Médicaments pour prévenir et corriger l'insuffisance cardiaque

Le problème du maintien de l'activité contractile du cœur et, dans une certaine mesure, de sa gestion est essentiel dans le choc cardiogénique, mais il se pose souvent lors du traitement du choc, quelle qu'en soit l'origine, chez les victimes ayant un cœur malade, affaibli ou « usé », souffrant d'une cardiopathie ischémique, avec une libération massive de toxines microbiennes, une exposition du myocarde à des facteurs chimiques d'anaphylaxie, etc. La stratégie générale de prévention et de traitement médicamenteux de l'insuffisance cardiaque aiguë (ICA) ne se limite pas à une utilisation supplémentaire de la réserve cardiaque par stimulation du myocarde et implique:

1. création de conditions facilitant le travail du cœur: pré- et/ou postcharge acceptables pour un état hémodynamique donné avec une diminution de l'OPS, de la pression dans les vaisseaux de la circulation pulmonaire, de la pression de remplissage des cavités du cœur gauche, du travail du ventricule gauche et de la demande totale en O2 du cœur;
2. l'utilisation de bêtabloquants (bêta-bloquants adrénergiques) pour réduire l'hyperactivation sympathique, qui conduit à un épuisement rapide des réserves cardiaques, à une aggravation de l'hypoxie et à des troubles du rythme;
3. l'utilisation de médicaments améliorant l'apport d'oxygène (dilatateurs coronariens, oxygénothérapie, y compris l'hyperbarothérapie à l'oxygène) et l'état énergétique du myocarde (créatine phosphate, solution repolarisante, riboxine);
4. l'utilisation de cardiotoniques et de stimulants cardiaques en cas de diminution significative du travail contractile du ventricule gauche, qui ne peut être évitée par d'autres moyens.

La première approche de prévention et de traitement de l'ICA repose sur des indications strictes et repose sur l'utilisation de vasodilatateurs. La seconde approche implique l'utilisation de bêta-adrénolytiques, principalement l'anapriline (indéral, obzidan, propranolol), au stade initial de l'infarctus du myocarde, lorsque, en raison du stress psycho-émotionnel et de la douleur, l'activation sympatho-surrénalienne du cœur augmente généralement fortement (augmentation de la fréquence cardiaque, des besoins en oxygène, aggravation de l'hypoxie myocardique dans la zone ischémique et la zone limite, apparition d'arythmies, etc.). Une circulation sanguine hyperkinétique, injustifiée par l'état hémodynamique, est souvent détectée au stade initial de l'infarctus du myocarde, ce qui crée une charge supplémentaire sur le ventricule gauche affecté, accélère le développement et aggrave l'ICA ultérieure.

Français Dans ces conditions, l'administration précoce (dans les 6 premières heures après l'apparition des signes d'infarctus du myocarde) d'anapriline (dose approximative de 0,1 mg/kg par voie intraveineuse) réduit la fréquence cardiaque de 20 à 30 %, diminue la zone de nécrose de 20 à 25 % (selon les indicateurs cliniques), réduit de trois fois l'incidence de la fibrillation ventriculaire dans les 48 premières heures et la mortalité ultérieure chez les patients ayant subi la phase aiguë de l'infarctus du myocarde. L'utilisation de bêta-bloquants (les bêta1-bloquants sélectifs (AB) n'ont pas d'avantages évidents par rapport à l'anapriline ou lui sont même inférieurs) est indiquée pour une PA d'au moins 110 mm Hg et une fréquence cardiaque d'au moins 60 battements par minute. La présence d'une bradycardie, de blocs de conduction est une contre-indication; dans une telle situation, les bêta-AR peuvent aggraver le bloc et provoquer une faiblesse du nœud sinusal. Contrairement à d'autres origines, il ne semble pas y avoir de justification physiopathologique à l'utilisation de bêta-AL. De plus, leur administration peut compliquer le déroulement du processus.

Les cardiotoniques et les stimulants cardiaques sont utilisés lorsque le débit cardiaque est réduit et qu'il n'a pas pu être prévenu par d'autres moyens, souvent en association avec des vasodilatateurs. Avec la découverte et l'introduction dans le traitement de l'ICA de plusieurs nouveaux médicaments cardiotropes, intermédiaires entre les cardiotoniques classiques (glycosides cardiaques) et les stimulants cardiaques (isoprotérénol, adrénaline), les frontières entre ces groupes sont devenues plus floues. Bien que le mécanisme d'action principal des médicaments de ces groupes diffère sensiblement, leur effet inotrope positif, pour lequel ils sont effectivement utilisés dans le traitement de l'ICA, est le même et est déterminé en fin de compte par une augmentation de la quantité d'ions calcium pénétrant dans les cardiomyocytes depuis l'extérieur (environ 10 à 15 %) et libérés des dépôts sarcoplasmiques et des mitochondries (environ 85 à 90 %) lors de la phase d'excitation (dépolarisation) de la membrane cellulaire. Étant donné que de nombreux agents cardiotropes, médiateurs et hormones influencent ce processus, il est pertinent de l'examiner plus en détail.

Les ions calcium jouent le rôle de facteur de couplage universel qui, dans divers tissus, dont le myocarde, transforme l'excitation membranaire en réponse cellulaire correspondante. L'entrée du Ca2+ dans les cardiomyocytes s'effectue par l'intermédiaire de canaux ioniques à conduction lente (« lents ») de deux types. Les canaux calciques potentiel-dépendants (type 1) s'ouvrent suite à la propagation d'une onde d'excitation membranaire provoquée par l'ouverture « explosive » séquentielle des canaux sodiques à conduction rapide et par le courant sodique entrant (phases 0 et 1 du cycle électrique). Une augmentation de la concentration en ions sodium dans l'épaisseur de la membrane et dans le cytosol semble être le principal stimulus ouvrant les canaux calciques potentiel-dépendants à conduction lente; l'entrée initiale du Ca2+ dans le cytosol entraîne sa libération massive des dépôts intracellulaires (phase 2 du cycle électrique). On pense également que l'inosine triphosphate (ITP), un médiateur chimique qui ouvre les canaux calciques dans le réticulum sarcoplasmique, peut être séparé des lipides lors de la dépolarisation de la membrane cellulaire. Dans le cytosol des cardiomyocytes, les ions calcium (leur concentration dans la région des myofibrilles augmente d'un ordre de grandeur ou plus) se lient spécifiquement à la troponine, une protéine du complexe d'actine-myosine. Cette dernière change de conformation, ce qui supprime l'obstacle à l'interaction entre l'actine et la myosine. L'activité ATPase de la myosine et la capacité du complexe à convertir l'énergie de la liaison chimique de l'ATP en travail mécanique cardiaque augmentent brusquement, passant de près de zéro à un pic.

Le deuxième stade des canaux membranaires à conduction lente des ions calcium est dit hormono-dépendant ou médiateur-dépendant, car il est associé aux récepteurs adrénergiques (éventuellement à d'autres facteurs de régulation humorale) et assure l'effet stimulant du système sympatho-surrénalien sur le fonctionnement cardiaque. L'interaction du récepteur avec l'agoniste (noradrénaline, adrénaline et leurs analogues) entraîne l'activation de l'adénylate cyclase, la formation d'AMPc dans les cardiomyocytes, qui se lie à une protéine kinase inactive et la convertit en forme active. Cette dernière phosphoryle l'une des protéines du canal calcique, ce qui provoque l'ouverture du canal et le passage des ions calcium dans le cytosol, selon le gradient de concentration. Les canaux à conduction lente hormono-dépendants des membranes cellulaire, sarcoplasmique et mitochondriale exercent un effet activateur et modulateur sur la fonction des canaux potentiel-dépendants et multiplient par 2 à 4 l'entrée de Ca2+ dans les fibres cardiaques. Dans le nœud sinusal, cela entraîne une augmentation de l'automatisme et de la fréquence cardiaque, dans le système vasculaire, une amélioration de la conductivité (dans une certaine mesure; la surcharge de la cellule en Ca2+ aggrave la conductivité), et en présence de conditions préalables (par exemple, l'hypoxie), l'apparition de foyers d'excitation hétérotropes, dans les cardiomyocytes, une augmentation des contractions cardiaques. Les influences vagales via les récepteurs M-cholinergiques de la membrane inhibent la fonction de l'adénylate cyclase et retardent ainsi l'entrée de Ca2+ par les canaux hormono-dépendants et la chaîne de réactions qui en résulte.

De nombreux agents cardiotropes influencent la force et la fréquence des contractions cardiaques, ainsi que d'autres propriétés du myocarde (conductivité, modifications métaboliques, besoins en O2) en modifiant la conductivité des canaux calciques et l'entrée de Ca+ dans le cytosol. Ces effets peuvent être positifs (augmentation de l'entrée d'ions) (effets inotropes et chronotropes positifs) ou négatifs (inhibition de l'entrée de Ca+) (effets antiarythmiques et cardioprotecteurs). Ces deux groupes d'agents sont utilisés en cardiologie d'urgence et en réanimation. Le mécanisme d'action des médicaments sur la conductivité des canaux calciques est différent, ce qui détermine leurs propriétés.

Cette section du chapitre examine les propriétés et les principes généraux de l'utilisation des médicaments à action inotrope positive pour la prévention et le traitement de l'ICA en cas de choc d'origines diverses. Ces médicaments présentent des effets très différents sur la fonction cardiaque et l'hémodynamique systémique. Lors de leur évaluation clinique, les critères suivants sont essentiels:

1. la vitesse d'apparition et la fiabilité de l'effet inotrope positif, sa dépendance à la dose (adaptabilité);
2. le degré d’augmentation de la demande myocardique en 02, ce qui est particulièrement important en présence d’un foyer d’ischémie;
3. influence sur la fréquence cardiaque à des doses qui fournissent l’effet inotrope nécessaire;
4. la nature de l'influence sur le tonus vasculaire en général (OPS) et dans des zones individuelles (vaisseaux mésentériques, pulmonaires, rénaux, coronaires);
5. influence sur la conduction des impulsions dans le cœur, notamment en cas de défauts de conduction, danger arythmogène du médicament.

Effet des médicaments sur la conductivité des canaux calciques

Groupes de médicaments	Mécanisme d'action
Favorise l'entrée des ions calcium dans le cytosol
Glycosides cardiaques	Ils inhibent la Na++ K+-ATPase des membranes, augmentent l'échange de Na+ contre Ca +, l'entrée de Ca extracellulaire et sa libération par le réticulum sarcoplasmique principalement par des canaux dépendants du potentiel.
Bêta-agonistes	Activent sélectivement l'entrée de Ca2 + hormono-dépendante, couplée à la fonction de l'adénylate cyclase et de l'AMPc; sont des agonistes bêta-AR dans le nœud sinusal, tissu conducteur et contractile du cœur
Inhibiteurs de la phosphodiestérase	Retarder l'inactivation de l'AMPc dans les fibres cardiaques, renforcer et prolonger son effet sur la conduction de SA + par les canaux hormono-dépendants
Agonistes calciques	Ils se lient à des récepteurs spécifiques des canaux calciques et les ouvrent au Ca +
Inhiber l'entrée des ions calcium dans le cytosol
Agonistes calciques*	Interagir avec la protéine réceptrice des canaux calciques, empêchant leur ouverture et inhibant l'entrée de Ca + par les canaux hormono-dépendants et (plus faibles) dépendants du potentiel
Bêta-bloquants (bêta-bloquants)	Bloque sélectivement les récepteurs bêta-AR synaptiques et extrasynaptiques, empêchant l'effet activateur du système sympatho-surrénalien sur l'entrée de Ca + - par les canaux hormono-dépendants
M-cholinomimétiques, agents anticholinestérasiques	Inhiber l'adénylate cyclase des canaux hormono-dépendants et la formation d'AMPc, ce qui active l'entrée de Ca
Médicaments antiarythmiques du groupe des quinidines, anesthésiques locaux, fortes doses de barbituriques	Ils inhibent l’entrée de Na+ par les canaux « rapides » et l’ouverture secondaire des canaux calciques, et ont un effet inhibiteur direct plus faible sur l’entrée de Ca
* - Un groupe prometteur de substances, intensivement étudiées par les pharmacologues; les médicaments ayant une action agoniste cardiosélective sur la conductivité des canaux calciques n'ont pas encore été identifiés.

Lors du choix et de l'utilisation de médicaments à effet inotrope positif en cas de choc ou de menace de choc d'origines diverses, il est nécessaire de garder à l'esprit la relation entre les différents aspects de la pharmacodynamique des médicaments. Dans tous les cas, l'effet inotrope s'accompagne d'une dépense supplémentaire de macroergs et, par conséquent, d'une augmentation des besoins en O2 du cœur, ainsi que d'une mobilisation (jusqu'à l'épuisement) de ses réserves fonctionnelles et biochimiques. Cependant, le degré d'augmentation des besoins _en O2 et la probabilité d'épuisement des réserves dépendent davantage de l'augmentation de la fréquence cardiaque que de l'effet inotrope. Par conséquent, une augmentation du travail contractile du cœur, accompagnée d'une diminution simultanée de la fréquence cardiaque initialement élevée, peut s'accompagner d'une diminution relative de la consommation d'O2 par _le ventricule gauche, et donc d'une augmentation de l'efficacité cardiaque. Français La diminution de _{la demande} en O2 est facilitée par une diminution de la charge, c'est-à-dire par l'effet vasodilatateur simultané du médicament et l'effet inotrope (activation des bêta2-AR vasculaires, association avec un vasodilatateur), tandis que l'effet vasoconstricteur et l'augmentation de l'OPS (activation des alpha-AR vasculaires) entraîneront une augmentation supplémentaire de la consommation d'O2 à l'effet inotrope _. En cas de choc cardiogénique et de menace de son développement, la capacité de l'agent inotrope à dilater les vaisseaux coronaires, à améliorer le flux sanguin dans les zones ischémiques et limites du myocarde, à réduire la pression télédiastolique ventriculaire gauche (PDVG) et la charge sur le cœur affecté, ainsi qu'un risque arythmogène minimal, sont d'une grande importance.

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Glycosides cardiaques à action rapide

Ces médicaments sont traditionnellement considérés comme l'une des premières prescriptions médicales pour l'insuffisance cardiaque aiguë, d'origines diverses. Leur mécanisme d'action s'explique généralement par l'inhibition sélective de la Na+ + K+-ATPase membranaire (récepteur des glycosides, et régulateur endogène présumé de la force de contraction), entraînant une augmentation des échanges intramembranaires de Na+ contre Ca2+ et une augmentation de l'entrée de ce dernier dans la cellule depuis l'extérieur et le dépôt du réticulum sarcoplasmique. Plusieurs facteurs ne cadrent pas avec la théorie classique, mais celle-ci reste la principale. Les glycosides cardiaques augmentent le flux de Ca2+ via les canaux potentiel-dépendants et, apparemment, ont peu d'effet sur les canaux hormono-dépendants. Ils n'ont pas d'effet direct sur les récepteurs bêta-AR; leur effet sur la FC est donc secondaire et ambigu (activation réflexe des influences vagales, libération de NA par les terminaisons des fibres sympathiques). Une diminution de la FC est plus fréquente, notamment avec les glycosides digitaliques. La faible marge thérapeutique, l'effet négatif sur la conduction au niveau du nœud auriculo-ventriculaire et des fibres de His-Purkinje (si certaines conditions sont réunies) sont bien connus, tout comme le risque arythmogène élevé. Diverses arythmies cardiaques constituent la complication la plus fréquente en cas de surdosage médicamenteux et de diminution de la tolérance du patient, ainsi qu'en cas d'association avec de nombreux médicaments.

L'effet inotrope positif des glycosides cardiaques est discret, ne se manifeste pas immédiatement et atteint son maximum relativement lentement, mais persiste longtemps et est pratiquement indépendant de la dose. Leur effet positif sur l'hémodynamique et la survie a été démontré expérimentalement lors de chocs traumatiques, de brûlures et de chocs toxiques. En raison des particularités de leur pharmacocinétique, les glycosides cardiaques doivent être davantage envisagés comme moyen de prévention de l'ICA dans ces types de chocs que comme traitement, notamment dans les situations critiques extrêmement aiguës.

L'efficacité des glycosides cardiaques dans l'infarctus du myocarde et le choc cardiogénique est problématique, car il existe des preuves d'une augmentation de la zone de nécrose lors de leur utilisation, et le risque d'arythmie et de bloc de conduction augmente fortement. Selon la plupart des cliniciens, l'utilisation de glycosides cardiaques dans le choc cardiogénique et pour sa prévention chez les patients présentant un infarctus du myocarde est peu fiable et risquée. La seule indication est la présence de

Facteurs qui réduisent la tolérance aux glycosides cardiaques et provoquent le développement de complications

Physiopathologique

• Âge avancé du patient
• Hypokaliémie
• Hypercalcémie
• Hypomagnésémie
• Alcalose respiratoire et métabolique
• Température corporelle élevée
• Hypoxémie
• Hypothyroïdie
• cœur pulmonaire
• infarctus du myocarde

Médicaments dangereux en association avec des glycosides cardiaques

• Bêta-agonistes, aminophylline
• Cyclopropane, préparations halogénées
• Anesthésie générale
• Ditiline
• Suppléments de calcium
• Quinidine et analogues
• Amiodarone
• Antagonistes du calcium

Tachycardie sinusale et fibrillation auriculaire. Dans ces cas, la préférence est donnée aux préparations digitaliques, bien qu'il existe des données expérimentales sur leur effet constricteur coronarien modéré.

Lors de la décision d'administrer des glycosides cardiaques en cas de choc d'origine autre, il convient d'exclure les facteurs réduisant la tolérance à ces agents (l'hypokaliémie est plus fréquente). La phase de saturation est obtenue par administration intraveineuse de doses fractionnées, ce qui réduit quelque peu le risque de complications, mais ne les prévient pas. Pour éliminer d'éventuelles arythmies, une solution repolarisante ou une solution de panangine doit être préparée.

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Agonistes adrénergiques

Les agents adrénomimétiques constituent la base du traitement inotrope de l'ICA sévère, quel que soit l'état de choc. Leur action vise principalement l'entrée de Ca2+ dépendante des hormones (médiateurs) et est associée à l'implication du mécanisme de l'adénylate cyclase dans la réaction cellulaire. Les effets chrono-, dromo- et inotropes positifs des adrénomimétiques sont dus à leur interaction avec les récepteurs bêta-AR. Les hypothèses sur le rôle des rares récepteurs alpha-AR myocardiques sont contradictoires et, apparemment, ces récepteurs ne jouent pas de rôle significatif dans la régulation de la force et de la fréquence des contractions cardiaques.

Les médicaments à action alpha-bêta-adrénomimétique non sélective (noradrénaline, métaraminol, etc.) ont un effet inotrope positif dû à l'activation du récepteur bêta-adrénergique (RBA), mais cet effet est largement atténué par leur effet plus marqué sur le récepteur alpha-adrénergique des vaisseaux, ce qui entraîne une forte augmentation de l'OPS et une augmentation de la charge cardiaque. Ils sont aujourd'hui rarement utilisés comme médicaments cardiotropes, mais leur effet inotrope est utile et doit être pris en compte dans le traitement de l'hypotension aiguë, tout comme la bradycardie réflexe généralement induite.

Dans le traitement de l'AHF, les agonistes adréno- et dopaminergiques, qui exercent une action sélective prononcée sur les récepteurs bêta-AR, occupent une place prépondérante. Le rapport entre les effets inotropes et chronotropes positifs est déterminé par le degré d'activation des cellules du nœud sinusal et du tissu contractile, ainsi que par le sous-type de récepteur bêta-AR sur lequel l'effet du médicament prédomine. La sélectivité des agonistes adréno- et dopaminergiques sur les récepteurs bêta-1 et bêta-2 est relative et, avec l'augmentation du débit de perfusion (dose, concentration), les différences entre ces deux récepteurs peuvent être atténuées. En général, les agonistes adréno- et dopaminergiques sélectifs augmentent la force des contractions cardiaques davantage que leur fréquence et ont un effet cardiostimulant plus économique que les agonistes bêta-2 et bêta-1-bêta-2 non sélectifs.

L'influence des agents adrénomimétiques sur la fonction cardiaque et les principaux indices hémodynamiques

Indicateur	Alpha-bêta-AM		Bêta-AM non sélectif	Bêta1-AM sélectif	Bêta2-AM sélectif	Mimétiques de la dopamine
	NA, métaraminol	UN	Isoprotérénol, orciprénaline	Dobutamine, prénaltérol, etc.	Salbutamol, terbutaline, etc.	Dopamine, ibopamine, etc.
Fréquence cardiaque	-+	+++	++++	0+	++	0+
Indice de volume systolique cardiaque	+	++	++++	+++	++	+++
Indice de débit cardiaque	+	+++	+++	+++	++	+++
Consommation d'O2 myocardique	++	+++	++++	0+	+	+
Débit sanguin coronaire	-+	++	++	+	++	+
Conductivité dans le nœud AV	+	+	++	+	+	0+
Danger arythmogène	+++	+++	++++	0+	+	+
Tension artérielle systolique	+	+++	+++	++	+	++
Pression artérielle diastolique	+++	-	—	0+	—	-0++
Pression capillaire pulmonaire	+++	++	-	-0+	—	-+
Pression de remplissage du ventricule gauche	++	++		0-		-+
Pression télédiastolique ventriculaire gauche	-+
Débit sanguin rénal	---	---	+	0+	0-	+++
Flux sanguin dans les organes internes	---	---	++	0	++	++-
Résistance vasculaire totale	+++	+	—	-	—	-0+
* Le sens d’action d’un certain nombre d’adrénergiques peut changer avec une augmentation du débit de perfusion (dose).

Conformément à la prédominance de l'action sur l'un ou l'autre sous-type de bêta-AR, les adrénomimétiques sont divisés en sous-groupes suivants.

Agonistes bêta1-bêta2-adrénergiques non sélectifs: isoprotérénol (isadrine), orciprénaline (alupent), adrénaline (active également l'alpha-AR). Ils ont un effet cardiostimulant prononcé avec des effets chronotropes positifs (légèrement prédominants), inotropes et dromotropes, augmentent significativement la demande en O2 du myocarde, provoquent ou aggravent facilement les troubles du rythme et augmentent la zone de nécrose en cas d'ischémie myocardique. Leur effet sur le tonus vasculaire diffère: les deux premiers médicaments, grâce à l'activation des vasodilatateurs bêta2-AR, réduisent le tonus vasculaire et la TPR, peuvent également réduire la pression artérielle moyenne et diastolique et, secondairement, le débit sanguin coronaire. Ces médicaments dilatent les bronches et réduisent la pression artérielle dans les capillaires pulmonaires. En général, ils se caractérisent par une action inotrope très fiable, mais aussi par un coût cardiaque maximal, et ont un effet à court terme (contrôlé). L'adrénaline reste le médicament de choix au début du traitement du choc anaphylactique; après cela, des doses massives de glucocorticoïdes sont administrées par voie intraveineuse.

Agonistes bêta1-adrénergiques sélectifs: dobutamine, prénaltérol, xamotérol, etc. Une réponse inotrope positive (augmentation de l'IC, de la pression artérielle ventriculaire gauche (DP/DT), diminution de la pression télédiastolique ventriculaire gauche (PDVG)) ne s'accompagne pas d'augmentation significative de la FC et du débit cardiaque; le risque d'arythmie est moindre qu'avec les médicaments du groupe précédent. La dobutamine a été mieux étudiée expérimentalement et cliniquement; elle a également un faible effet activateur sur l'alpha-AP vasculaire et ne réduit donc pas la pression artérielle; au contraire, elle contribue à la restaurer et à la maintenir sans augmentation significative de la pression artérielle totale (PAT). Son action est plus longue que celle de l'isoprotérénol et son effet est moins contrôlable. Comme souligné, la sélectivité d'action des médicaments de ce groupe est relative: le rapport d'action des agonistes bêta1-/bêta-2-adrénergiques est de 1/2. L'augmentation du débit de perfusion (dose) entraîne une augmentation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle.

Agonistes bêta2-adrénergiques sélectifs: salbutamol, terbutaline, fénotérol, etc. Le rapport activité bêta2/bêta1-mimétique est de 1/3. Apparemment, en raison de la plus faible présence de bêta2-AR dans les oreillettes et les ventricules du cœur humain (environ 1/3 du nombre total de bêta-AR), les médicaments de ce sous-groupe ont un effet inotrope positif moins prononcé, qui s'accompagne également d'une augmentation marquée de la fréquence cardiaque. Grâce à l'activation des bêta2-AR, ces médicaments provoquent une vasodilatation avec diminution du TPR et de la pression artérielle. À doses nettement plus faibles (10 à 20 fois inférieures aux doses cardiotropes), ils ont un puissant effet bronchodilatateur (préféré en cas d'asthme, de choc anaphylactique avec bronchospasme). Ils sont actuellement utilisés avec parcimonie pour la correction de l'insuffisance cardiaque aiguë due à une tachycardie et à la possibilité de troubles du rythme.

Mimétiques de la dopamine: dopamine (dopamine), ibopamine, etc. L’effet inotrope positif est dû moins à l’activation du DA-R qu’à l’effet direct sur les récepteurs bêta-1-AR et la libération de NA par les terminaisons nerveuses avec une augmentation du débit de perfusion (dose, concentration). L’effet sur les récepteurs bêta-2-AR est faible (testé sur les bronches, 2 000 fois plus faible que l’adrénaline). La dopamine est aujourd’hui probablement l’agent le plus utilisé dans le traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë en cas de choc d’origines diverses. La possibilité d’activation séquentielle de la dopamine, des récepteurs bêta-1-AR cardiaques et des récepteurs alpha-AR vasculaires avec une augmentation du débit de perfusion permet à un médicament d’obtenir un effet relativement sélectif sur les types de récepteurs souhaités ou leur excitation totale avec les réponses pharmacologiques correspondantes. L'effet inotrope positif est similaire à celui de l'introduction des agonistes bêta1-adrénergiques, associé à un effet dopaminergique mimétique sur les vaisseaux sanguins (dilatation des vaisseaux rénaux et mésentériques, constriction des vaisseaux cutanés et musculaires), et, avec une accélération supplémentaire de la perfusion, à un effet de type noradrénaline. L'augmentation de la fréquence cardiaque est faible, mais augmente avec la dose, tout comme le risque arythmogène (lié à la libération de NA); à cet égard, la dopamine est inférieure à la dobutamine. L'utilisation de doses vasopressives entraîne une augmentation du TPR et de la pression en coin dans les capillaires pulmonaires. Outre le traitement de l'ICA, la dopamine est utilisée pour améliorer la fonction rénale, notamment en association avec le furosémide. L'effet de la dopamine est relativement bien contrôlé. L'ibofamine, administrée par voie orale, est bien résorbée et a un effet prolongé. Elle peut être utilisée en traitement d'entretien en période post-choc, mais l'expérience clinique de son utilisation est encore limitée.

Ainsi, la pharmacologie dispose d'un arsenal assez large de médicaments de différents types, dont l'utilisation constitue la base de la thérapie de stimulation cardiaque en cas d'insuffisance cardiaque aiguë dans des situations particulièrement critiques.

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