Apnée nocturne obstructive

L'apnée obstructive du sommeil (AOS) se caractérise par des épisodes de fermeture partielle et/ou complète des voies aériennes supérieures pendant le sommeil, entraînant un arrêt respiratoire de plus de 10 secondes. Les symptômes de l'AOS comprennent la fatigue, le ronflement, des réveils répétés, des maux de tête matinaux et une somnolence diurne excessive. Le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen physique et la polysomnographie.

Le traitement de l'apnée obstructive du sommeil comprend la ventilation en pression positive continue (PPC) nasale, des appareils buccaux et, dans les cas réfractaires, la chirurgie. Le pronostic est favorable avec un traitement, mais la plupart des cas restent méconnus et non traités, entraînant hypertension, insuffisance cardiaque, blessures et décès suite à des accidents de la route et autres accidents dus à une somnolence excessive.

Chez les patients à haut risque, le sommeil déstabilise les voies aériennes supérieures, provoquant une obstruction partielle ou complète du nasopharynx, de l'oropharynx, ou des deux. Lorsque la respiration diminue sans s'arrêter, on parle d'hypopnée obstructive du sommeil.

La prévalence de l'apnée obstructive du sommeil (AOS) dans les pays développés est de 2 à 4 %; cette affection est souvent méconnue et sous-diagnostiquée, même chez les patients symptomatiques. L'AOS est jusqu'à quatre fois plus fréquente chez les hommes, peut-être en raison d'un sous-diagnostic chez les femmes, qui sont plus susceptibles de refuser de signaler des symptômes de ronflement, ou en raison de préjugés sexistes qui empêchent de consulter un spécialiste.

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Quelles sont les causes de l’apnée obstructive du sommeil?

Les facteurs de risque anatomiques comprennent l'obésité (indice de masse corporelle > 30); un oropharynx « complété » avec une mâchoire inférieure courte ou rétractée et une langue, des amygdales, des parois pharyngées latérales ou des coussinets adipeux parapharyngés latéraux volumineux; une tête ronde; et un col de chemise de plus de 45 cm. D'autres facteurs de risque connus incluent l'âge postménopausique et la consommation d'alcool ou de sédatifs. Des antécédents familiaux d'apnée du sommeil sont présents dans 25 % à 40 % des cas, résultant possiblement du fonctionnement caractéristique du centre respiratoire ou de la structure pharyngée; la probabilité de développer la maladie augmente progressivement avec le nombre de membres de la famille atteints de la pathologie. L'apnée obstructive du sommeil est également fréquemment associée à des maladies chroniques telles que l'hypertension, les accidents vasculaires cérébraux, le diabète, le reflux gastro-œsophagien, l'angine de poitrine nocturne, l'insuffisance cardiaque et l'hypothyroïdie.

L’obésité étant un facteur de risque courant pour l’apnée obstructive du sommeil et le syndrome obésité-hypoventilation, les deux affections peuvent coexister.

L'obstruction des voies aériennes provoque des paroxysmes d'effort inspiratoire, une diminution des échanges gazeux, une perturbation de l'architecture normale du sommeil et des réveils partiels ou complets. L'hypoxie et/ou l'hypercapnie et la fragmentation du sommeil interagissent pour produire des symptômes et des signes caractéristiques.

L'apnée obstructive du sommeil est une forme extrême de résistance des voies aériennes pendant le sommeil. Les formes moins sévères n'entraînent pas de désaturation en O₂ _et comprennent le ronflement primaire, une résistance pharyngée provoquant une inspiration bruyante sans réveil, et le syndrome de résistance des voies aériennes supérieures, une résistance pharyngée plus sévère provoquant ronflements et troubles intermittents du sommeil. Les personnes atteintes du syndrome de résistance des voies aériennes supérieures ont tendance à être plus jeunes et moins obèses que celles atteintes d'apnée obstructive du sommeil, et se plaignent davantage de somnolence diurne que les personnes atteintes de ronflement primaire. Cependant, les symptômes, le diagnostic et le traitement du ronflement et du syndrome de résistance des voies aériennes supérieures sont identiques à ceux de l'apnée obstructive du sommeil.

Symptômes de l'apnée obstructive du sommeil

Les symptômes de l'apnée obstructive du sommeil comprennent des ronflements bruyants et intermittents, signalés par 80 à 85 % des patients. Cependant, la plupart des personnes qui ronflent ne souffrent pas d'apnée obstructive du sommeil, et seules quelques-unes nécessitent une évaluation approfondie. D'autres symptômes de l'apnée obstructive du sommeil incluent des étouffements, des halètements ou des reniflements pendant le sommeil, un sommeil agité et une incapacité à dormir sans interruption. La plupart des patients ne ressentent pas leurs symptômes pendant leur sommeil, contrairement à ceux qui partagent leur lit ou leur chambre. Les symptômes diurnes de l'apnée obstructive du sommeil comprennent une faiblesse générale, une somnolence accrue et une baisse de vigilance. La fréquence des troubles du sommeil et l'intensité de la somnolence diurne sont globalement corrélées au nombre et à la durée des réveils nocturnes. L'hypertension artérielle et le diabète sucré sont deux fois plus fréquents chez les personnes qui ronflent, même en tenant compte de l'âge et de l'obésité. L'apnée obstructive du sommeil peut être associée à des arythmies cardiaques (par exemple, bradycardie, asystolie) et à une insuffisance cardiaque.

Critères diagnostiques de l'apnée obstructive du sommeil

• Somnolence diurne excessive non expliquée par d’autres facteurs, plus plus de 2 des éléments suivants:
• Ronflement fort et déchirant
• Des reniflements nocturnes, des soupirs sonores et bruyants
• Réveils fréquents la nuit
• Un sommeil qui n'apporte pas de sensation de vigueur
• Fatigue diurne
• Diminution de la vigilance et résultats de surveillance du sommeil documentant plus de 5 épisodes d'hypopnée et d'apnée par heure

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Diagnostic de l'apnée obstructive du sommeil

Le diagnostic est suspecté chez les patients présentant des facteurs de risque et/ou des symptômes identifiables. Le patient et son partenaire de sommeil doivent être interrogés. Le diagnostic différentiel d'une somnolence diurne excessive est large et inclut une altération de la quantité ou de la qualité du sommeil due à une mauvaise hygiène du sommeil; la narcolepsie; la sédation ou une altération de l'état mental due à des médicaments; les affections chroniques, notamment cardiovasculaires, respiratoires ou métaboliques, et la prise concomitante de médicaments (p. ex., diurétiques, insuline); la dépression; la toxicomanie; et d'autres troubles primaires du sommeil (p. ex., mouvements périodiques des membres, syndrome des jambes sans repos). Un historique du sommeil doit être réalisé chez tous les patients âgés; chez les patients présentant des symptômes de fatigue diurne, de somnolence et de manque d'énergie; chez les patients en surpoids ou obèses et chez les patients atteints d'affections chroniques telles que l'hypertension (pouvant être causée par une apnée obstructive du sommeil), l'insuffisance cardiaque (pouvant être et être causée par une apnée obstructive du sommeil) et l'accident vasculaire cérébral. La plupart des patients qui se plaignent uniquement de ronflement, sans autres symptômes ni risque cardiovasculaire, n'ont probablement pas besoin d'un bilan approfondi pour une apnée obstructive du sommeil.

L'examen physique doit inclure une évaluation de l'obstruction nasale, de l'hypertrophie amygdalienne, des signes d'hypertension insuffisamment contrôlée et des mesures du cou.

Le diagnostic est confirmé par une étude polysomnographique, qui comprend une étude simultanée de l'effort respiratoire par pléthysmographie; du débit d'air dans les cavités nasales et buccales par capteurs de débit; de la saturation en O₂ _par oxymétrie; de l'architecture du sommeil par EEG (pour déterminer les stades du sommeil), de l'électromyographie du menton (pour détecter l'hypotonie) et des électrooculogrammes pour enregistrer les mouvements oculaires rapides. De plus, le patient est observé à l'aide d'une caméra vidéo. Un ECG est nécessaire pour déterminer la présence d'épisodes d'arythmie avec épisodes d'apnée. D'autres approches diagnostiques incluent l'examen de l'activité musculaire des membres (pour identifier les causes non respiratoires de réveil, telles que le syndrome des jambes sans repos et le syndrome des mouvements périodiques des membres) et la position du corps (l'asphyxie peut survenir uniquement en décubitus dorsal).

Certaines études utilisent des moniteurs portables mesurant uniquement la fréquence cardiaque, l'oxymétrie de pouls et le débit d'air nasal pour diagnostiquer l'apnée obstructive du sommeil. Bien que certaines études montrent une forte corrélation entre ces moniteurs et la polysomnographie, les recommandations concernant leur utilisation systématique restent controversées, car des troubles du sommeil concomitants (par exemple, le syndrome des jambes sans repos) peuvent passer inaperçus.

Une mesure synthétique courante utilisée pour décrire les troubles respiratoires pendant le sommeil est l'indice d'apnée-hypopnée (IAH), qui correspond au nombre total d'épisodes d'apnée et d'hypopnée pendant le sommeil divisé par le nombre d'heures de sommeil. Les valeurs de l'IAH peuvent être calculées pour différentes phases du sommeil. L'indice de perturbation respiratoire (IRR) est une mesure similaire qui reflète le nombre d'épisodes de diminution de la saturation sanguine en O₂ _à moins de 3 % par heure. L'EEG permet de calculer l'indice d'éveil (IA), qui correspond au nombre d'éveils par heure de sommeil. L'IA peut être corrélé à l'IAH ou à l'IRR, mais environ 20 % des épisodes d'apnée et de désaturation ne s'accompagnent pas d'éveils ou n'ont pas d'autres causes d'éveil. Un IAH supérieur à 5 nécessite le diagnostic d'apnée obstructive du sommeil; des valeurs supérieures à 15 et supérieures à 30 indiquent respectivement une apnée modérée et une apnée sévère. Le ronflement augmente la probabilité d'avoir un IAH supérieur à 5 par 7. L'IP et l'IDN sont modérément corrélés aux symptômes du patient.

Des tests supplémentaires peuvent inclure un examen des voies respiratoires supérieures, une hormone stimulant la thyroïde et d’autres tests nécessaires pour identifier les affections chroniques associées à l’apnée obstructive du sommeil.

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Traitement de l'apnée obstructive du sommeil

Le traitement initial de l'apnée obstructive du sommeil vise à traiter les facteurs de risque sous-jacents. Parmi les facteurs de risque modifiables figurent l'obésité, la consommation d'alcool et de sédatifs, ainsi que les maladies chroniques mal traitées. La perte de poids est un élément important du traitement de l'apnée obstructive du sommeil, mais elle est extrêmement difficile à gérer pour la plupart des personnes, notamment celles qui sont fatiguées ou somnolentes.

La correction chirurgicale de l'obstruction au niveau des voies aériennes supérieures altérées causée par des amygdales hypertrophiées et des polypes nasaux doit être envisagée; la correction de la macroglossie et de la micrognathie peut également être le traitement de choix.

L'objectif du traitement de l'apnée obstructive du sommeil est de réduire le nombre d'épisodes de fragmentation du sommeil et d'hypoxie. Le traitement est adapté à chaque patient et à la gravité des troubles. La guérison est définie par la disparition des symptômes et une diminution de l'IAH sous un seuil, généralement de 10/heure. Une somnolence modérée à sévère est un facteur prédictif de succès du traitement.

CPAP

La CPAP nasale est le traitement de choix pour la plupart des patients souffrant de somnolence subjective, mais son efficacité est discutable chez les patients qui nient toute somnolence. La CPAP améliore la perméabilité des voies aériennes supérieures en créant une pression positive dans une voie aérienne supérieure collabée. Les pressions efficaces varient généralement de 3 cm à 15 cm H₂O. La gravité de la maladie n'est pas corrélée à la pression requise. En l'absence d'amélioration clinique, la pression peut être ajustée par des examens polysomnographiques répétés. Indépendamment de l'IAH, la CPAP peut également améliorer les troubles neurocognitifs et la pression artérielle. Si la CPAP est interrompue, les symptômes réapparaissent en quelques jours, bien que de courtes interruptions du traitement soient généralement bien tolérées en cas de situation médicale aiguë. La durée du traitement n'est pas définie.

L'échec de la PPC nasale survient généralement lorsque le patient est peu assidu au traitement. Les effets secondaires incluent des maux de gorge, qui peuvent être soulagés dans certains cas par l'utilisation d'air chaud et humidifié, et une gêne due à un masque mal ajusté.

La CPAP peut être complétée par une assistance respiratoire (pression positive à deux niveaux) chez les patients atteints du syndrome d'obésité-hypoventilation.

Appareils buccaux. Les appareils buccaux sont conçus pour avancer la mandibule ou, au moins, pour l'empêcher de reculer pendant le sommeil. Certains sont également conçus pour rétracter la langue. L'utilisation de ces dispositifs pour traiter le ronflement et l'apnée obstructive du sommeil est de plus en plus répandue. Les études comparatives de ces dispositifs avec la PPC sont limitées, et leurs indications définitives ainsi que leur rapport coût-efficacité n'ont pas été établis.

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Traitement chirurgical de l'apnée obstructive du sommeil

La chirurgie est réservée aux patients réfractaires aux traitements atraumatiques. L'uvulo-palato-pharyngoplastie (UPPP) est l'intervention la plus courante. Elle consiste en une résection sous-muqueuse du tissu amygdalien jusqu'aux plis aryténo-épiglottiques, incluant la résection des végétations adénoïdes, afin d'élargir les voies aériennes supérieures. Une étude a démontré une équivalence avec la CPAP, utilisant la CPAP comme solution de transition à la chirurgie, mais les deux n'ont pas été directement comparées. Les patients souffrant d'obésité morbide ou d'un rétrécissement anatomique des voies aériennes peuvent ne pas être conscients du succès de l'UPP. De plus, il est difficile de reconnaître une apnée du sommeil après une UPP en raison de l'absence de ronflement. Ces obstructions cachées peuvent être aussi graves que les épisodes apnéiques avant la chirurgie.

Les interventions chirurgicales complémentaires comprennent la résection de la langue et l'avancée mandibulomaxillaire. Cette dernière est souvent proposée comme traitement de deuxième étape en cas d'échec de la PPUF. Aucune étude n'a été menée sur cette approche en deux étapes dans une cohorte de patients multicentriques.

La trachéotomie est l'intervention thérapeutique la plus efficace contre l'apnée obstructive du sommeil, mais elle constitue une intervention de dernier recours. Elle contourne l'obstruction pendant le sommeil et est réservée aux patients souffrant le plus sévèrement d'apnée obstructive du sommeil et/ou d'hypopnée du sommeil (par exemple, les patients atteints d'un cœur pulmonaire). La fermeture de l'ouverture peut prendre un an ou plus.

L'uvuloplastie au laser est recommandée pour le traitement du ronflement important, en association avec l'ablation tissulaire par radiofréquence. Elle permet une réduction de 70 à 80 % de l'intensité du ronflement en 2 à 6 mois; cependant, son efficacité diminue après un an. Dans ces cas, il convient d'exclure un syndrome d'apnée du sommeil afin de ne pas retarder le recours à un traitement plus adapté.

Traitements complémentaires pour l'apnée obstructive du sommeil

Des thérapies complémentaires sont utilisées mais ne se sont pas avérées aussi efficaces que les traitements de première intention.

_{L’administration d’O2} peut provoquer une acidose respiratoire et des maux de tête matinaux chez certains patients, et il est impossible de prédire qui répondra favorablement à une telle administration.

De nombreux médicaments ont été utilisés comme stimulants du centre respiratoire (par exemple, les antidépresseurs tricycliques, la théophylline), mais leur utilisation ne peut être recommandée en routine en raison d'une efficacité limitée et/ou d'un faible index thérapeutique.

Les dilatateurs nasaux et les sprays pour la gorge commerciaux ne se sont pas avérés efficaces dans le traitement du ronflement.

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Éducation et soutien aux patients

Un patient et sa famille informés sont plus susceptibles d'accepter les stratégies thérapeutiques, y compris la trachéotomie chez les patients réfractaires aux autres traitements. Les groupes de soutien sont efficaces pour fournir des informations et assurer un traitement rapide et efficace.

Quel est le pronostic de l’apnée obstructive du sommeil?

Le pronostic est favorable avec un traitement approprié. Cependant, l'apnée obstructive du sommeil non traitée, fréquente car souvent non diagnostiquée, peut entraîner des complications à long terme, notamment une hypertension mal contrôlée et une insuffisance cardiaque. Les effets secondaires de l'hypersomnolence, tels que la perte de capacité de travail et les troubles sexuels, peuvent perturber considérablement le bien-être familial.

Plus important encore, la somnolence diurne excessive constitue un facteur de risque majeur de blessures graves et de décès suite à des accidents, notamment de la route. Les patients somnolents doivent être informés des risques liés à la conduite ou à l'exécution de tâches pendant lesquelles les épisodes de sommeil seraient dangereux. De plus, un arrêt cardiaque périopératoire peut être associé à une apnée obstructive du sommeil, probablement due aux effets de l'anesthésie après l'arrêt de la ventilation mécanique. Par conséquent, les patients doivent informer l'anesthésiste du diagnostic avant toute intervention chirurgicale et bénéficier d'une ventilation en pression positive continue (PPC) pendant l'hospitalisation.