Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton est caractérisé par la fatigue et la fatigue musculaire au cours de l'exercice, qui sont plus prononcées dans la partie proximale des membres inférieurs et dans le tronc et sont parfois accompagnées de myalgies. L'atteinte des membres supérieurs et des muscles externes des yeux dans le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton est moins fréquente qu'avec la myasthénie grave.

Patients atteints du syndrome myasthénique Lambert-Eaton peut être particulièrement difficile de se lever d'une position assise ou couchée. Cependant, la tension musculaire volontaire maximale possible à court terme améliore temporairement leur fonction. Bien que la faiblesse des muscles respiratoires graves avec le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton est rare, la reconnaissance de cette complication, ce qui est parfois la principale manifestation du syndrome, peut sauver la vie du patient. La majorité des patients atteints du syndrome myasthénique de Lambert-Eaton développe dysautonomie, qui manifeste une diminution de la salivation, la transpiration, la perte de la réaction d'élèves à la lumière, l'hypotension orthostatique, et l'impuissance. La plupart des patients avec des réflexes tendineux affaiblis ou les chutes, mais ils peuvent revenir brièvement à la normale après une tension musculaire maximale courte, sur le tendon poignardée en provoquant réflexe.

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Quelles sont les causes du syndrome myasthénique de Lambert-Eaton?

Le syndrome de Lambert-Eaton myasthénique survient souvent chez les hommes plutôt que chez les femmes. Environ deux-tiers des patients, en particulier les hommes de plus de 40 ans, le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton se produit contre un néoplasme malin. Environ 80% d'entre eux ont un cancer du poumon à petites cellules, dont les manifestations peuvent être apparentes au moment du diagnostic du syndrome myasthénique de Lambert-Eaton, mais deviennent parfois perceptibles seulement après plusieurs années. Moins fréquemment, le syndrome de Lambert-Eaton myasthénique naît d'une association avec des néoplasmes malins.

La pathogenèse du syndrome myasthénique Lambert-Eaton

Les données expérimentales indiquent que la violation de la transmission neuromusculaire et la faiblesse musculaire dans le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton sont associées à une diminution de la libération d'acétylcholine à partir des terminaisons des fibres motrices. Il est suggéré que le processus pathologique est déclenché par des mécanismes auto-immuns, principalement des anticorps contre les canaux calciques potentiellement dépendants ou des protéines associées qui modifient la morphologie de la membrane, le nombre de canaux calciques ou le courant calcique par ces canaux.

L'hypothèse du rôle des mécanismes immunitaires dans la pathogénie du syndrome myasthénique de Lambert-Eaton a été faite sur la base d'observations cliniques. Cela a été renforcé par la combinaison fréquente syndrome myasthénique de Lambert-Eaton, les maladies auto-immunes (chez les patients ne souffrant pas de tumeurs malignes), ou l'importance des mécanismes immunitaires dans la pathogenèse des syndromes paranéoplasiques (chez les patients présentant des tumeurs malignes). La première preuve directe de l'importance des mécanismes immunitaires a été obtenu par transfert passif de caractéristique de déficience physiologique du syndrome myasthénique de Lambert-Eaton par IgG. Après l'injection, les souris IgG, obtenue à partir d'un patient atteint du syndrome myasthénique de Lambert-Eaton, il y avait une réduction de la libération d'acétylcholine par les terminaisons nerveuses, semblable à celui détecté par les biopsies de muscles intercostaux de patients atteints du syndrome myasthénique de Lambert-Eaton. Effet physiopathologique transfert passif a été observée dans le cas où la libération de l'acétylcholine provoquée par une stimulation électrique et la dépolarisation induite par le potassium. Étant donné que les modifications post-synaptiques ont été identifiés, l'effet est attribué due à un dysfonctionnement des terminaisons moteur présynaptique.

Après syndrome myasthénique de transfert passif Lambert-Eaton utilisant des changements de concentration de calcium extracellulaire IgG peut augmenter la libération d'acétylcholine par les terminaisons des fibres motrices à des niveaux normaux. Cela indique que les IgG perturbent le passage du calcium à travers des canaux calciques dépendants du potentiel spécifiques dans la membrane présynaptique. Du fait que ces canaux font partie des particules de noyau, il est surprenant de constater que pour la microscopie électronique avec variation détectée de fracture par congélation de la morphologie des particules de noyau dans les bornes des fibres nerveuses chez les patients myasthénique syndrome de Lambert-Eaton, et aussi chez les souris transférée passivement la maladie en utilisant IgG . Cela peut servir de preuve que les canaux calciques potentiellement dépendants servent de cible d'attaque immunitaire dans le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton. D'autres études ont confirmé que l'IgG dans le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton réduit le nombre de particules de noyau par modulation de l'antigène. Myasthénique spécifique IgG syndrome de Lambert-Eaton peut aussi perturber la libération de neurotransmetteurs terminaisons sympathiques ou parasympathiques affectant le fonctionnement d'un ou plusieurs sous-types de canaux calciques voltage-dépendants.

In vitro ont démontré que myasthéniques anticorps spécifiques du syndrome de Lambert-Eaton perturbent la fonction des canaux de calcium dans les cellules du cancer pulmonaire à petites cellules, ce qui confirme le lien entre la présence d'anticorps dirigés contre les canaux calciques et myasthénique syndrome de Lambert-Eaton induite NSCLC. Les canaux de calcium potentiels dépendant, affectant la libération des mammifères acétylcholine terminaux présynaptiques appartiennent principalement à la P- et Q type. Ainsi, bien que l' IgG au syndrome myasthénique de Lambert-Eaton capable de réagir avec divers types de canaux de calcium dans les cellules du cancer pulmonaire à petites cellules, la libération de calcium altérée au niveau des terminaisons moteur présynaptiques myasthénique syndrome de Lambert-Eaton, probablement en raison de leur réaction avec le type à canal p.

Utilisation de la méthode d'immunoprécipitation avec un extrait de ligand cérébelleuse humain et les canaux P et Q de type, marqué isotopiquement 1125 (oméga-conotoxine MVIIC) dans 66 sur 72 échantillons de sérum prélevés sur des patients atteints du syndrome myasthénique de Lambert-Eaton, des anticorps identifiés à un voltage- canaux calciques dépendants, tandis que les anticorps dirigés contre les canaux de type N ont été détectés seulement dans 24 des 72 cas (33%). Ainsi, les anticorps dirigés contre les canaux calciques potentiel-dépendant P et Q-type détecté dans la grande majorité des patients atteints du syndrome myasthénique de Lambert-Eaton, et apparemment médient violation transmission neuromusculaire. Cependant, les résultats obtenus par immunoprécipitation avec des extraits marqués et peuvent être interprétés de sorte que la cible de réactions auto-immunes dans des protéines du syndrome myasthénique de Lambert-Eaton sont étroitement liés, lorsqu'ils ne sont pas eux-mêmes les canaux calciques. Pour rejeter cette hypothèse, il démontrerait la capacité des anticorps à réagir avec des composants protéiques spécifiques des canaux de calcium, et qui a été fait. Les anticorps dirigés contre une ou les deux peptides de synthèse sous-unité alpha2 des canaux calciques de type P et Q-13 ont été identifiés dans des 30 patients atteints du syndrome myasthénique de Lambert-Eaton. Dans une étude de 30 échantillons de sérum avec une 9 réagir epitope 6 - avec l'autre, et 2 - avec les deux epitopes. Ainsi, les données sont accumulées, les canaux calciques dépendant de potentiel P et de type Q sont la cible principale de l'attaque immunitaire. Cependant, d'autres recherches sont nécessaires pour identifier des anticorps et des épitopes, qui sont associés à des changements physiopathologiques au cours du syndrome myasthénique de Lambert-Eaton.

Comme dans d'autres maladies auto-immunes avec des anticorps syndrome myasthénique de Lambert-Eaton peut être dirigée contre plusieurs protéines. Ainsi, chez les patients atteints du syndrome myasthénique de Lambert-Eaton également détecté des anticorps dirigés contre la synaptotagmine, ce qui peut induire modèle d'immunisation syndrome myasthénique de Lambert-Eaton chez le rat. Les anticorps dirigés contre synaptotagmin identifié, cependant, seule une petite proportion de patients atteints du syndrome myasthénique de Lambert-Eaton. D'autres recherches sont nécessaires pour déterminer si les anticorps jouent un synaptotagmin un rôle dans la pathogénie du syndrome myasthénique de Lambert-Eaton au moins dans ce petit pourcentage de patients ou est une manifestation de « chevauchement antigénique » avec la production d'anticorps aux protéines qui sont étroitement liées au calcium dépendant de la tension canaux qui n'ont pas de signification pathogénique.

Les symptômes du syndrome myasthénique Lambert-Eaton

L' option idiopathiques syndrome myasthénique de Lambert-Eaton peut se produire à tout âge, est plus fréquente chez les femmes, et combiné avec d' autres maladies auto - immunes, y compris les troubles de la thyroïde, le diabète juvénile et la myasthénie. Le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton est habituellement facilement distingué de la myasthénie par la distribution de la faiblesse musculaire. Dans le même temps, les symptômes du syndrome myasthénique de Lambert-Eaton sont capables de simuler la polyneuropathie motrice et même la maladie des motoneurones. Pour confirmer le diagnostic et exclure d'autres maladies neuromusculaires, des méthodes de recherche supplémentaires sont souvent nécessaires.

Diagnostic du syndrome myasthénique Lambert-Eaton

Dans le diagnostic du syndrome myasthénique Lambert-Eaton, EMG est particulièrement utile. Une augmentation à court terme de la force musculaire après leur charge maximale avec EMG correspond à une augmentation de la réponse M au maximum de l'effort arbitraire. L'amplitude de M-réponse à des stimuli nerveux unique supramaximales de stimulation généralement réduit, ce qui correspond à une diminution de la libération d'acétylcholine, insuffisant pour la génération de potentiels d'action dans de nombreuses synapses neuromusculaires. Cependant, après la tension musculaire maximale arbitraire, l'amplitude de la réponse M augmente pendant une période de 10-20 s, ce qui reflète la libération accrue d'acétylcholine. Lorsqu'elle est stimulée à une fréquence supérieure à 10 Hz pendant 5-10 s, l'amplitude de la réponse M augmente temporairement. Une stimulation avec une fréquence de 2-3 Hz peut provoquer une décrémentation avec une diminution de l'amplitude de la réponse M, alors qu'après la charge, la récupération et une augmentation de l'amplitude de la réponse M sont de 10-300%. Avec l'aiguille EMG, des potentiels de courte durée d'amplitude faible des unités motrices et des potentiels polyphasés augmentés de manière variable sont enregistrés. Avec l'EMG des fibres individuelles, l'intervalle interpotentiel moyen peut être augmenté même dans des muscles cliniquement intacts, ce qui reflète une violation de la transmission neuromusculaire. Les modifications de l'EMG après un effort maximal et une stimulation aident à distinguer le syndrome de Lambert-Eaton myasthénique de la polyneuropathie motrice, de la maladie des motoneurones et de la myasthénie grave.

Une étude de la biopsie musculaire avec le syndrome de Lambert-Eaton myasthénique ne révèle généralement pas de pathologie, mais parfois des changements non spécifiques sont observés, par exemple, une atrophie des fibres de type 2. Malgré le fait que les données disponibles indiquent le rôle important des troubles de la transmission neuromusculaire, principalement au niveau des terminaisons présynaptiques, la microscopie électronique classique ne révèle généralement pas de changements. Seule une méthode avancée de microscopie électronique avec congélation et cisaillement révèle des changements spécifiques, mais cette méthode n'est habituellement pas utilisée dans les laboratoires cliniques.

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Traitement du syndrome myasthénique Lambert-Eaton

Avec le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton, qui survient dans un contexte de néoplasme malin, le traitement doit viser principalement à combattre la tumeur. Une thérapie tumorale réussie peut entraîner une régression des symptômes et de l'ICML. Avec le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton, qui n'est pas associé à des néoplasmes malins, le traitement devrait viser les processus immunitaires et augmenter l'apport en calcium. Ce dernier peut être atteint en bloquant la libération de potassium de la cellule au niveau de l'extrémité présynaptique. Pour obtenir cet effet physiologique, la 3,4-diaminopyridine peut être utilisée. Il est montré que ce composé est capable de réduire la sévérité des manifestations motrices et autonomes du syndrome myasthénique de Lambert-Eaton. La dose efficace de 3,4-diaminopyridine varie de 15 à 45 mg / jour. La prise du médicament à une dose supérieure à 60 mg / jour est associée au risque de crise d'épilepsie. Lorsque vous prenez des doses plus faibles, des effets secondaires tels qu'une paresthésie, une augmentation de la sécrétion bronchique, de la diarrhée et des palpitations sont possibles. Actuellement, le médicament n'est pas utilisé dans une large pratique clinique.

Une amélioration symptomatique du syndrome myasthénique de Lambert-Eaton peut être obtenue avec la guanidine, mais ce médicament est très toxique. En même temps, il a été signalé qu'une combinaison de faibles doses de guanidique (inférieure à 1000 mg / jour) avec pyridostigmine sûr et en mesure de garantir un effet symptomatique prolongé lorsque le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton.

Dans le traitement à long terme du syndrome myasthénique de Lambert-Eaton devrait viser à éliminer la principale raison pour limiter l'entrée du calcium dans la cellule, à savoir sur les processus immunitaires et la production d'anticorps contre les canaux calciques dépendant potentiel des terminaux présynaptiques. Dans le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton, l'efficacité des corticostéroïdes, des plasmaphérèses et / ou des immunoglobulines a été démontrée. Cependant, l'expérience de l'utilisation de ces outils est limitée, par conséquent, il n'existe pas de données scientifiques pertinentes sur la base desquelles il serait possible de faire un choix rationnel de la méthode de traitement pour ce patient particulier. Dans une étude randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo, cross-over de 8 semaines chez 9 patients / immunoglobuline v (2 g / kg pendant 2 jours) a provoqué une amélioration au bout de 2-4 semaines, mais à la fin de 8 semaines l'effet thérapeutique progressivement épuisé. Il est curieux qu'une amélioration à court terme se soit produite dans un contexte de diminution du titre d'anticorps dans le canal calcique. , Cette diminution a été observée néanmoins sur une si courte période de temps, ce qui était apparemment en raison de diriger ou d'anticorps neutralisant indirect d'immunoglobuline aux canaux de calcium - qui est, il peut provoquer une amélioration clinique. Cependant, on ne peut pas exclure l'effet retardé des anticorps anti-idiotypiques ou d'autres mécanismes. Un rapport mensuel administration / d'immunoglobuline v (2 g / kg pendant 5 jours) a entraîné une amélioration persistante d'un patient avec le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton, née en l'absence de processus de cancer manifeste. Comme déjà mentionné, les effets secondaires de l'immunoglobuline IV sont relativement faibles. L'utilisation d'immunoglobulines et de plasmaphérèse est limitée principalement par le coût élevé et l'effet relatif à court terme, qui nécessite des procédures répétées régulières. Peut-être, cependant, que l'ajout de corticostéroïdes I / immunoglobuline administrée par voie orale, potentialise ses effets et permettent de maintenir un bénéfice clinique, sans avoir recours à sa réintroduction fréquente.