l'ablation des amygdales par électrocoagulation bipolaire à haute fréquence est la minimisation des saignements grâce à la cautérisation simultanée des vaisseaux. Cette méthode est utilisée pour l'ablation des amygdales sous anesthésie locale (par injection d'un anesthésique dans les zones para-amygdaliennes). Cependant, la température élevée créée dans la zone de manipulation peut entraîner des lésions thermiques des tissus environnant les amygdales, ce qui entraîne une gêne importante pour les patients en période postopératoire.

Ablation des amygdales par la méthode de soudure thermique (TWT): température de +300 °C (sublimation du tissu amygdalien saisi par la pince) et pression (coagulation simultanée des vaisseaux sanguins). Dans ce cas, les tissus entourant les amygdales sont chauffés à seulement 2 à 3 degrés au-dessus de la température corporelle normale. Selon les patients, la douleur postopératoire est supportable et une alimentation normale peut être rapidement reprise.

La cryoablation ou cryotonsillectomie est l'ablation des amygdales avec de l'azote (dont la température liquide est < -190°C), qui est fourni aux tissus à retirer par une cryosonde et les gèle jusqu'au point de nécrose.

L'amygdalectomie au laser (ablation au moyen de lasers médicaux de diverses modifications (généralement au dioxyde de carbone)) est considérée comme une intervention efficace et sûre. Elle dure en moyenne 25 minutes et est réalisée sous anesthésie locale. Cependant, il est souvent nécessaire de la répéter, et la douleur après l'ablation au laser peut être plus intense qu'avec d'autres méthodes. L'intervention nécessitant une immobilité totale du patient, cette méthode d'amygdalectomie ne convient pas aux jeunes enfants.

La méthode du plasma froid – ablation des amygdales à l'aide d'un coblator – est réalisée uniquement sous anesthésie générale. Cette technologie consiste à faire passer de l'énergie radiofréquence dans une solution saline isotonique de chlorure de sodium, créant ainsi un champ plasmatique capable de détruire les liaisons moléculaires des tissus sans élever leur température au-dessus de +60-70 °C. Ce facteur permet de minimiser, voire d'éviter, les lésions des tissus sains environnants. Selon les chirurgiens, la technologie COBLATION réduit la douleur et le gonflement postopératoires et se caractérise par une incidence moindre de saignements peropératoires ou différés, ainsi que d'infections secondaires.

Enfin, l'ablation thermique par radiofréquence monopolaire ou amygdalectomie par ondes radio, réalisée sous anesthésie locale, est en fait recommandée et utilisée pour réduire la taille des amygdales hypertrophiées – en raison des processus de formation de tissu cicatriciel dans les amygdales à l'endroit du tissu lymphoïde retiré.

Contre-indications à la procédure

Les opérations d'amygdalectomie sont contre-indiquées dans les cas suivants:

• hémophilie, leucémie, thrombocytopénie et/ou agranulocytose, anémie pernicieuse;
• formes aiguës d’insuffisance cardiovasculaire, pulmonaire ou hépatique;
• thyrotoxicose;
• diabète sucré du troisième degré;
• forme active de la tuberculose;
• infections aiguës d’étiologies et de localisations diverses, ainsi qu’exacerbation de maladies chroniques;
• troubles mentaux graves;
• maladies oncologiques.

L'ablation des amygdales n'est pas pratiquée pendant la grossesse. Une contre-indication relative est l'âge des enfants de moins de cinq ans.

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Conséquences après la procédure

Cette opération comporte certains risques et conséquences après l’intervention.

Lorsqu'ils examinent les avantages et les inconvénients de l'amygdalectomie, les oto-rhino-laryngologistes soulignent tout d'abord le véritable avantage de l'opération: se débarrasser de la source de l'infection dans la gorge et de l'amygdalite associée, et donc éliminer la douleur.

Certes, l'amygdalite après amygdalectomie ne gêne plus, mais la vie après peut réserver une désagréable « surprise »: l'amygdalite peut être remplacée par une inflammation de l'épithélium muqueux du pharynx: une pharyngite. Selon une étude menée par des ORL finlandais qui ont étudié ce problème, 17 % des patients ont présenté six épisodes ou plus de pharyngite aiguë dans l'année suivant l'amygdalectomie.

Selon les experts de l'Académie américaine d'oto-rhino-laryngologie, les patients ne ressentent les bénéfices de cette intervention chirurgicale que pendant 12 à 15 mois: le nombre moyen d'épisodes de maux de gorge diminue, et par conséquent, le nombre de consultations médicales et la prise d'analgésiques et d'antibiotiques diminuent. Cependant, les preuves cliniques sont insuffisantes pour étayer les bénéfices à long terme de l'amygdalectomie.

Cependant, comme indiqué précédemment, l'ablation des amygdales peut être pratiquée non seulement en cas de maux de gorge persistants, mais aussi pour traiter l'apnée du sommeil. Dans ce cas, l'avantage d'une telle opération est évident, notamment chez les jeunes hommes en surpoids.

Selon de nombreux experts, le principal inconvénient de l'ablation des amygdales est l'affaiblissement potentiel du système immunitaire. Organes immunologiques actifs, les amygdales palatines (avec les autres amygdales du nasopharynx) font partie de l'anneau lymphoépithélial de Waldeyer, qui protège l'organisme des infections bactériennes et virales par les muqueuses des voies respiratoires et du tube digestif. Les cellules du tissu lymphoépithélial des amygdales produisent des lymphocytes T et B, des cytokines immunomodulatrices et des immunoglobulines (IgA).

Mais les contre-arguments des opposants à ce point de vue ne sont pas dénués de logique, car les amygdales sont retirées, ce qui, en raison d'infections et d'inflammations récurrentes, les empêche de remplir leur fonction protectrice. Le débat sur cette question se poursuit donc.

Complications après la procédure

L'irrigation sanguine des amygdales palatines est assurée par les branches amygdaliennes de plusieurs artères. Les saignements après l'ablation des amygdales peuvent donc être assez importants. C'est l'une des principales complications de cette intervention. De plus, une augmentation des saignements peut être observée immédiatement après l'opération et après 7 à 12 jours (observée chez environ 2 à 3 % des patients) si la croûte à la surface de la plaie tombe prématurément. Dans certains cas, un saignement important se produit, nécessitant une intervention chirurgicale pour l'arrêter.

Des complications postopératoires – gonflement de la muqueuse pharyngée et douleurs intenses après l'amygdalectomie – surviennent quelle que soit la méthode d'amygdalectomie: les technologies chirurgicales les plus modernes réduisent simplement leur intensité et raccourcissent leur durée. En général, la gorge est douloureuse après une amygdalectomie pendant toute la durée de la formation de la croûte (jusqu'à deux semaines, voire un peu plus); la douleur disparaît lorsque la croûte se détache. L'ablation des amygdales chez l'enfant peut provoquer des douleurs auriculaires postopératoires, une irradiation douloureuse de la gorge associée aux caractéristiques anatomiques du nasopharynx de l'enfant.

Des analgésiques sont toujours prescrits après une amygdalectomie (le plus souvent du paracétamol); l'utilisation d'AINS doit être évitée, car l'utilisation à long terme ou des doses excessives d'anti-inflammatoires non stéroïdiens réduisent le taux de plaquettes dans le sang.

Une température subfébrile n'est pas inquiétante, car les médecins la considèrent comme un signe d'activation du système immunitaire et le début de la convalescence postopératoire. En revanche, si la température après une amygdalectomie dépasse +38,5 °C, c'est un mauvais signe: il s'agit probablement d'une infection bactérienne secondaire active, susceptible de provoquer une inflammation des ganglions lymphatiques régionaux, un abcès pharyngé après l'amygdalectomie, voire une septicémie. C'est alors qu'un traitement antibiotique systémique (injectable) est nécessaire après l'amygdalectomie (le plus souvent, des céphalosporines de 3e génération et des pénicillines combinées sont prescrites).

En cas de faiblesse sévère, de bouche sèche, de maux de tête et de diminution simultanée de la quantité d'urine, les médecins déclarent que le patient est déshydraté, ce qui s'explique simplement par la restriction de l'apport hydrique en raison de la douleur lors de la déglutition.

L'halitose après une amygdalectomie (ou mauvaise haleine après une amygdalectomie) est associée à une nécrose des tissus endommagés restants au niveau de la plaie, recouverts d'un film fibreux blanchâtre, sous lequel se forme une croûte provenant d'un caillot sanguin (en environ 12 jours). De plus, pendant la cicatrisation, une bonne hygiène bucco-dentaire est problématique; les médecins recommandent donc de se rincer la bouche (et non la gorge!) à l'eau salée.

Lors de l'examen de la gorge de certains patients opérés (en particulier les enfants immunodéprimés), les médecins peuvent constater une couche caséeuse à la surface des plaies et sur la muqueuse buccale après l'ablation des amygdales – symptôme d'une candidose. Bien entendu, la présence d'une infection fongique complique l'état des patients en période postopératoire et nécessite l'utilisation de médicaments fongicides.

Parmi les complications tardives et rares, on trouve les adhérences oropharyngées après amygdalectomie, qui peuvent survenir entre la racine de la langue et la voûte palatine en raison de l'adhérence de tissu cicatriciel au niveau de la plaie postopératoire. La formation d'adhérences entraîne des troubles de la déglutition et de l'articulation.

Les avis de certains patients adultes se plaignent de modifications de la voix après une amygdalectomie. En effet, l'amygdalectomie peut affecter la voix, comme l'ont démontré plusieurs études confirmant une augmentation de la taille de l'oropharynx après cette opération et des modifications des caractéristiques de résonance du conduit vocal. Il a été constaté que certains patients ressentent une augmentation de la fréquence des sons (formants) jusqu'à 2 kHz et une augmentation des harmoniques de la voix jusqu'à environ 4 kHz. Par conséquent, le timbre de la voix peut être modifié.

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Soins après la procédure

La période postopératoire précoce nécessite une surveillance médicale de l'état du patient afin de ne pas manquer le développement d'un saignement, dont le risque, selon les statistiques cliniques, est d'environ 1,5 à 2 %.

Après l'opération, le patient doit rester allongé sur le côté et l'écoulement de la plaie ne doit pas être avalé (il doit être recraché). Le médecin décide s'il est possible de boire après l'ablation des amygdales après avoir examiné les plaies de la gorge et déterminé la quantité de sang dans l'écoulement. En règle générale, pendant les cinq à six premières heures, il est interdit au patient de parler, mais aussi d'avaler quoi que ce soit: lorsque les cordes vocales sont sollicitées et que les mouvements de déglutition se produisent, les muscles du larynx sont sollicités et leur contraction se propage aux vaisseaux sanguins, créant ainsi les conditions préalables au saignement.

La rééducation et la convalescence après une ablation des amygdales peuvent prendre un mois, voire plus: la méthode d'ablation et les caractéristiques individuelles des patients jouent un rôle. Un arrêt maladie de 14 jours est toutefois délivré par l'établissement médical après l'ablation des amygdales.

Les maux de gorge persistent environ deux semaines après l'intervention. Afin d'éviter tout traumatisme supplémentaire des plaies postopératoires, un régime post-amygdalectomie est suivi pendant 7 à 10 jours, comprenant une alimentation homogénéisée non chaude.

Que manger après une amygdalectomie? Vous pouvez consommer des bouillies liquides, des purées de légumes et de fruits, des bouillons, des veloutés, etc. Vous pouvez également consommer des mousses et des glaces après une amygdalectomie; vous pouvez boire de la gelée, des jus, des compotes, du lait, du lait fermenté cuit au four et du kéfir. Il est également conseillé de boire suffisamment d'eau pour maintenir l'homéostasie de l'organisme.

Qu'est-il interdit après une amygdalectomie? Il est interdit de consommer des aliments solides et chauds, du thé chaud ou d'autres boissons chaudes. Les aliments épicés, poivrés, acides et, bien sûr, l'alcool sont absolument interdits après une amygdalectomie. Jusqu'à la cicatrisation complète des plaies postopératoires, toute activité physique intense est interdite (entraînement sportif, cours de gym); il est interdit de prendre une douche ou un bain chaud, d'aller au sauna ou de bronzer à la plage. Et vous devinez probablement vous-même la réponse des médecins à la question: peut-on fumer après une amygdalectomie?

En général, si vous souffrez souvent d'amygdalite, sachez que ce problème peut être résolu. Et dans la plupart des cas, la vie après une amygdalectomie peut être plus saine, sans maux de gorge gênants ni autres conséquences négatives de l'amygdalite chronique.

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Erreurs médicales lors de l'ablation des amygdales

Des complications graves peuvent résulter d’erreurs médicales lors de l’ablation des amygdales et, malheureusement, personne n’en est à l’abri.

Il s’agit tout d’abord de brûlures peropératoires lors d’électrocoagulation à haute fréquence, d’ablation au laser et d’autres interventions électrochirurgicales, ainsi que de lésions dento-alvéolaires.

L'hypersalivation (augmentation de la production de salive) se produit lorsque la glande salivaire sous-mandibulaire, située près des amygdales, est affectée.

Les amygdales palatines sont innervées par des branches de la branche maxillaire du nerf trijumeau et du nerf glossopharyngien. Une lésion de la branche maxillaire, due à une résection tissulaire excessive lors d'une amygdalectomie, peut perturber le passage de l'influx nerveux vers l'articulation temporo-mandibulaire, ce qui entraîne des difficultés de mastication et d'ouverture et de fermeture de la bouche.

Le nerf glossopharyngien innerve le tiers postérieur de la langue, fournissant notamment les sensations gustatives, et lorsque ce nerf est endommagé, le sens du goût est réduit ou perdu.

Le palais mou est innervé par les branches du plexus nerveux pharyngé, dont la lésion limite l'élévation du palais mou et entraîne le développement d'une parésie partielle. Il en résulte une régurgitation nasopharyngée, c'est-à-dire un reflux du contenu de l'œsophage vers le nasopharynx.

La reprise de la croissance des tissus des amygdales peut également se produire si, lors de l'intervention chirurgicale, le chirurgien, par erreur ou par négligence, n'a pas complètement retiré les amygdales.