La maladie de Parkinson

La maladie de Parkinson est une maladie du SNC évolutive, dégénérative, à évolution lente, caractérisée par une hypokinésie, une rigidité musculaire, des tremblements au repos et une instabilité posturale.

Le diagnostic est basé sur des données cliniques. Traitement - lévodopa plus carbidopa, d'autres médicaments, dans les cas réfractaires - chirurgie.

La maladie de Parkinson touche environ 0,4% de la population de plus de 40 ans et 1% - plus de 65 ans. L'âge moyen des débuts est d'environ 57 ans. Rarement, la maladie de Parkinson débute dans l'enfance ou la puberté (parkinsonisme juvénile).

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Causes de la maladie de Parkinson

Avec la maladie de Parkinson, pour une raison inconnue , le nombre de neurones pigmentés dans la substance noire, la tache bleue et d'autres noyaux catécholaminergiques du tronc cérébral diminue. La perte de neurones d'une substance noire associée à un noyau caudé et à une coquille réduit la quantité de dopamine dans ces formations.

Parkinsonien secondaire - Résultat Dopamine de perte ou de l'action de suppression dans les noyaux gris centraux en raison d'autres actions de maladies dégénératives des médicaments ou des toxines exogènes. La cause la plus courante - recevoir phénothiazine, thioxanthène, butyrophénone, d'autres neuroleptiques, qui bloquent les récepteurs de la dopamine, ou la réserpine. Raison moins courante se rapporte à un empoisonnement au monoxyde de carbone, le manganèse, l'hydrocéphalie, une maladie organique du cerveau (par exemple, des tumeurs et des infarctus impliquant des noyaux mésencéphaliques ou de base), l'hématome sous-dural, une dégénérescence hépatolenticulaire et les maladies dégénératives idiopathique (par exemple, la dégénérescence striatonigrale, l'atrophie de systèmes multiples). NMPTP (pmetil-1,2,3,4-tétrachloropyridine) - médicament expérimental, synthétisé au cours de tentatives infructueuses pour obtenir mépéridine - lorsqu'il est administré par voie parentérale et peut conduire à la maladie de Parkinson irréversible. Le parkinsonisme est affecté par les lésions basocellulaires de l'encéphalite.

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Les symptômes de la maladie de Parkinson

Dans la plupart des cas, les symptômes de la maladie de Parkinson commencent progressivement, avec un tremblement de repos (comme le roulement des pilules) d'une part. Le tremblement est lent et grossier, maximal exprimé au repos, diminue avec le mouvement et est absent pendant le sommeil, augmente avec la tension émotionnelle et la fatigue. La sévérité du tremblement diminue dans la rangée de la main - les épaules - les jambes. Mâcher des muscles, la langue, le front et les paupières peuvent être impliqués, mais la voix ne souffre pas. À mesure que la maladie se développe, les tremblements peuvent devenir moins visibles.

Souvent, il y a une rigidité sans tremblement. À mesure que la rigidité de la progression progresse, ils sont de plus en plus ralentis (bradykinésie), réduits (hypokinésie) et de plus en plus difficiles à démarrer (akinésie). La rigidité et l'hypokinésie contribuent au développement de la douleur musculaire et à un sentiment de faiblesse. Le visage devient comme un masque, la bouche est ouverte, les clignements sont rares. Au début, les patients ont l'air oppressés à cause de l'expression faciale «manquant», de l'appauvrissement et du ralentissement de l'expression faciale. La parole devient hypophonique avec une dysarthrie monotone caractéristique. L'hypokinésie et le mouvement altéré des muscles distaux conduisent à la micrographie (lettre en très petites lettres) et rendent l'autosoin quotidien difficile. Avec les mouvements passifs des membres du patient, le médecin ressent des contractions rythmiques (rigidité comme une roue dentée).

La pose devient voûtée. Il y a des difficultés au début de la marche, du virage et de l'arrêt; la démarche se mélange, les marches sont courtes, les bras sont pliés, ramenés à la taille et ne balancent pas en marchant. Les étapes sont accélérées et le patient peut presque courir, empêchant la chute (une démarche). La tendance à la chute vers l'avant (propulsion) ou vers l'arrière (rétropulse) est associée au déplacement du centre de gravité dû aux retombées des réflexes posturaux.

La démence et la dépression sont fréquentes. Une hypotension orthostatique, une constipation ou des problèmes d'urination sont possibles. Souvent, il y a des difficultés à avaler, ce qui est lourd d'aspiration.

Les patients ne peuvent pas alterner rapidement entre différents mouvements. La sensibilité et la force sont habituellement préservées. Les réflexes sont normaux, mais ils peuvent être difficiles à provoquer en raison de graves tremblements et de rigidité. La dermatite séborrhéique est fréquente. Le parkinsonisme postencéphalique peut s'accompagner d'une déviation persistante de la tête et des yeux (crises oculogiques), de la dystonie, de l'instabilité végétative et des changements de personnalité.

La démence dans la maladie de Parkinson

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Code de la CIM-10

F02.3. Démence dans la maladie de Parkinson (G20).

En règle générale, 15 à 25% des patients atteints de la maladie de Parkinson sévère se développent (maladie dégénérative-atrophique du système extrapyramidal du cerveau, tremblements, rigidité musculaire, hypokinésie). Les signes d'un déficit cognitif apparent sont révélés chez 14 à 53% de ces patients. 

La clinique de démence est de faible spécificité. En plus des symptômes neurologiques obligatnp de la maladie de Parkinson est considéré comme un changement de personnalité, principalement déterminées par des perturbations dans la sphère émotionnelle et de motivation, ce qui signifie une diminution, l'activité, l'épuisement émotionnel, l'isolement, la sensibilité à des formes de réponse-hypocondriaques dépressive). Le diagnostic différentiel est à noter que proyavlenadin clinique similaire peut se produire dans la démence vasculaire (infarctus multiples) avec des tumeurs du cerveau.

Le traitement de la démence dans la maladie de Parkinson est spécifique.

La principale thérapie antiparkinsonienne est réalisée avec des préparations de L-DOPA, qui réduisent la carence en dopamine. Les médicaments anticholinergiques (amantadine 200-400 mg / jour pendant 2-4 mois) et les inhibiteurs de la monoamine-oxydase (MAO) -B (sélégiline 10 mg / jour pendant une longue période) leur sont ajoutés. Les préparations antiparkinsoniennes d'action anticholinergique sont contre-indiquées dans les cas où la démence chez les patients atteints de la maladie de Parkinson est due à l'addition de la maladie d'Alzheimer. Il devrait éviter l'utilisation de médicaments qui causent facilement le développement de parkinsonisme neuroleptique. Il est nécessaire de rappeler la forte probabilité de développer des effets secondaires de la psychopathologie avec des médicaments antiparkinsoniens: confusion, agitation psychomotrice avec peur, troubles hallucinatoires.

Résultats attendus du traitement:

• réduction des troubles moteurs;
• améliorer la qualité de vie du patient et des personnes qui prennent soin de lui.

Les mesures de réadaptation pour la démence de degré léger et modéré suggèrent la thérapie avec l'emploi, la psychothérapie, l'entraînement cognitif. Il est particulièrement important, comme pour les autres formes de démence, de travailler avec les membres de la famille et de fournir un soutien psychologique aux personnes qui s'occupent du patient.

Le cours est déterminé principalement par la gravité des troubles neurologiques. Le pronostic s'aggrave de manière significative lorsque la démence est attachée.

Diagnostic de la maladie de Parkinson

Le diagnostic est basé sur des données cliniques. Un tremblement caractéristique du repos, de la bradykinésie ou de la rigidité soulève la question de la maladie de Parkinson. Bradykinésie dans le parkinsonisme devrait être différenciée du ralentissement des mouvements et de la spasticité dans la défaite des voies corticospinales. Dans ce dernier cas, la parésie se développe (faiblesse ou paralysie), principalement dans les muscles distaux, et il existe des réflexes plantaires extenseurs (symptôme de Babinsky). La spasticité des lésions du tractus corticospinal est associée à une augmentation du tonus musculaire et des réflexes tendineux profonds; avec un étirement passif du muscle, le ton augmente proportionnellement au degré de tension, puis diminue soudainement (le phénomène d'un couteau pliant).

Le diagnostic de la maladie de Parkinson est confirmé par d'autres symptômes caractéristiques (p. Ex., Clignotement rare, hypomie, violation des réflexes posturaux, troubles caractéristiques de la démarche). Un tremblement isolé sans autres symptômes caractéristiques suggère un stade précoce de la maladie ou un autre diagnostic. Chez les personnes âgées, une diminution des mouvements spontanés ou une démarche à petits pas (rhumatismales) est possible en raison de la dépression ou de la démence; de tels cas peuvent être difficiles à distinguer de la maladie de Parkinson.

La cause du parkinsonisme est établie selon l'anamnèse et la neuro-imagerie du cerveau. Les traumatismes cranio-cérébraux, les accidents vasculaires cérébraux, l'hydrocéphalie, les effets des médicaments et des toxines, ainsi que la présence d'autres maladies neurologiques dégénératives dans l'histoire sont importants.

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Traitement de la maladie de Parkinson

Médicaments pour la maladie de Parkinson

Traditionnellement, le premier médicament est la lévodopa, mais beaucoup croient que son utilisation précoce accélère le développement d'effets secondaires et réduit la sensibilité à la drogue; ils préfèrent, au début, ne pas prescrire de la lévodopa, mais utiliser des médicaments anticholinergiques, l'amantadine ou des agonistes dopaminergiques.

La lévodopa, précurseur de la dopamine, traverse la barrière hémato-encéphalique et entre dans les noyaux basaux où elle est décarboxylée en dopamine. L'administration parallèle d'un inhibiteur de la carbidopa décarboxylase prévient le catabolisme de la lévodopa, ce qui permet de réduire sa dose, en minimisant les effets secondaires.

La lévodopa est la plus efficace contre la bradykinésie et la rigidité, bien qu'elle réduise aussi considérablement les tremblements. Avec un cours facile de la maladie, la lévodopa peut revenir à l'état presque normal, et le patient, alité, est transféré à un horaire ambulatoire.

Parmi les principaux effets secondaires de la lévodopa, citons les cauchemars, l'hypotension orthostatique, la somnolence, la dyskinésie, ainsi que les hallucinations ou le délire, en particulier chez les personnes âgées atteintes de démence. Au niveau périphérique, on retrouve les nausées, les vomissements, l'hyperhidrose, les spasmes musculaires abdominaux et la tachycardie. La dose à laquelle les dyskinésies se développent diminue avec la poursuite du traitement. Parfois, une dose minimale, conduisant à une diminution des symptômes du parkinsonisme, donne également une dyskinésie.

La carbidopa / lévodopa dans différents rapports sont disponibles en comprimés de 10/100, 25 / 100.25 / 250.25 / 100.25 / 250 et en comprimés avec une libération prolongée de 50/200 mg. Le traitement commence avec un comprimé de 25/100 mg 3 fois / jour. La dose est augmentée tous les 4-7 jours jusqu'à ce que l'effet positif maximal ou les effets secondaires soient atteints. Les effets secondaires sont minimisés par l'augmentation progressive de la dose et l'administration du médicament pendant ou après les repas (les aliments riches en protéines peuvent aggraver l'absorption de la lévodopa). Si les effets secondaires périphériques prédominent, la dose de carbidopa devrait être augmentée. Habituellement, il prend 400-1000 mg / jour de lévodopa pour plusieurs doses toutes les 2-5 heures.Parfois, il est nécessaire d'augmenter la dose quotidienne à 2000 mg2.

Parfois, la lévodopa doit être utilisée pour soutenir les fonctions motrices, malgré les hallucinations ou le délire causé par elle. La psychose peut parfois être traitée avec de la quétiapine ou de la clozapine à l'intérieur. Ils n'aggravent pratiquement pas les symptômes du parkinsonisme ou le font dans une moindre mesure que les autres neuroleptiques (par exemple, la rispéridone, l'olanzapine). Ne pas prescrire l'halopéridol. La dose initiale de quetiapine 25 mg 1-2 fois / jour, il est augmenté de 25 mg tous les 1-3 jours, avec une tolérance jusqu'à 800 mg / jour. La dose initiale clozapine mg 12,5 à 50 1 fois / jour, il est passé à 12,5-25 mg 2 fois / jour à CBC hebdomadaire contrôlée dans les 6 mois, une analyse plus approfondie prend 1 fois en 2 semaines.

1. Une combinaison de lévodopa avec un inhibiteur de la décarboxylase, le bensérazide et les inhibiteurs de la catécholométhyltransférase (KOMT) est également utilisée.
2. Une tactique similaire est utilisée lors de l'utilisation de l'agent combiné benserazide / lévodopa).

Après 2-5 ans de traitement par la lévodopa dans la plupart des cas, il y a des fluctuations motrices (le phénomène de « turn - off »), ce qui peut se révéler être le résultat du traitement par la lévodopa, et le résultat de la maladie sous-jacente. En conséquence, la période d'amélioration après chaque ingestion est raccourcie, et l'on peut distinguer les phases de l'akinésie prononcée à l'hyperactivité incontrôlée. Traditionnellement, quand une variation de la lévodopa est administrée en une dose efficace minimale, et les intervalles entre les doses raccourcies à 1-2 heures. En variante agonistes de la dopamine a été ajoutée, administré lévodopa / carbidopa (200/50 mg) et de la sélégiline.

Pour la monothérapie des stades initiaux du parkinsonisme, l'amantadine 100 mg par voie orale 1-3 fois par jour est efficace dans 50% des cas, elle peut être utilisée plus loin pour augmenter l'effet de la lévodopa. Le médicament augmente l'activité dopaminergique et les effets anticholinergiques. Après plusieurs mois de monothérapie, l'amantadine perd souvent son efficacité. Amantadine facilite l'évolution de la maladie de Parkinson avec l'utilisation de neuroleptiques. Parmi les effets secondaires de l'amantadine est le gonflement des jambes, symptomatique et la confusion de l'esprit.

Les agonistes de la dopamine activent directement les récepteurs de la dopamine dans les noyaux basaux. Bromocriptine est à l'intérieur de 1,25-50 mg 2 fois / jour, 0,05 mg de pergolide 1 fois / jour à 1,5 mg 3 fois / jour ropinirole 0,25-8 mg 3 fois / jour de pramipexole 0,125-1, 5 mg 3 fois par jour. Avec la monothérapie, ils restent rarement efficaces pendant plus de quelques années, mais peuvent être efficaces à tous les stades de la maladie. L'administration précoce de ces médicaments en association avec de faibles doses de lévodopa ralentit l'apparition de dyskinésies et le phénomène de «marche-arrêt», peut-être parce que les agonistes de la dopamine stimulent les récepteurs de la dopamine plus longtemps que la lévodopa. Ce type de stimulation est plus physiologique et conserve mieux les récepteurs. Les agonistes de la dopamine sont utiles dans les derniers stades, lorsque la réponse à la lévodopa diminue ou que le phénomène «on-off» apparaît. L'utilisation d'agonistes dopaminergiques limite les effets secondaires (p. Ex., Sédation, nausée, hypotension orthostatique, troubles de la conscience, délire, psychose). La réduction de la dose de lévodopa réduit les effets secondaires des agonistes dopaminergiques. Parfois, le pergolide provoque une fibrose (plèvre, espace rétropéritonéal ou valves cardiaques).

La sélégiline, un inhibiteur sélectif de type monoamine oxydase B (MAOB) inhibe une des deux enzymes principales de clivage de la dopamine dans le cerveau. Parfois, avec un phénomène «on-off» modéré, la sélégiline aide à prolonger l'effet de la lévodopa. Lors d'un rendez-vous tôt en monothérapie, sélégiline peut retarder la nécessité de la nomination de lévodopa d'environ 1 an. En améliorant la dopamine résiduelle dans le stade précoce de la maladie ou de réduire le métabolisme oxydatif de la dopamine, la sélégiline ralentit la progression de la maladie. Dose 5 mg par voie orale 2 fois / jour donne une crise hypertensive après les fromages d'utilisation contenant de la tyramine, à la différence des inhibiteurs de la MAO non sélectifs de blocage isoenzymes A et B lui-même est pratiquement dépourvu d'effets secondaires, la sélégiline potentialise les effets secondaires de la lévodopa (par exemple, la dyskinésie, les effets psychotiques , nausée), dictant la réduction de sa dose.

La razagiline, un nouvel inhibiteur de MAAA non métabolisé en amphétamine, semble être efficace et bien toléré à n'importe quel stade de la maladie. Le fait que la rasagiline n'ait qu'un effet symptomatique et / ou neuroprotecteur n'est pas encore clair.

Les médicaments anticholinergiques peuvent être utilisés en monothérapie dans les premiers stades de la maladie, et plus tard - pour soutenir l'action de la lévodopa. Parmi eux, benztropine vers l'intérieur à partir de 0,5 mg pendant la nuit à 2 mg 3 fois / jour, et trihexyphenidyl 2-5 mg par voie orale trois fois / jour. Efficace pour traiter les tremblements antihistaminiques avec effet anticholinergique (par exemple, la diphenhydramine de 25 à 50 mg par voie orale de 2 à 4 fois / jour, orphenadrine 50 mg par voie orale 1-4 fois / jour. Anticholinergiques (par exemple, la benztropine) apte à faciliter l'application à l'parkinsonisme dû neuroleptiques. Les antidépresseurs tricycliques avec des effet anticholinergique (par exemple, 10 à 150 mg par voie orale amitriptyline au coucher) sont efficaces en combinaison avec la lévodopa. Les anticholinergiques de dose augmentent très lentement. Parmi accessoire s effets des anticholinergiques, particulièrement désagréables chez les personnes âgées: sécheresse de la bouche, rétention urinaire, constipation, vision floue, confusion, délire, et violation de la thermorégulation en raison de la diminution de la transpiration.

Les inhibiteurs de la catéchol-O-méthyltransférase (COMT) (par exemple, entacapone, tolcapone) inhibent la décomposition de la dopamine et sont donc efficaces en combinaison avec la lévodopa. Des associations de lévodopa, de carbidopa et d'entacapone sont possibles. Chaque lévodopa a mis 200 mg d'entacapone à la réception 1 jour mais pas plus de 1600 mg / jour (donc si lévodopa est appliqué 5 fois par jour, 1 g d'entacapone administrée 1 fois / jour). En raison de l'effet toxique sur le foie, tolcap est rarement utilisé.

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Traitement chirurgical de la maladie de Parkinson

Si la maladie progresse, malgré la thérapie moderne, la question se pose du traitement chirurgical. La méthode de choix est la stimulation électrique à haute fréquence du corps subtalamique. Avec les dyskinésies induites par la lévodopa, une destruction stéréotaxique du segment postérieur de la sphère pâle (pallidotomie) est réalisée. Si bradykinésie, le phénomène de "on-off" et de dyskinésies induites par la lévodopa pas plus de 4 ans, l'opération réduit considérablement les plaintes correspondantes. Lorsque le tremblement exprimé peut être une stimulation efficace du noyau ventral médial du thalamus. Des expériences sont réalisées avec traitement, augmentant potentiellement la teneur en dopamine dans le cerveau, - transplantation de neurones dopaminergiques embryonnaires.

Traitement physique de la maladie de Parkinson

L'objectif est de maximiser l'activité quotidienne des patients atteints de la maladie de Parkinson. Un programme régulier d'exercices ou de physiothérapie aide à améliorer la condition physique des patients et éduque leurs stratégies d'adaptation. En raison de la maladie, de la prise de médicaments antiparkinsoniens et de la diminution de l'activité, la constipation se développe habituellement, de sorte qu'un régime à haute teneur en fibres végétales doit être observé. Aider les additifs alimentaires (tels que le psyllium) et les laxatifs légers (par exemple, bisacodyl 10-20 mg par voie orale 1 fois / jour).