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Myasthénie grave
Dernière revue: 12.07.2025
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La myasthénie est une maladie auto-immune caractérisée par des épisodes de faiblesse et de fatigue musculaires, causés par la destruction des récepteurs de l'acétylcholine par des facteurs immunitaires humoraux et cellulaires. Elle touche le plus souvent les femmes jeunes et les hommes âgés, mais peut survenir à tout âge. Les symptômes de la myasthénie sont aggravés par les tensions musculaires et soulagés par le repos. Le diagnostic repose sur l'administration intraveineuse d'édrophonium, qui réduit temporairement la faiblesse. Le traitement de la myasthénie comprend des anticholinestérasiques, des immunosuppresseurs, des glucocorticoïdes, la thymectomie et la plasmaphérèse.
La myasthénie grave est une maladie auto-immune acquise caractérisée par une faiblesse et une fatigue pathologique des muscles squelettiques. L'incidence de la myasthénie est inférieure à 1 cas pour 100 000 habitants par an, et sa prévalence est de 10 à 15 cas pour 100 000 habitants. La myasthénie est particulièrement fréquente chez les jeunes femmes et les hommes de plus de 50 ans.
[ Causes de la myasthénie
La myasthénie grave résulte d'une attaque auto-immune des récepteurs postsynaptiques de l'acétylcholine, qui perturbe la transmission neuromusculaire. Le déclencheur de la formation d'auto-anticorps est inconnu, mais la maladie est associée à une pathologie du thymus, à une thyrotoxicose et à d'autres maladies auto-immunes. Le rôle du thymus dans le développement de la maladie est mal connu, mais dans 65 % des cas de myasthénie, le thymus est hyperplasique et dans 10 % des cas, il existe un thymome. Les facteurs prédisposants incluent les infections, la chirurgie et certains médicaments (p. ex., aminosides, quinine, sulfate de magnésium, procaïnamide, inhibiteurs calciques).
Formes rares de myasthénie. Dans la forme oculaire, seuls les muscles externes de l'œil sont touchés. La myasthénie congénitale est une maladie rare à transmission autosomique récessive. Elle résulte plus probablement de troubles structurels du récepteur postsynaptique que d'un processus auto-immun. L'ophtalmoplégie est fréquente.
12 % des enfants dont la mère souffre de myasthénie naissent avec une myasthénie néonatale. Cette maladie est due à la pénétration passive des anticorps IgG à travers le placenta. La faiblesse musculaire générale disparaît en quelques jours ou semaines, parallèlement à la diminution du taux d'anticorps dans le sang de l'enfant.
Symptômes de la myasthénie
Les symptômes les plus fréquents de la myasthénie sont le ptosis, la diplopie et la faiblesse musculaire après l'effort. Cette faiblesse disparaît au repos, mais réapparaît avec l'effort répété. Dans 40 % des cas, les muscles oculaires sont initialement touchés; la prévalence de cette lésion atteint ensuite 85 %. Au cours des trois premières années, le processus se généralise dans la plupart des cas. Une faiblesse des parties proximales des membres est fréquente. Les patients se plaignent parfois de troubles du mouvement (par exemple, modifications de la voix, régurgitation nasale, asphyxie, dysphagie). Dans ce cas, la sensibilité et les réflexes ostéotendineux restent inchangés. La gravité des troubles varie sur une période de quelques heures à quelques jours.
Crise myasthénique – tétraparésie généralisée sévère ou faiblesse des muscles respiratoires potentiellement mortelle – se développe dans environ 10 % des cas. Elle est souvent associée à une infection qui active le système immunitaire. Une fois l'insuffisance respiratoire installée, un arrêt respiratoire peut survenir très rapidement.
Diagnostic de la myasthénie grave
Le diagnostic repose sur les plaintes, le tableau clinique et les données d'études spécifiques. Pour évaluer la lésion, on demande au patient de contracter le muscle jusqu'à fatigue (par exemple, garder les yeux ouverts jusqu'à l'apparition d'un ptosis, ou compter à voix haute jusqu'à ce que la parole soit altérée); on administre ensuite 2 mg d'édrophonium, un anticholinestérasique à courte durée d'action (< 5 min), par voie intraveineuse. Si aucun effet indésirable (par exemple, bradycardie, bloc auriculo-ventriculaire) n'apparaît dans les 30 secondes, on administre 8 mg supplémentaires. Le critère de positivité du test est une récupération rapide (< 2 min) de la fonction musculaire. Dans la plupart des cas de myasthénie, le test est positif, comme dans de nombreuses autres maladies neuromusculaires. La réalisation de ce test peut entraîner une faiblesse musculaire accrue due à une crise cholinergique (voir ci-dessous). Un kit de réanimation et de l'atropine (comme antidote) doivent être disponibles pendant le test.
Même en cas de test anticholinestérasique clairement positif, il est nécessaire de déterminer le taux d'anticorps anti-récepteurs de l'acétylcholine dans le sérum sanguin et de réaliser un EMG pour confirmer le diagnostic. Des anticorps sont détectés dans 90 % des cas de myasthénie généralisée et seulement dans 50 % des cas de myasthénie oculaire. Le taux d'anticorps n'est pas corrélé à la gravité de la maladie.
La stimulation par une salve d'impulsions (2 à 3 par seconde) sur l'EMG dans 60 % des cas de myasthénie révèle une diminution significative de l'amplitude dans la séquence des potentiels d'action.
Une fois la myasthénie diagnostiquée, un scanner ou une IRM thoracique est réalisé à la recherche d'un thymome. Des tests de dépistage sont effectués pour détecter les maladies auto-immunes qui accompagnent souvent la myasthénie (par exemple, carence en vitamine B12 , thyrotoxicose, polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé). Les épreuves fonctionnelles respiratoires (par exemple, capacité vitale forcée) permettent d'évaluer le risque d'arrêt respiratoire. En cas de crise myasthénique, il est nécessaire d'identifier la source de l'infection.
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Traitement de la myasthénie grave
Les patients présentant un arrêt respiratoire nécessitent une intubation et une ventilation mécanique. Les anticholinestérasiques et la plasmaphérèse soulagent les symptômes, tandis que les glucocorticoïdes, les immunosuppresseurs et la thymectomie réduisent la gravité de la réaction auto-immune. Dans la myasthénie congénitale, les anticholinestérasiques et les traitements immunomodulateurs sont inefficaces et ne doivent pas être utilisés.
Traitement symptomatique de la myasthénie
Les anticholinestérasiques, qui constituent la base du traitement symptomatique, n'agissent pas sur la cause de la maladie, soulagent rarement tous les symptômes et la myasthénie peut devenir réfractaire à leur utilisation. La pyridostigmine est administrée à raison de 30 à 60 mg par voie orale toutes les 3 à 4 heures et, si elle est bien tolérée, est augmentée jusqu'à une dose maximale de 180 mg, 6 à 8 fois par jour. En cas de dysphagie sévère, notamment le matin, des gélules à libération prolongée de 180 mg peuvent être prises le soir, mais leur effet est plus faible. Si une administration parentérale est nécessaire (par exemple, en raison d'une dysphagie), la néostigmine peut être utilisée (1 mg correspond à 60 mg de pyridostigmine). Les anticholinestérasiques peuvent provoquer des douleurs abdominales spasmodiques et des diarrhées. Dans ce cas, l'atropine est prescrite à raison de 0,4 à 0,6 mg par voie orale ou la propanthéline à raison de 15 mg, 3 à 4 fois par jour.
La crise cholinergique est une faiblesse musculaire causée par un surdosage de néostigmine ou de pyridostigmine. Une crise légère peut être difficile à distinguer d'une aggravation spontanée de la myasthénie. Cependant, une crise cholinergique sévère se caractérise par un larmoiement excessif, une hypersalivation, une tachycardie et une diarrhée, contrairement à la myasthénie. Lorsque l'état des patients répondant bien au traitement s'aggrave, certains cliniciens effectuent un test à l'édrophonium, car il n'est positif qu'en cas de crise myasthénique et non en cas de crise cholinergique. D'autres recommandent simplement une assistance respiratoire et l'arrêt des anticholinestérasiques pendant plusieurs jours.
Traitement immunomodulateur de la myasthénie grave
Les immunosuppresseurs inhibent la réaction auto-immune et ralentissent l'évolution de la maladie, mais n'entraînent pas de réduction rapide des symptômes. L'administration intraveineuse d'immunoglobulines à raison de 400 mg/kg une fois par jour pendant 5 jours permet d'obtenir une amélioration en 1 à 2 semaines dans 70 % des cas.
Les glucocorticoïdes sont généralement nécessaires en traitement d'entretien, mais en cas de crise myasthénique, leur effet n'est pas immédiat et, après une dose élevée, une forte détérioration survient dans plus de la moitié des cas. Par conséquent, on commence par 20 mg une fois par jour, puis on augmente la dose de 5 mg tous les 2 à 3 jours jusqu'à 60-70 mg, puis on passe à une dose tous les deux jours. L'amélioration apparaît après plusieurs mois; la dose est ensuite réduite au minimum nécessaire.
L'azathioprine à la dose de 2,5 à 3,5 mg/kg une fois par jour peut être aussi efficace que les glucocorticoïdes, mais son efficacité peut être limitée à plusieurs mois. La ciclosporine à la dose de 2 à 2,5 mg/kg par voie orale deux fois par jour peut réduire la dose de glucocorticoïdes. Ces médicaments nécessitent une prudence particulière. Le méthotrexate, le cyclophosphamide et le mycophénolate mofétil peuvent être efficaces.
La thymectomie est indiquée chez la plupart des patients de moins de 60 ans atteints de myasthénie généralisée. L'intervention doit être pratiquée dans tous les cas de thymome. Une rémission ou une réduction du traitement d'entretien est ensuite possible dans 80 % des cas.
Lors d'une crise myasthénique et avant une thymectomie chez les patients réfractaires au traitement, la plasmaphérèse peut être efficace.
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