Chirurgie pour enlever les amygdales (amygdalectomie)

L'amygdalectomie (ablation des amygdales) requiert des compétences chirurgicales particulières, une précision de manipulation, la capacité d'opérer avec un réflexe pharyngé accru et souvent avec des saignements abondants. Chaque chirurgien expérimenté possède son propre style opératoire et ses propres techniques, développés au cours de ses travaux pratiques.

Préparation à l'amygdalectomie

La préparation à l'amygdalectomie comprend l'examen de l'état du système de coagulation sanguine (coagulogramme, temps de saignement, paramètres de l'hémogramme, dont le nombre de plaquettes, etc.), ainsi qu'une série d'autres examens de laboratoire, standard pour toute intervention chirurgicale, qui représentent un facteur de risque de saignement et d'autres complications. Si ces paramètres s'écartent des valeurs normales, la cause est recherchée et des mesures sont prises pour les rétablir.

Anesthésie

Dans la grande majorité des cas, l'amygdalectomie chez l'adolescent et l'adulte est réalisée sous anesthésie locale. Les techniques modernes d'anesthésie générale permettent de réaliser cette opération à tout âge. L'anesthésie locale utilise une solution à 1 % de novocaïne, de trimécaïne ou de lidocaïne. Avant l'intervention, un test intradermique est réalisé pour vérifier la sensibilité de la substance anesthésique utilisée. En cas de sensibilité accrue, l'intervention peut être réalisée sous infiltration sous pression de la région périamygdalienne avec une solution isotonique de chlorure de sodium. Si possible, il convient d'éviter l'anesthésie par application, en particulier par pulvérisation, car elle bloque les récepteurs tactiles du laryngo-pharynx, favorisant ainsi l'afflux sanguin dans le larynx et l'œsophage. L'ajout d'adrénaline à la solution anesthésique est également déconseillé, car il provoque un spasme vasculaire temporaire et, après l'ablation de l'amygdale, crée l'illusion d'une absence de saignement, qui peut survenir déjà dans le service en raison de la cessation de l'effet de l'adrénaline.

L'anesthésie par infiltration est réalisée à l'aide d'une seringue de 10 ml et d'une longue aiguille fixée au doigt du chirurgien (afin d'éviter que l'aiguille ne pénètre dans la gorge si elle se détache accidentellement de la seringue). À chaque injection, 3 ml d'anesthésique sont injectés, en essayant de créer un dépôt derrière la capsule amygdalienne. Il est également recommandé d'administrer l'anesthésique au pôle inférieur (zone dans laquelle les amygdales sont excisées) et au milieu de l'arc postérieur. Une anesthésie soigneusement administrée permet une intervention quasi indolore et sans précipitation sur les deux amygdales, ainsi que l'hémostase ultérieure. Certains auteurs recommandent de réaliser l'opération « à sec », en utilisant, au lieu d'une cuillère à râper, une boule de gaze fixée dans une pince de Mikulich pour séparer les amygdales, ce qui permet de les séparer des tissus sous-jacents et d'assécher simultanément le champ opératoire.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Technique d'amygdalectomie

Nous aborderons ci-dessous les règles générales de l'amygdalectomie, utiles aux chirurgiens ORL débutants. Techniquement, l'amygdalectomie se déroule en plusieurs étapes. 5 à 7 minutes après l'anesthésie, un scalpel pointu est utilisé pour pratiquer une incision sur toute l'épaisseur de la muqueuse (mais pas plus profonde!) entre l'arcade antérieure (le long de son bord postérieur) et les amygdales palatines. Pour ce faire, l'amygdale est saisie à l'aide d'une pince munie d'une crémaillère ou d'une pince de Brunings, plus près du pôle supérieur, puis tirée vers l'intérieur et l'arrière. Cette technique redresse et étire le repli de la muqueuse situé entre l'arcade et l'amygdale, facilitant ainsi l'incision à la profondeur souhaitée. L'incision est pratiquée le long de ce repli, du pôle supérieur de l'amygdale jusqu'à la racine de la langue, en veillant à ne pas faire sauter le scalpel sur l'arcade afin de ne pas la blesser. Parallèlement, le repli triangulaire de la muqueuse situé à l'extrémité inférieure de l'arcade palatine antérieure est également disséqué. S'il n'est pas disséqué au scalpel, il est disséqué aux ciseaux afin de libérer le pôle inférieur avant de sectionner l'amygdale à l'aide d'une anse. Après avoir sectionné la muqueuse le long de l'arcade antérieure, une procédure similaire est réalisée sur la muqueuse située au pôle supérieur de l'amygdale, avec une transition vers le repli de la muqueuse situé entre le bord postérieur de l'arcade palatine postérieure et l'amygdale; cette incision est également pratiquée jusqu'au pôle inférieur de l'amygdale.

L'étape suivante consiste à séparer l'amygdale des arcades. Pour ce faire, utilisez l'extrémité crochue de la cuillère-râpe, insérée dans l'incision pratiquée précédemment entre l'arcade antérieure et les amygdales palatines. Approfondissez-la et, par de légers mouvements de va-et-vient le long de l'arcade, en appuyant délicatement contre l'amygdale, séparez-la de l'arcade antérieure. Il est important de noter qu'une incision correctement réalisée et une séparation sans force de l'arcade de l'amygdale permettent d'éviter une rupture de l'arcade, fréquente chez les chirurgiens inexpérimentés présentant une adhérence cicatricielle de l'arcade à la capsule amygdalienne. Dans ce cas, il ne faut pas forcer la séparation de l'arcade de l'amygdale à l'aide d'une cuillère-râpe crochue, car cela entraînerait inévitablement une rupture de l'arcade. Si une fusion cicatricielle de l'arcade avec l'amygdale est détectée, la cicatrice est disséquée aux ciseaux, en appuyant contre l'amygdale, après avoir séché la cavité chirurgicale avec une compresse de gaze. Une manipulation similaire est effectuée pour l'arcade postérieure. L'étape la plus importante de cette partie de l'intervention chirurgicale est l'isolement extracapsulaire du pôle supérieur de l'amygdale, car la suite ne présente aucune difficulté technique particulière. Avec une structure normale des amygdales palatines, l'isolement du pôle supérieur s'effectue par séparation préliminaire du fornix de la niche à l'aide d'une râpe en forme de crochet, puis par abaissement à l'aide d'une cuillère-râpe. L'isolement du pôle supérieur peut s'avérer difficile en présence d'une fosse sus-tindalienne, dans laquelle se trouve un lobe de l'amygdale. Dans ce cas, la cuillère-râpe est insérée haut le long de la paroi latérale du pharynx, entre les arcades palatines, sa convexité étant latérale, et le lobe précité est retiré médialement et vers le bas par un mouvement de ratissage. Ensuite, l'amygdale est fixée avec une ou deux pinces, en la tirant légèrement médialement et vers le bas, puis séparée de sa niche à l'aide d'une cuillère-râpe, en déplaçant progressivement la cuillère entre elle et la paroi de la niche et en la déplaçant médialement. Il n'est pas nécessaire de se précipiter à ce stade. De plus, si le saignement gêne, la séparation doit être interrompue et la partie libérée de la niche doit être séchée avec une boule de gaze sèche clampée avec une pince de Mikulich à l'aide d'un support. Afin d'éviter l'aspiration de gaze ou de coton, de l'amygdale sectionnée, etc., tous les objets « libres » dans la cavité buccale et le pharynx doivent être solidement fixés avec des pinces à verrou. Par exemple, il est impossible de sectionner les amygdales palatines avec une boucle: elles doivent être fixées à la main avec une pince de Brünig, qui ne possède pas de verrou. Si nécessaire, le vaisseau qui saigne est clippé avec une pince de Péan ou de Kocher, ou ligaturé ou soumis à une diathermocoagulation. Ensuite, l'amygdale est complètement isolée jusqu'au fond, y compris son pôle inférieur, afin qu'elle ne reste fixée que sur un lambeau de muqueuse. Ensuite, pour obtenir l'hémostase,Certains auteurs recommandent de replacer l'amygdale palatine séparée (mais non encore retirée) dans sa niche et d'exercer une pression pendant 2 à 3 minutes. Cette technique repose sur l'hypothèse selon laquelle la surface de l'amygdale retirée (plus précisément sa face postérieure, tournée vers la niche) libère des substances biologiquement actives qui favorisent la coagulation sanguine et accélèrent la formation d'un thrombus.

La dernière étape de l'ablation des amygdales consiste en leur excision à l'aide d'un tonsillotome à anse. Pour ce faire, une pince munie d'une crémaillère est insérée dans l'anse du tonsillotome, permettant de saisir fermement l'amygdale palatine suspendue à une tige. En tirant avec la pince, l'anse est placée sur elle et avancée jusqu'à la paroi latérale du pharynx, en veillant à ne pas pincer une partie de l'amygdale, mais seulement un lambeau de muqueuse. L'anse est ensuite lentement resserrée, comprimant et écrasant les vaisseaux sur son passage. Dans un dernier effort, l'amygdale est excisée et envoyée pour examen histologique. Une hémostase est ensuite réalisée. Pour ce faire, un gros coton sec, fixé avec une pince de Mikulich, est inséré dans la niche et pressé contre ses parois pendant 3 à 5 minutes, période pendant laquelle, en règle générale, le saignement des petites artérioles et des capillaires s'arrête. Certains auteurs pratiquent le traitement des niches avec une boule de gaze imbibée d'alcool éthylique, citant cette technique comme la capacité de l'alcool à coaguler les petits vaisseaux.

Complications

En cas de saignement de gros vaisseaux, se manifestant par un mince jet sanguin pulsatile, le site du saignement et les tissus environnants, où devrait se trouver l'extrémité du vaisseau, sont saisis avec une pince et liés avec un fil de soie (ce qui n'est pas très fiable) ou suturés, en amenant l'extrémité de la pince au-dessus de la ligature. Si la source du saignement ne peut être déterminée ou si plusieurs petits vaisseaux saignent simultanément, ou la paroi entière de la niche, celle-ci est alors tamponnée avec une compresse de gaze, roulée en boule selon la taille de la niche, imbibée d'une solution de novocaïne adrénaline et solidement fixée par suture des arcades palatines situées au-dessus. Cette précaution, outre la fonction, justifie la nécessité de préserver soigneusement les arcades palatines. Si l'opération consiste à retirer une ou les deux arcades palatines en même temps que l'amygdale et qu'il est nécessaire d'arrêter le saignement de la niche, une pince spéciale peut être utilisée. Une extrémité, munie d'une boule de gaze, est insérée dans la niche amygdalienne, tandis que l'autre est placée sur la région sous-maxillaire, dans la projection de la niche hémorragique, et pressée contre la peau. La pince est très inconfortable et ne doit pas être utilisée plus de deux heures. Si les procédures ci-dessus ne permettent pas d'arrêter le saignement, qui devient menaçant, on a recours à la ligature de l'artère carotide externe.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ligature de l'artère carotide externe

Lors de la ligature de l'artère carotide externe, l'espace opératoire est situé principalement dans la zone de la fosse carotidienne ou triangle de l'artère carotide, limité intérieurement et en bas par le ventre supérieur du muscle omo-hyoïdien, intérieurement et en haut par le ventre postérieur du muscle digastrique, qui sert de prolongement au ventre antérieur de ce muscle, reliés entre eux par un tendon intermédiaire attaché à l'os hyoïde, et en arrière par le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien.

L'intervention est réalisée sous anesthésie locale par infiltration, le patient étant allongé sur le dos, la tête tournée du côté opposé à l'intervention. La peau et le muscle sous-cutané du cou sont incisés le long du bord externe du muscle sterno-cléido-mastoïdien, au niveau du triangle carotidien, en partant de l'angle de la mâchoire inférieure jusqu'au milieu du cartilage thyroïdien. Sous les lambeaux de peau et de muscle sous-cutané séparés du cou, on trouve la veine jugulaire externe, qui est soit écartée, soit réséquée entre deux ligatures. Ensuite, le fascia superficiel du cou est disséqué et, en partant du bord antérieur, le muscle sterno-cléido-mastoïdien est isolé, puis écarté vers l'extérieur à l'aide d'un écarteur adapté (par exemple, un écarteur de Farabeuf).

Le fascia profond du muscle sterno-cléido-mastoïdien est disséqué à l'aide d'une sonde ferrugineuse, de bas en haut, sur toute la plaie. Au niveau de la grande corne de l'os hyoïde, déterminée par palpation et située au milieu de la plaie, deux crochets mousses sont installés. Après avoir écarté le muscle sterno-cléido-mastoïdien, le nerf hypoglosse est localisé dans la partie supérieure et légèrement en dessous du tronc veineux thyréoglosse-facial, lui-même écarté vers le bas et l'intérieur. Dans le triangle formé par le nerf hypoglosse, la veine jugulaire interne et ledit tronc veineux, au niveau de la grande corne de l'os hyoïde, l'artère carotide externe est localisée le long de ses collatérales et de ses branches. Le nerf laryngé supérieur passe obliquement sous l'artère. Après avoir isolé l'artère, on la clampe avec une pince souple et on vérifie l'absence de flux sanguin dans les artères faciale et temporale superficielle. L'absence de pulsation dans ces artères indique que l'artère carotide externe a été correctement identifiée. Ensuite, l'artère carotide externe est ligaturée à l'aide de deux ligatures.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]