Myasthénie grave : traitement

Myasthénie traitement comprend un traitement symptomatique avec des inhibiteurs de l'acétylcholinestérase, ainsi que la thérapie de modifier le cours naturel de la maladie (thymectomie, immunosuppression avec des corticostéroïdes, l'azathioprine, et / ou la cyclosporine, la plasmaphérèse, l'immunoglobuline intraveineuse). Bien que la connaissance de la pathogenèse de myasthénie, contribue certainement à expliquer les effets positifs de ces traitements malheureusement pas mené de grandes études contrôlées en double aveugle, dont les résultats permettraient de déterminer quel traitement est le mieux adapté à un patient particulier à un moment donné. En conséquence, différents spécialistes recommandent des régimes de traitement inégaux pour la myasthénie grave.

Anticholinestérasiques médicaments peuvent augmenter la force musculaire, prolongeant la demi-vie de AChR dans la jonction neuromusculaire, ce qui augmente la probabilité qu'un neurotransmetteur capable de surmonter fente synaptique améliorée et venir en prise avec AChR sur membrane musculaire, dont le nombre est réduit. Parmi les inhibiteurs de l'acétylcholinestérase, le plus largement utilisé est la pyridostigmine. Le traitement commence habituellement avec une dose de 60 mg, qui est prescrite jusqu'à 4-6 fois par jour. Forme posologique disponible pyridostigmine de libération prolongée, contenant 180 mg du médicament et est habituellement prescrit à l'heure du coucher - pour maintenir la force musculaire dans les premières heures du matin et permettre au patient d'avaler la dose du matin. Dose d'effet pharmacologique de 60 mg commence en 30-60 minutes et atteint un pic en 2-3 heures, puis atténuée pendant 2-3 heures. La sensibilité des muscles à la drogue est variable, à cet égard, afin d'améliorer leur force et la fréquence d'administration de la dose du médicament il est nécessaire d'augmenter. Cependant, la nécessité de prendre le médicament dans une dose dépassant 120 mg, plus souvent que toutes les 3 heures, se produit rarement. Il est important de noter qu'avec l'augmentation de la dose de l'inhibiteur de l'acétylcholinestérase dans certains muscles, la force peut augmenter, alors que dans d'autres, elle peut diminuer. Pendant la période de traitement, il faut veiller à ce que l'amélioration de la fonction de certains groupes musculaires ne s'accompagne pas d'une détérioration de la fonction respiratoire, qui doit être particulièrement surveillée. Les effets secondaires des inhibiteurs de l'acétylcholinestérase comprennent la diarrhée, des spasmes douloureux, une augmentation de la sécrétion bronchique, dont la plupart peuvent facilement être corrigés. Parce que les inhibiteurs de l'acétylcholinestérase n'apportent qu'une amélioration symptomatique, ils sont souvent associés à une thérapie immunosuppressive qui affecte l'évolution de la maladie.

Les corticostéroïdes ont indubitablement un effet positif sur la myasthénie grave, mais les experts ne s'entendent pas sur le schéma optimal pour leur utilisation. L'effet thérapeutique des corticostéroïdes est probablement lié à leur effet sur les processus immunitaires, mais les mécanismes spécifiques de leur action dans la myasthénie ne sont pas clairs. Comme avec d'autres maladies auto-immunes, en commençant un traitement avec des doses élevées de corticostéroïdes, on peut obtenir un effet plus rapide que de prescrire des doses plus faibles. Les effets secondaires sont le principal facteur limitant la durée de la corticothérapie. Ces effets secondaires comprennent le diabète sucré, l'ulcère gastrique, l'hypertension, le gain de poids, la rétention d'eau, la nécrose aseptique des os, l'ostéoporose, la cataracte. Les craintes peuvent également causer des infections récurrentes, qui surviennent souvent lors de l'utilisation d'un traitement. Si un patient déjà avant le traitement révèle l'une de ces conditions (par exemple, le diabète sucré, l'ulcère peptique), alors les corticostéroïdes sont contre-indiqués.

L'utilisation de corticostéroïdes chez les nourrissons est associée à un risque particulier en raison de leurs fortes doses peut déclencher la croissance rapide de la faiblesse, en particulier des muscles respiratoires. Selon la dose et le mode d'administration du médicament, cette complication peut survenir 4 à 7 jours après le début du traitement. Par conséquent, de fortes doses de corticostéroïdes ne peuvent être prescrites que s'il est possible de surveiller attentivement l'état du patient. Dans faiblesse sévère des voies respiratoires oropharyngées ou muscles habituellement une hospitalisation dans le but d'assurer le contrôle de l'état neurologique, la fonction respiratoire, et la réponse au traitement. Dans sévère myasthénie généralisée gravis chez les patients avec troubles de la déglutition et légère à modérée insuffisance respiratoire en l'absence de contre-indications, vous pouvez recourir à la méthylprednisolone à haute dose intraveineuse (1000 mg / jour pendant 5 jours) avec une surveillance attentive de sucre dans le sang, la pression artérielle, la fonction respiratoire. Dans le même temps, les préparations de calcium et les antagonistes des récepteurs H2 doivent être prescrits. Avec la détérioration de la fonction respiratoire du patient doit être transféré à l'unité de soins intensifs et d'envisager d'autres méthodes d'immunothérapie, comme plasmaphérèse et / dans l'administration d'immunoglobulines. Avec la diminution des symptômes, le patient est transféré à la prednisolone, administré par voie orale tous les deux jours. Dans certains centres, la méthylprednisolone est administrée avec succès iv de manière légèrement différente.

Avec une légère faiblesse, les patients peuvent être traités en ambulatoire. Au départ, la prednisolone est prescrite à une dose de 60 mg / jour par jour et après quelques semaines, ils passent progressivement à la prise du médicament tous les deux jours. Par la suite, la dose de prednisolone est réduite de 10 mg par mois à la dose minimale qui maintient l'effet clinique. Habituellement, la dose d'entretien est de 15-20 mg tous les deux jours. Cependant, même en prenant une dose de 60 mg / jour chez certains patients subissant soudainement une faiblesse. À cet égard, certains spécialistes commencent le traitement avec une dose de 20 mg / jour, puis augmentent chaque semaine la dose de 10 mg pour atteindre une dose de 60 mg / jour. Après cela, ils passent progressivement à prendre le médicament tous les deux jours. Lentement en augmentant la dose de corticostéroïde, vous pouvez éviter une détérioration soudaine de la fonction respiratoire, mais en utilisant ce schéma, l'effet thérapeutique se développe plus lentement, et la probabilité d'autres effets secondaires ne diminue pas. La nécessité de réduire progressivement la dose de corticostéroïde est dictée par le désir d'équilibrer l'amélioration clinique sous la forme d'une augmentation de la force musculaire avec un risque accru d'effets secondaires. Cependant, avec une diminution trop rapide de la dose de corticostéroïdes, les symptômes de la myasthénie peuvent augmenter.

L'azathioprine à la dose de 2-3 mg / kg / jour a un effet positif sur une partie significative (70-90%) des patients atteints de myasthénie grave. Comme le montrent les essais cliniques, l'efficacité de la monothérapie avec la prednisolone ou l'azathioprine, ainsi que leur association, ne sont pas significativement différentes. Cependant, dans les cas graves avec une résistance à la prednisolone, l'effet peut apporter une combinaison de prednisolone et d'azathioprine. Aux inconvénients de l'azathioprine doit être attribuée au développement lent de l'effet clinique (il se produit seulement après 3-6 mois). Le traitement par l'azathioprine commence généralement par une dose de 50 mg / jour, puis il est augmenté de 50 mg tous les 3 jours pour atteindre une dose quotidienne de 150-200 mg. Une attention particulière devrait être accordée à la possibilité de développer des complications hématologiques et des dommages au foie. L'effet irritant sur le tractus gastro-intestinal peut être affaibli si l'azathioprine est fractionnée après les repas. La possibilité d'un effet mutagène exclut l'utilisation de l'azathioprine chez les femmes fertiles. L'utilisation de l'azathioprine limite également son coût relativement élevé.

Selon certaines données, la cyclosporine entraîne une amélioration significative chez les patients atteints de myasthénie grave, qui n'avaient jamais été traités par des agents immunosuppresseurs. Le traitement par la cyclosporine commence avec une dose de 5 mg / kg / jour, qui est prescrite en 2 doses fractionnées à 12 heures d'intervalle sous le contrôle des taux sériques du médicament. L'utilisation de la cyclosporine limite son coût élevé et les effets secondaires possibles, y compris les effets toxiques sur les reins et le foie, l'hypertension artérielle, qui, cependant, peuvent être corrigés en abaissant la dose du médicament. Cependant, en raison du coût élevé et du risque d'effets secondaires, la plupart des cliniciens ne considèrent pas la cyclosporine comme le médicament de choix dans la myasthénie grave.

La plasmaphérèse est représentée principalement par l'accumulation soudaine des symptômes de myasthénie, si nécessaire, augmenter la force musculaire en préparation pour la chirurgie, le développement des effets secondaires des corticoïdes, ainsi que l'inefficacité des autres traitements. La plasmaphérèse entraîne une amélioration qui peut durer quelques jours seulement, mais dure parfois plusieurs semaines. Le plus souvent, 6 séances sont réalisées avec le remplacement de 2 litres pendant 9 jours. Après la procédure, 30 mg de prednisolone et 100 mg de cyclophosphamide sont prescrits quotidiennement pour éviter une augmentation ricochetous des symptômes. Après l'achèvement du circuit de réception de Plasmapherese changement de prednisolone - le patient à travers la dose alterne d'une journée de 50 mg et 10 mg du médicament, le cyclophosphamide administré pendant 1 mois, puis renversé. La combinaison de la plasmaphérèse avec les deux agents immunosuppresseurs indiqués permet d'allonger son effet habituellement limité dans le temps de plusieurs mois. En conséquence, chez de nombreux patients qui sont traités selon ce schéma, le besoin de répétition de la plasmaphérèse n'apparaît pas plus tôt que dans 1 an. Les réactions défavorables avec ce régime sont habituellement minimes. L'utilisation de la plasmaphérèse limite principalement le coût élevé et les complications possibles, telles que la douleur et les infections associées à l'imposition d'un shunt pour fournir un accès au lit vasculaire.

Lorsque myasthenia gravis est utilisé avec succès et immunoglobuline intraveineuse. En moyenne, l'effet de l'immunoglobuline apparaît après plusieurs jours et persiste pendant plusieurs semaines, mais la réaction chez différents patients est très variable. En présence de contre-indications à l'utilisation de corticostéroïdes et de plasmaphérèse, l'injection intraveineuse d'immunoglobulines peut être une méthode de choix. Avec la myasthénie, l'immunoglobuline est administrée à la même dose qu'avec d'autres maladies neuromusculaires, à savoir 2 g / kg. Il est administré iv en plusieurs doses pendant 2 à 5 jours. Pour maintenir l'effet, recourir à une «thérapie par impulsions» avec l'administration intraveineuse de 600 mg / kg d'immunoglobuline une fois par mois. Bien que le mécanisme d'action de l'immunoglobuline dans la myasthénie est pas, il est tout à fait connu, apparemment le même que dans d'autres maladies: en raison de la présence d'anticorps anti-idiotypiques qui bloquent l'immunoglobuline de l'anticorps Fc-composant empêche le dépôt du complément, le développement de la réponse immunitaire et la production de cytokines. Les effets secondaires de l'immunoglobuline - frissons, maux de tête, fièvre - sont décrits plus tôt. Le principal facteur limitant l'utilisation de l'immunoglobuline IV est le coût élevé. Dans une récente étude, 87 patients présentant des symptômes de l'aggravation myasthénie ont été randomisés en deux groupes traités respectivement avec trois sessions plasmaphérèse ou / immunoglobuline (400 mg / kg) pendant 3-5 jours. L'effet a été noté dans l'application des deux méthodes, mais avec l'utilisation d'immunoglobuline, les effets secondaires ont été observés moins fréquemment. L'échantillon était assez faible dans cette étude, en ce qui concerne la nécessité d'une plus grande échelle, bien organisés, des essais contrôlés pour comparer l'efficacité de la plasmaphérèse et / dans l'immunoglobuline et de déterminer le schéma optimal de leur application.

Timectomy, sans aucun doute, a également un effet positif sur la myasthénie. Son effet continue à se développer même après 7-10 ans après la chirurgie, avec un taux de rémission d'environ 50%. L'amélioration est notée chez les hommes et les femmes et est prolongée. Chez les femmes présentant un début précoce de la maladie, une hyperplasie du thymus, un titre élevé d'anticorps contre l'AChR, l'effet se manifeste plus tôt, mais il n'est pas toujours plus significatif. Chez les patients âgés de plus de 60 ans, le tissu fonctionnel du thymus est très limité en taille, donc l'efficacité de la thymectomie peut être plus faible. Une préparation optimale pour l'opération des patients présentant une faiblesse sévère peut nécessiter une plasmaphérèse préliminaire ou la nomination d'un traitement immunosuppresseur. Dans les mains d'un chirurgien expérimenté, l'accès transthoracique transcutané crée les meilleures conditions pour une élimination maximale du tissu du thymus. Le traitement post-opératoire, effectué dans l'unité de soins intensifs par des spécialistes expérimentés, fournit un bon résultat final. La présence de thymome dans le médiastin antérieur, détectée en tomodensitométrie, nécessite une intervention chirurgicale. Dans la période postopératoire, la sensibilité des patients aux inhibiteurs de l'acétylcholinestérase augmente brusquement, par conséquent la prudence est nécessaire lors de l'utilisation de ces médicaments dans les premières 24 à 36 heures après l'opération.

Le développement d'une crise myasthénique avec violation de la respiration et de la déglutition nécessite une hospitalisation d'urgence. Une diminution de la capacité vitale des poumons au-dessous de 2 litres est une indication pour le transfert à une unité de soins intensifs avec une expérience dans le traitement de l'insuffisance respiratoire. Avec une détérioration supplémentaire de la fonction respiratoire et une diminution de la capacité vitale des poumons en dessous de 1 L ou 25% de la valeur correcte, l'intubation et la ventilation artificielle sont indiquées. Une attention particulière doit également être accordée à l'équilibre hydro-électrolytique et au développement éventuel de l'infection. Dans l'unité de soins intensifs en l'absence d'infection, l'utilisation de la plasmaphérèse est montré pour accélérer la récupération. En présence d'une infection, l'utilisation d'immunoglobulines iv en association avec une antibiothérapie adéquate est préférable. Bien que le traitement immunosuppresseur puisse également être efficace, le facteur le plus important déterminant le résultat d'une crise est, apparemment, une thérapie de soutien adéquate et surtout respiratoire par des spécialistes expérimentés. À l'heure actuelle, le pronostic des patients atteints de myasthénie grave s'est considérablement amélioré et plus de 90% d'entre eux ont retrouvé leur pleine capacité de vie.

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