Abcès inter-intestinaux et sous-diaphragmatiques

Essentiellement, les formes limitées de péritonite purulente font référence à des foyers extragénitaux d'inflammation purulente.

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Causes des abcès interintestinaux

Chez les patientes présentant des formations purulentes des appendices utérins, notamment en cas de récidive prolongée, des microperforations peuvent survenir lors de l'activation (exacerbation) suivante du processus. Dans de rares cas, une péritonite diffuse se développe (selon nos données, pas plus de 1,9 % des perforations). Le plus souvent, le processus purulent est limité, ce qui s'explique par plusieurs raisons: premièrement, les propriétés absorbantes, exsudatives et plastiques importantes du péritoine, capable de neutraliser certains micro-organismes; deuxièmement, la perte de fibrine et le développement d'adhérences; et troisièmement, le rôle « sanitaire » de l'épiploon, qui, outre ses fonctions bactéricides et phagocytaires, joue également un rôle « limitant ».

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Symptômes des abcès interintestinaux

1. Les patientes disposent d'une anamnèse et de tous les signes cliniques d'inflammation purulente des organes pelviens. Cependant, il est important de rappeler qu'en période de rémission du processus purulent-infiltrant, et notamment lors de drainages palliatifs, les données palpatoires lors de l'examen gynécologique peuvent être rares, ce qui ne signifie pas pour autant que la nature gynécologique de l'abcès interintestinal soit exclue. Dans ce cas, un recueil approfondi de l'anamnèse est crucial pour établir la genèse de la maladie.
2. Au stade de rémission, les abcès interintestinaux se caractérisent par une faiblesse, une tendance à la constipation et des symptômes d'intoxication chronique purulente prolongée.
3. Au stade aigu, les patients sont gênés par des douleurs localisées principalement dans les parties mésogastriques de la cavité abdominale et accompagnées d'une parésie intestinale transitoire ou d'une obstruction intestinale partielle, ainsi que d'une augmentation de la température et d'autres phénomènes d'intoxication purulente.

Lors d'un examen gynécologique, on constate généralement la présence d'un conglomérat unique occupant le petit bassin et une partie de la cavité abdominale. Ce conglomérat peut atteindre 25 à 30 cm de diamètre. L'examen révèle une mobilité limitée, voire, plus souvent, une immobilité complète de la formation, l'absence de contours nets, une consistance irrégulière (de dense à dure-élastique) et une sensibilité accrue. En cas d'exacerbation, la taille de l'infiltrat augmente et une douleur locale aiguë apparaît.

Symptômes d'un abcès sous-phrénique

1. Les patients présentent des antécédents et tous les signes cliniques d’un processus inflammatoire purulent compliqué dans la cavité pelvienne.
2. Chez les patients présentant des formations tubo-ovariennes purulentes unilatérales des appendices, un abcès sous-diaphragmatique se forme toujours du côté affecté.
3. Des douleurs thoraciques apparaissent alors, causées par une pleurésie réactionnelle. D'intensité variable, elles sont le plus souvent tiraillantes, irradient vers le cou, l'omoplate et la région des épaules, et s'intensifient à l'inspiration et au mouvement.
4. En cas d'abcès sous-diaphragmatique, la patiente est obligée de prendre position sur le dos ou sur le côté (du côté affecté) avec la partie supérieure de son corps surélevée.
5. Un signe caractéristique est le signe de Duchenne, ou syndrome respiratoire paradoxal, lorsque la paroi abdominale de la région épigastrique est rétractée lors de l'inspiration et fait saillie lors de l'expiration.
6. Lors d'une respiration profonde, les patients ressentent une douleur dans la zone de l'arc costal (côtes IX, X, XI), ainsi qu'une rétraction des espaces intercostaux dans ces zones (symptôme de Litten).
7. Dans certains cas, la douleur apparaît dans le cou - dans la zone de projection du nerf phrénique (symptôme de Mussi).

Diagnostic des abcès interintestinaux

Lors de l'échographie, les infiltrats abdominaux sans formation d'abcès présentent les caractéristiques échographiques suivantes: formations écho-positives de forme irrégulière sans capsule claire avec une échogénicité réduite par rapport aux tissus environnants en raison d'une hydrophilie accrue; des anses intestinales, des structures purulentes pathologiques de diverses localisations et des corps étrangers peuvent être identifiés dans les infiltrats.

Lors de l'abscission, la structure des infiltrats eux-mêmes devient hétérogène (sur fond de structures écho-positives principales, une ou plusieurs formations kystiques avec une capsule claire et un contenu liquide hétérogène, reflétant l'accumulation d'exsudat purulent, sont déterminées).

Les signes échographiques des abcès interintestinaux sont la présence dans la projection correspondante (zone des anses intestinales) de formations écho-négatives encapsulées avec une capsule écho-positive et un contenu liquide hétérogène.

La CG et la RMN sont des méthodes diagnostiques très instructives, à privilégier dans les cas complexes. Le taux d'information de la TDM est de 94,4 % pour un abcès interintestinal unique et de 94,7 % pour les abcès multiples.

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Diagnostic d'abcès sous-phrénique

Le critère échographique d'un abcès sous-diaphragmatique est la présence d'une formation encapsulée, écho-négative, avec une capsule écho-positive et un contenu liquide hétérogène, localisée dans la projection correspondante (région sous-diaphragmatique). Un processus adhésif étendu est observé dans la cavité abdominale; l'identification complémentaire d'appendices purulents facilite le diagnostic différentiel.

L'examen radiographique est primordial pour établir un diagnostic correct. En présence d'un abcès sous-diaphragmatique, on observe une position haute du diaphragme et une immobilité complète du dôme diaphragmatique du côté atteint. Dans certains cas, on observe un mouvement paradoxal du diaphragme: il se soulève lors d'une inspiration profonde et s'abaisse lors de l'expiration. Parfois, lorsque la patiente est en position verticale, une bulle de gaz de taille variable peut être détectée sous le diaphragme, située au-dessus du niveau horizontal du liquide. Lorsque la patiente change de position ou se penche sur le côté, le niveau horizontal du liquide est maintenu. En cas de localisation gauche, le diagnostic radiologique d'un abcès sous-diaphragmatique est plus difficile en raison de la présence d'une bulle de gaz dans l'estomac. Dans ces cas, il est conseillé de réaliser un examen avec une grande quantité de sulfate de baryum administrée par voie orale.

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Caractéristiques de la réalisation d'opérations pour les abcès interintestinaux

1. Il est conseillé d'étendre l'incision de la paroi abdominale antérieure.
2. Les adhérences entre les anses de l'intestin grêle doivent être séparées uniquement par des moyens tranchants, auquel cas les abcès sont vidés. Une révision approfondie des parois de la cavité de l'abcès est nécessaire, c'est-à-dire la détermination du degré de destruction de la paroi intestinale et de son mésentère.
3. Les petites lésions des couches séreuse et musculaire de l'intestin sont éliminées par la pose de sutures séreuses-séreuses ou séreuses-musculaires convergentes transversalement avec du Vicryl n° 000 sur une aiguille intestinale atraumatique. En cas de lésion étendue ou de destruction complète de la paroi intestinale, y compris de la muqueuse, une résection intestinale en zones saines avec anastomose latéro-latérale ou termino-latérale est indiquée.
4. Afin de prévenir l'occlusion intestinale, d'améliorer les conditions d'évacuation et de réparation, et en cas d'adhérences importantes entre les anses de l'intestin grêle, une intubation transnasale de l'intestin grêle à l'aide d'une sonde doit être réalisée en fin d'intervention. En cas de résection intestinale, cette procédure avec introduction d'une sonde au-delà de la zone d'anastomose est obligatoire.
5. En plus du drainage transvaginal, des drains supplémentaires de 8 mm de diamètre sont insérés par voie transabdominale à travers des contre-ouvertures dans les régions mésogastriques pour réaliser l'APD.
6. Afin de réguler la fonction motrice de l'intestin dans la période postopératoire, une anesthésie péridurale de longue durée est utilisée.

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Caractéristiques de la réalisation d'opérations chez les patients atteints d'abcès sous-diaphragmatiques

1. Il est conseillé d'étendre davantage l'incision de la paroi abdominale antérieure.
2. Pour l'élimination complète de l'abcès, il est nécessaire d'effectuer non seulement une palpation, mais également une révision visuelle approfondie de l'espace sous-diaphragmatique.
3. En plus du drainage transvaginal, un drainage transabdominal du côté affecté est inséré à travers des contre-ouvertures dans les régions méso- et épigastriques pour réaliser l'APD.

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