Insuffisance cardiaque chronique pendant la grossesse

Selon la définition de l'OMS, l'insuffisance cardiaque pendant la grossesse est l'incapacité du cœur à irriguer les tissus de l'organisme conformément aux besoins métaboliques, au repos et/ou lors d'une activité physique modérée. Les principales manifestations de l'insuffisance cardiaque sont une diminution de la tolérance à l'effort et une rétention d'eau dans l'organisme.

L'insuffisance cardiaque (IC) est une complication naturelle et très grave de diverses maladies du système cardiovasculaire (malformations cardiaques congénitales et acquises, cardiopathie ischémique, myocardite aiguë et cardiomyopathie, endocardite infectieuse, hypertension artérielle, arythmie cardiaque et troubles de la conduction).

Le développement et la progression de l'insuffisance cardiaque pendant la grossesse reposent sur deux mécanismes physiopathologiques interdépendants: le remodelage cardiaque (qui est compris comme un ensemble de changements dans la forme et la taille de la cavité et de la masse des ventricules, ainsi que dans la structure, l'ultrastructure et le métabolisme du myocarde) et l'activation des systèmes neurohumoraux, principalement le système sympatho-surrénalien (SAS), la rénine-angiotensine (RAS), l'endothéline et la vasopressine.

La grossesse contribue au développement et à la progression de l'insuffisance cardiaque, causée par des modifications hémodynamiques importantes (augmentation du BCC, de la fréquence cardiaque, des résistances périphériques totales, apparition d'une circulation placentaire supplémentaire), une accélération des processus métaboliques et des modifications endocriniennes et neurohumorales prononcées. Le plus souvent, l'insuffisance cardiaque apparaît et s'aggrave entre 26 et 32 semaines de grossesse, c'est-à-dire pendant la période de charge hémodynamique maximale, ainsi qu'en période post-partum.

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Symptômes de l'insuffisance cardiaque pendant la grossesse

Les symptômes cliniques de l'insuffisance cardiaque pendant la grossesse sont variés. Ils incluent des signes indiquant une diminution de la tolérance à l'activité physique et une rétention d'eau. La dyspnée, l'acrocyanose et l'asthme cardiaque indiquent une congestion de la circulation pulmonaire; dans la circulation systémique, une hypertrophie du foie, un gonflement et une pulsation des veines jugulaires, une ascite, un œdème et une nycturie.

Insuffisance cardiaque aiguë - œdème pulmonaire

L'insuffisance cardiaque aiguë pendant la grossesse représente une menace sérieuse pour la vie de la femme enceinte et de la parturiente. Elle se manifeste le plus souvent par une insuffisance ventriculaire gauche (asthme cardiaque) ou un œdème pulmonaire.

L'œdème pulmonaire est une augmentation aiguë de l'hydratation pulmonaire due à la pénétration de liquide des capillaires dans le tissu interstitiel et les alvéoles, entraînant une perturbation de leur ventilation.

Les mécanismes physiopathologiques du développement de l’œdème pulmonaire sont les suivants:

• augmentation de la pression hydrostatique dans les capillaires pulmonaires;
• diminution de la pression oncotique sanguine;
• augmentation de la perméabilité des membranes alvéolo-capillaires;
• perturbation du drainage lymphatique du tissu pulmonaire.

Le premier mécanisme développe un œdème pulmonaire cardiogénique (c'est-à-dire une insuffisance cardiaque gauche elle-même), les trois autres sont caractéristiques d'un œdème pulmonaire non cardiogénique.

La grossesse chez les femmes malades augmente significativement le risque d'œdème pulmonaire, qui est associé aux particularités de l'hémodynamique (augmentation significative du BCC) et des mécanismes neurohumoraux de régulation, une tendance à la rétention hydrique et sodique, un dysfonctionnement des membranes cellulaires, un stress psycho-émotionnel constant, une hypoprotéinémie relative entraînant une diminution de la pression oncotique du sang et un écoulement lymphatique insuffisant associé à des facteurs mécaniques, en particulier à la position haute du diaphragme.

L'œdème pulmonaire cardiogénique est la variante la plus courante, qui résulte d'une insuffisance aiguë du cœur gauche, qui survient avec diverses pathologies cardiaques, malformations cardiaques acquises et congénitales, myocardite aiguë, cardiomyopathie, cardiosclérose à grande focale, hypertension artérielle, etc. Le plus souvent, l'œdème pulmonaire chez la femme enceinte se développe avec une sténose mitrale, dont le principal facteur pathogénique dans le développement est l'hypervolémie.

Il existe quatre stades de développement de l’œdème pulmonaire:

• Stade I - seul un œdème péribronchique est observé;
• Stade II – du liquide s’accumule dans les septa interalvéolaires;
• II (stade - le liquide s'infiltre dans les alvéoles;
• Stade IV (final) - le volume de liquide interstitiel augmente de plus de 30 % par rapport au niveau initial et apparaît dans les grosses bronches et la trachée.

Selon ces stades, on diagnostique un œdème pulmonaire interstitiel (se manifestant cliniquement par un asthme cardiaque) et alvéolaire. Une fuite rapide et massive de liquide dans les alvéoles entraîne un œdème pulmonaire « fulgurant », accompagné d'asphyxie et souvent mortel. Selon l'étiologie, on distingue les myocardites rhumatismales et non rhumatismales; ces dernières peuvent être infectieuses: bactériennes, virales, parasitaires ou associées à d'autres maladies.

La myocardite non rhumatismale est une conséquence de l'action directe ou indirecte d'une infection par le mécanisme d'allergie ou d'auto-immunisation d'un facteur infectieux ou non infectieux (médicaments, sérum, produits alimentaires, etc.) sur le myocarde.

La cardiosclérose (fibrose myocardique) est le stade terminal de diverses maladies cardiaques: myocardite (cardiosclérose myocardique), athérosclérose des vaisseaux coronaires (cardiosclérose athéroscléreuse), infarctus du myocarde (cardiosclérose post-infarctus). La cardiosclérose myocardique (fibrose myocardique) touche principalement les femmes enceintes.

Le diagnostic de myocardite chez la femme enceinte est établi sur la base de données cliniques (essoufflement, palpitations, douleurs cardiaques, limitation de l'activité physique, arythmie, insuffisance cardiaque sont reconnues), d'études électro- et échocardiographiques.

Les indications d’interruption de grossesse sont:

• myocardite aiguë;
• cardiosclérose avec troubles sévères du rythme;
• CH stade IIA et supérieur;
• III-IV FC;
• signes de pathologie coronarienne.

Portée des mesures de traitement de la myocardite: traitement des foyers d'infection chronique, AINS, antibiotiques, glucocorticoïdes (s'il n'y a pas d'effet des AINS), agents désensibilisants, médicaments métaboliques, bêtabloquants.

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Classification de l'insuffisance cardiaque pendant la grossesse

La classification de l'insuffisance cardiaque pendant la grossesse, approuvée par le VIe Congrès national des cardiologues d'Ukraine (2000), comprend la définition du stade clinique, de la classe fonctionnelle et de la variante.

Stades cliniques de l'insuffisance cardiaque (correspond au stade de l'insuffisance circulatoire chronique selon la classification de ND Strazhesko, V. Kh. Vasilenko):

• CH I - latent ou initial;
• CH II - prononcé (divisé en IIA - le début d'une étape prolongée et IIB - la fin de cette étape);
• CH III - terminal, dystrophique.

Le stade de l'insuffisance cardiaque pendant la grossesse reflète le stade d'évolution clinique de ce processus, tandis que la classe fonctionnelle du patient est une caractéristique dynamique qui peut changer sous l'influence du traitement.

Selon les critères de la NYHA, on distingue quatre classes fonctionnelles (CF) du patient:

• I FC - un patient souffrant d'une maladie cardiaque tolère une activité physique normale sans essoufflement, fatigue ou palpitations;
• II FC - un patient présentant une limitation modérée de l'activité physique, qui souffre d'essoufflement, de fatigue et de palpitations lorsqu'il effectue une activité physique normale;
• III FC - il existe une limitation significative de l'activité physique, il n'y a pas de plaintes au repos, mais même avec un effort physique mineur, un essoufflement, de la fatigue et des palpitations surviennent;
• IV FC - à tout niveau d'activité physique et au repos, les symptômes subjectifs indiqués surviennent.

La plupart des femmes enceintes atteintes d’une maladie cardiaque appartiennent aux FC I et II, moins de 20 % des patientes appartiennent aux FC III et IV.

Variantes de l'insuffisance cardiaque: avec dysfonction systolique - IC systolique (fraction d'éjection, FE<40%), avec fonction systolique préservée - IC diastolique (FE>40%).

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Diagnostic de l'insuffisance cardiaque pendant la grossesse

Le diagnostic de l'insuffisance cardiaque pendant la grossesse repose sur des signes cliniques, des données issues de méthodes de recherche instrumentales permettant d'objectiver un dysfonctionnement myocardique et un remodelage cardiaque (échocardiographie avec Doppler, ECG et radiographie), ainsi que des résultats positifs du traitement visant à éliminer les troubles circulatoires.

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Accouchement de femmes enceintes souffrant d'insuffisance cardiaque

La présence d'une insuffisance cardiaque de stade IIA et supérieur, III et IV FC, quelle que soit la nature de la maladie cardiaque, nécessite une méthode d'accouchement douce: dans les cas simples - arrêt de la poussée à l'aide d'une opération d'application de forceps obstétricaux, et dans une situation obstétricale défavorable (présentation du siège, bassin étroit) - accouchement par césarienne.

En cas de stade CH IIB et CH III, il est obligatoire d'arrêter la lactation; en cas de CH IIA, l'allaitement nocturne est généralement exclu.

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Traitement de l'insuffisance cardiaque pendant la grossesse

Le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique chez la femme enceinte comprend:

• limitation de la charge: pour l'insuffisance cardiaque IIA - repos semi-alit et activité physique modérée (modes moteurs « confortables »); pour l'insuffisance cardiaque IIB et l'insuffisance cardiaque III - repos au lit et exercices de respiration au lit;
• traitement de la maladie sous-jacente à l’origine de l’insuffisance cardiaque;
• un régime alimentaire avec un apport limité en liquide et en chlorure de sodium (moins de 3 g/jour pour les FC I-II et moins de 1,5 g/jour pour les FC III-IV).

Thérapie médicamenteuse

Pendant la grossesse, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, les plus couramment utilisés en cardiologie pour le traitement de l'insuffisance cardiaque, sont strictement contre-indiqués. Ces médicaments provoquent un retard de croissance, des contractures des membres, des lésions crâniennes et une lithotripsie, une hypoplasie pulmonaire, un oligohydramnios et même la mort fœtale. Outre leur impact négatif direct sur le fœtus, ils provoquent un spasme des vaisseaux utéroplacentaires, aggravant encore ses souffrances.

Les bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine II sont également strictement contre-indiqués tout au long de la grossesse.

Pour le traitement de l'ICC chez les femmes enceintes, des médicaments de différents groupes sont utilisés:

• diurétiques pour les signes cliniques évidents de rétention d'eau dans le corps; le médicament de choix est le furosémide (40 mg/jour 2 à 3 fois par semaine);
• Les glycosides cardiaques (digoxine 0,25-0,50 mg/jour) sont prescrits en cas de fibrillation auriculaire tachystolique. Insuffisance cardiaque de stade IIA et supérieur, FC III-IV;
• Les vasodilatateurs périphériques sont utilisés en cas d'insuffisance cardiaque avec signes de congestion pulmonaire: molsidomine 3 à 8 mg 3 fois par jour (contre-indiquée au premier trimestre);
• Les bêtabloquants sont prescrits à tous les patients atteints d'ICC FC II-IV, en commençant par la dose minimale, puis en l'augmentant progressivement chaque semaine jusqu'à la dose cible: métoprolol ou aténolol (de 6,25 à 50 mg), carvédilol (de 3,125 à 25 mg), bisoprolol (de 1,25 à 10 mg), nébivolol (de 1,25 à 10 mg). Lors de la prescription de bêtabloquants, il convient de garder à l'esprit qu'ils augmentent le tonus utérin et, en cas de menace d'interruption de grossesse, peuvent provoquer une fausse couche; ils réduisent également le flux sanguin utéroplacentaire. L'une des conséquences négatives avérées de l'utilisation de bêtabloquants pendant la grossesse est le retard de croissance fœtale. Étant donné que les bêtabloquants peuvent provoquer une bradycardie et une hypotension chez le nouveau-né, leur traitement doit être interrompu 48 heures avant l'accouchement;
• agents normalisant le métabolisme myocardique: riboxine (0,2 g 3 fois par jour), vitamines, orotate de potassium (0,25-0,5 g 3 fois par jour), trimétazidine (20 mg 3 fois par jour).

Dans le traitement de l'insuffisance cardiaque chez la femme enceinte présentant une dysfonction diastolique du ventricule gauche, on utilise du vérapamil et des bêtabloquants. Les glycosides cardiaques, les diurétiques et les dérivés nitrés (prescrits pour la variante systolique de l'insuffisance cardiaque) doivent être évités (ou utilisés avec parcimonie).