Obstruction du canal lacrymal: causes, symptômes, diagnostic, traitement

L'obstruction des canaux lacrymaux se développe plus souvent en raison d'une inflammation de la muqueuse des paupières et des canaux lacrymaux en cas de conjonctivite. De petites oblitérations (1 à 1,5 mm) peuvent être éliminées par sondage, suivi de l'insertion de fils et de tubes de bougienage dans la lumière du canal à l'aide d'une sonde d'Alekseev pendant plusieurs semaines.

En cas de dysfonctionnement irréparable du canal lacrymal inférieur, une intervention chirurgicale est indiquée: l'activation du canal lacrymal supérieur. L'opération consiste à exciser, à partir du point lacrymal supérieur, une bande de la paroi interne du canal jusqu'au coin interne de la fente oculaire. Dans ce cas, la larme du lac lacrymal pénètre immédiatement dans le canal lacrymal supérieur ouvert, ce qui prévient le larmoiement.

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Traitement de l'obstruction des canaux lacrymaux

Le traitement de l’obstruction des canaux lacrymaux dépend de la localisation et de la gravité de l’obstruction.

• L'obstruction partielle des canalicules communs, individuels ou le long du trajet post-lacrymal peut être résolue par intubation. Les deux extrémités d'un long tube en silicone sont insérées dans les points lacrymaux supérieur et inférieur, à travers le sac lacrymal, jusqu'au nez. Elles sont ensuite fixées à l'aide d'un manchon de Watzke spécial et laissées en place pendant 3 à 6 mois.
• En cas d'obstruction complète du canalicule, avec une longueur minimale de la section praticable de 8 mm entre le point lacrymal et le site de blocage, une anastomose est réalisée entre la partie praticable du canalicule et le sac lacrymal (canaliculodacryocystorhinostomie) et une intubation est réalisée. Si le blocage est situé à moins de 8 mm du point lacrymal, le traitement comprend une dacryocystorhinostomie co-jonctivale et la pose de sondes de Lester Jones spéciales;
• Une obstruction complète de la partie latérale des canalicules communs est généralement observée dans la fibrose péri-caciale idiopathique, lorsque l'ensemble des canalicules communs est obstrué. La dacryocystographie montre des zones de remplissage altéré des canalicules lacrymaux communs. Traitement: résection des canalicules communs obstrués et mise en place d'une canaliculo-dacryocystorhinostomie. La durée de l'intubation des voies lacrymales est de 3 à 6 mois;
• L'obstruction complète de la partie médiale des canalicules communs est souvent causée par une fine membrane à la jonction avec le sac lacrymal, conséquence d'une dacryocystite chronique. La dacryocystographie montre le remplissage des canalicules communs. Traitement: lacrymocystorhinostomie et excision de la membrane de la zone en rapport avec le sac lacrymal. Dans ce cas, le système lacrymal est intubé pendant 3 à 6 mois.

Obstruction du canal nasolacrymal

Raisons

• Sténose idiopathique.
• Traumatisme naso-orbitaire.
• Granulomatose de Wegener.
• Germination des tumeurs nasopharyngées.

Le traitement dépend du degré d’obstruction:

• En cas d'obstruction complète, une dacryocystorhinostomie est réalisée.
• L'obstruction partielle est résolue par l'intubation du système de drainage lacrymal à l'aide d'une sonde en silicone ou d'un stent, si celui-ci passe facilement. En cas de difficultés d'intubation, une dacryocystorhinostomie est réalisée. Dans certains cas, une dilatation par ballonnet est utilisée.

Principes de la chirurgie des voies lacrymales

Dacryocystorhinostomie traditionnelle

Elle est réalisée en cas d'obstruction localisée après le trajet médial du canal lacrymal commun (c'est-à-dire que le système canalaire est accessible). Cette intervention consiste à créer une anastomose entre le sac lacrymal et la fosse nasale moyenne. L'intervention est réalisée sous anesthésie générale avec hypophyse.

Technique de réalisation d'une dacryocystorhinostomie traditionnelle

• la muqueuse du passage nasal moyen est tamponnée avec un tampon de gaze avec une solution à 2% de ligdocaïne avec 1:200000 d'adrénaline pour obtenir une vasoconstriction de la muqueuse;
• une incision verticale droite est pratiquée à 10 mm en dedans du coin interne de la fente oculaire, évitant ainsi d'endommager la veine angulaire;
• La crête lacrymale antérieure est disséquée à l'aide d'une méthode mousse et la partie superficielle du ligament palpébral moyen est isolée;
• le périoste est rétracté de la crête lacrymale antérieure jusqu'au fond du sac et avancé. Le sac est rétracté latéralement à la fosse lacrymale;
• la crête lacrymale antérieure et l'os de la fosse lacrymale sont retirés;
• Une sonde est insérée par le canal inférieur dans le sac lacrymal, dans lequel une incision en forme de H est pratiquée pour créer deux lambeaux;
• dans la muqueuse nasale, une incision verticale est également pratiquée pour former les valves antérieure et postérieure;
• les rabats du dos sont cousus ensemble;
• les rabats avant sont cousus ensemble;
• La partie médiale du tendon de la commissure interne est suturée au périoste et des sutures interrompues sont appliquées sur la peau.

Les résultats sont généralement satisfaisants dans plus de 90 % des cas.

Causes d'échec: taille et position inadéquates de l'os lacrymal, obstruction méconnue du canal lacrymal commun, syndrome cicatriciel et congestionnel, dans lequel l'ouverture chirurgicale dans l'os lacrymal est trop petite et trop haute. Dans ce cas, le sac lacrymal, élargi et situé médialement et sous le niveau du bord inférieur de l'os, accumule des sécrétions et ne parvient pas à atteindre la fosse nasale.

Complications possibles: cicatrice cutanée, lésion du ligament interne, saignement, cellulite et rhinorrhée du liquide céphalo-rachidien en cas d'ouverture accidentelle de l'espace sous-arachnoïdien.

Dacryocystorhinostomie endoscopique

Elle peut être utilisée en cas d'obstruction sous l'orifice médial du canal cholédoque, notamment après l'échec d'une dacryocystorhinostomie traditionnelle. L'intervention peut être réalisée sous anesthésie locale ou générale (sans hypotension). Ses avantages par rapport à la dacryocystorhinostomie conventionnelle incluent une petite incision cutanée, une réduction de la durée opératoire et du risque de perturbation du mécanisme physiologique de la sécrétion lacrymale, une perte sanguine minimale et l'absence de risque de rhinorrhée cérébrospinale.

Technique de réalisation d'une dacryocystorhinostomie endoscopique

Un tube lumineux droit est introduit à travers le point lacrymal et les canaux jusqu'au sac lacrymal, puis la fosse nasale est examinée de l'intérieur à l'aide d'un endoscope. Les autres manipulations sont réalisées latéralement.

• la muqueuse est séparée le long du processus frontal du maxillaire;
• une partie du processus nasal de la mâchoire supérieure est retirée;
• l'os lacrymal est ouvert;
• ouvrir le sac lacrymal;
• Ensuite, des tubes en silicone sont passés à travers les points lacrymaux supérieurs et inférieurs, à travers un trou dans l'os et fixés dans la cavité nasale.

Le résultat est positif dans environ 85 % des cas.

Dacryocystorhinostomie par endolaser

La dacryocystorhinostomie endolaser est réalisée à l'aide d'un laser holmium YAG. Il s'agit d'une intervention rapide, réalisée sous anesthésie locale, ce qui est préférable, notamment chez les patients âgés. Les résultats sont positifs dans environ 70 % des cas. En cas d'échec, la préservation de l'anatomie normale permet une intervention chirurgicale ultérieure.

Pipe Lester Jones

La mise en place d'une sonde de Lester Jones est indiquée en cas d'absence de fonction canaliculaire due à une obstruction à une distance inférieure à 8 mm du point lacrymal ou à une perturbation du mécanisme d'aspiration des larmes.

• réaliser une dacryocystorhinostomie avant de suturer les valves postérieures;
• la caroncule lacrymale est partiellement excisée;
• une incision traversante est pratiquée avec un couteau de Graefe à partir d'un point situé à environ 2 mm derrière le coin interne de la fente oculaire (à l'emplacement de la caroncule retirée) dans une direction médiale de sorte que la pointe du couteau n'apparaisse que derrière la valve antérieure du sac lacrymal;
• le passage est élargi avec une microtréphine pour permettre l'insertion libre du tube en polyéthylène;
• les sutures sont appliquées comme dans la dacryocystorhinostomie:
• Après 2 semaines, le tube en polyéthylène est remplacé par un tube en verre.

Dacryocystoplastie par ballonnet

Peut être efficace chez l’adulte comme première étape dans le traitement de l’obstruction partielle du canal nasolacrymal sans signes d’infection chronique.