Abcès intrapéritonéaux.

Les abcès peuvent se former n'importe où dans la cavité abdominale et le rétropéritoine. Les abcès intrapéritonéaux sont principalement la conséquence d'une intervention chirurgicale, d'un traumatisme ou de certaines pathologies provoquant une infection et une inflammation de la cavité abdominale, notamment en cas de péritonite ou de perforation. Les symptômes des abcès intrapéritonéaux comprennent un malaise, de la fièvre et des douleurs abdominales. Le diagnostic est établi par scanner. Le traitement des abcès intrapéritonéaux consiste en un drainage de l'abcès par voie ouverte ou percutanée. Une antibiothérapie est utilisée en deuxième intention.

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Quelles sont les causes des abcès intra-abdominaux?

Les abcès intrapéritonéaux sont classés comme intrapéritonéaux, rétropéritonéaux et viscéraux. La plupart des abcès intra-abdominaux résultent d'une perforation d'organes creux ou de tumeurs malignes du côlon. D'autres résultent de la propagation d'une infection ou d'une inflammation dans diverses maladies telles que l'appendicite, la diverticulite, la maladie de Crohn, la pancréatite, la maladie inflammatoire pelvienne et d'autres causes de péritonite généralisée. La chirurgie abdominale, en particulier digestive ou biliaire, constitue un facteur de risque important: le péritoine peut être contaminé pendant ou après l'intervention, notamment en cas de fistule anastomotique. Les lésions abdominales traumatiques – principalement les lacérations et les hématomes du foie, du pancréas, de la rate et de l'intestin – entraînent le développement d'abcès, qu'il y ait eu ou non intervention chirurgicale.

L'infection touche généralement la microflore intestinale normale, composée d'un mélange complexe de bactéries anaérobies et aérobies. Les organismes les plus fréquemment isolés sont les bacilles aérobies à Gram négatif (par exemple, Escherichia coli et Klebsiella ) et les anaérobies (en particulier Bacteroides fragilis).

Les abcès non drainés peuvent s'étendre aux structures adjacentes, éroder les vaisseaux adjacents (provoquant saignement ou thrombose), se rompre dans la cavité péritonéale ou la lumière intestinale, ou former des fistules externes. Les abcès sous-diaphragmatiques peuvent se rompre dans la cavité thoracique, provoquant un empyème, un abcès pulmonaire ou une pneumonie. L'abcès splénique est une cause rare de bactériémie persistante dans l'endocardite, malgré une antibiothérapie chronique appropriée.

Symptômes des abcès intra-abdominaux

Les abcès intrapéritonéaux peuvent se former dans la semaine suivant une perforation ou une péritonite sévère, tandis que les abcès postopératoires ne se forment que 2 à 3 semaines après l'intervention, souvent pendant plusieurs mois. Bien que leur présentation soit variable, la plupart des abcès s'accompagnent de fièvre et d'une gêne abdominale, allant de minimes à sévères (généralement localisées au niveau de l'abcès). Un iléus paralytique, généralisé ou localisé, peut se développer. Nausées, anorexie et perte de poids sont fréquentes.

Les abcès de Douglas, lorsqu'ils sont adjacents au côlon, peuvent provoquer une diarrhée; lorsqu'ils sont situés près de la vessie, ils peuvent provoquer des mictions fréquentes et douloureuses.

Les abcès sous-phréniques peuvent provoquer des symptômes thoraciques tels qu'une toux non productive, des douleurs thoraciques, une dyspnée et des douleurs à l'épaule. Des crépitements ou des frottements pleuraux peuvent être entendus. Une matité à la percussion et une diminution des bruits respiratoires sont caractéristiques d'une atélectasie basilaire, d'une pneumonie ou d'un épanchement pleural.

Une douleur à la palpation est fréquente au niveau de l'abcès. Les abcès volumineux peuvent être palpés comme une formation volumétrique.

Diagnostic des abcès intrapéritonéaux

La TDM abdomino -pelvienne avec injection de produit de contraste est la principale méthode diagnostique en cas de suspicion d'abcès. D'autres examens d'imagerie peuvent révéler des modifications spécifiques; une radiographie abdominale standard peut montrer la présence de gaz dans l'abcès, le déplacement des organes adjacents, la densité du tissu représentant l'abcès ou la disparition de l'ombre du psoas. Les abcès situés près du diaphragme peuvent entraîner des modifications de l'image radiographique thoracique, telles qu'un épanchement pleural du côté de l'abcès, une position haute et une immobilité du diaphragme d'un côté, une infiltration du lobe inférieur et une atélectasie.

Une numération formule sanguine et une hémoculture doivent être réalisées pour vérifier la stérilité. La plupart des patients présentent une leucocytose et une anémie.

Parfois, la scintigraphie aux radionucléides avec des leucocytes marqués à l'In ¹¹¹ peut être informative pour identifier les abcès intra-abdominaux.

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Traitement des abcès intrapéritonéaux

Tous les abcès intra-abdominaux nécessitent un drainage, soit percutané, soit à ciel ouvert. Un drainage par sonde (réalisé sous contrôle tomodensitométrique ou échographique) peut être réalisé dans les conditions suivantes: présence d'une cavité abcédée; le canal de drainage ne traverse pas l'intestin et ne contamine pas les organes, la plèvre ou le péritoine; la source de contamination est localisée; le pus est suffisamment fluide pour être évacué par la sonde.

Les antibiotiques ne constituent pas le traitement principal, mais ils contribuent à prévenir la propagation hématogène de l'infection et doivent être administrés avant et après l'intervention. Le traitement des abcès intrapéritonéaux nécessite des médicaments actifs contre la flore intestinale, comme une association d'un aminoside (gentamicine 1,5 mg/kg toutes les 8 heures) et de métronidazole 500 mg toutes les 8 heures. Une monothérapie par céfotétan 2 g toutes les 12 heures est également appropriée. Chez les patients préalablement traités par antibiotiques ou atteints d'une infection nosocomiale, des médicaments actifs contre les bacilles aérobies Gram négatifs persistants (p. ex., Pseudomonas aeruginosa ) et les anaérobies doivent être administrés.

Un soutien nutritionnel par nutrition entérale est important. Si la nutrition entérale n'est pas possible, une nutrition parentérale doit être administrée le plus tôt possible.

Quel est le pronostic des abcès intrapéritonéaux?

Les abcès intra-abdominaux ont un taux de mortalité de 10 à 40 %. L'issue dépend principalement de la maladie primaire du patient, de la nature de la blessure et de la qualité des soins médicaux, plutôt que des caractéristiques spécifiques et de la localisation de l'abcès.