Kératoconjonctivite et kératite herpétiques chez l'enfant

La kératoconjonctivite herpétique primaire se développe au cours des cinq premières années de vie de l'enfant après une primo-infection par le virus de l'herpès simplex. La maladie est souvent unilatérale, d'évolution lente et lente, et sujette aux rechutes. Elle se manifeste par une conjonctivite catarrhale ou folliculaire, plus rarement vésiculaire-ulcéreuse. L'écoulement est léger et muqueux. Des éruptions cutanées récurrentes de vésicules herpétiques, suivies de la formation d'érosions ou d'ulcères sur la conjonctive et le bord de la paupière, recouverts d'une pellicule délicate, avec régression sans cicatrice, sont caractéristiques. Des manifestations systémiques graves de l'infection herpétique sont possibles, par exemple une encéphalite.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kératite herpétique

Le développement du tableau clinique de la maladie est précédé d'hypothermie et d'états fébriles; les lésions de la muqueuse et de la peau des paupières sont rares; en règle générale, un seul œil est atteint. On observe une diminution de la sensibilité cornéenne, une lente régénération des foyers, une faible tendance à la néovascularisation et une tendance aux rechutes.

Kératite épithéliale herpétique (le type d'herpès ophtalmique le plus fréquent – 36,3 %): dendritique (vésiculaire, étoilée, ponctuée), dendritique avec atteinte stromale, en forme de carte. Les premiers signes d'atteinte virale de l'épithélium cornéen sont des opacités épithéliales ponctuées ou de petites vésicules. En fusionnant, les bulles et les infiltrats forment une figure unique en forme de branche d'arbre.

La kératite stromale herpétique est un peu moins fréquente, mais elle est considérée comme une pathologie plus grave. En l'absence d'ulcères, elle peut être focale, avec la localisation d'un ou plusieurs foyers dans les couches superficielles ou moyennes du stroma cornéen. La kératite stromale s'accompagne presque toujours d'une inflammation du tractus vasculaire, avec apparition de précipités, ou replis de la membrane de Descemet.

La kératite disciforme se caractérise par la formation d'un infiltrat arrondi dans les couches moyennes du stroma, au centre de la cornée. Dans la kératite herpétique disciforme, deux signes sont importants pour le diagnostic différentiel: la présence de précipités (parfois peu visibles en raison d'un œdème cornéen) et l'effet thérapeutique rapide des glucocorticoïdes.

L'ulcère cornéen herpétique peut être la conséquence de toute forme d'herpès ophtalmique, lorsque le processus nécrotique s'étend profondément dans le stroma cornéen, entraînant la formation d'une lésion tissulaire. L'ulcère herpétique est une maladie grave, caractérisée par une évolution lente, une sensibilité cornéenne diminuée ou absente et des douleurs occasionnelles. Lorsqu'une infection bactérienne ou fongique s'y ajoute, l'ulcère progresse rapidement, s'approfondit et peut même entraîner une perforation de la cornée. Il peut en résulter la formation d'un leucome fusionné avec prolapsus de l'iris ou la pénétration d'une infection à l'intérieur, une endophtalmie ou une panophtalmie, entraînant la mort de l'œil.

La kérato-uvéite herpétique se caractérise par des phénomènes de kératite (avec ou sans ulcération), mais les signes d'atteinte vasculaire prédominent. La présence d'infiltrats dans différentes couches du stroma cornéen est caractéristique. En cas d'ulcération, elle touche les couches les plus superficielles de la cornée; on observe des replis profonds de la membrane de Descemet, des précipités, un exsudat dans la chambre antérieure, des vaisseaux néoformés dans l'iris et des synéchies postérieures. Une kérato-iridocyclite bulleuse se développe souvent avec apparition de cloques et d'érosions de la couverture épithéliale, ainsi qu'une augmentation de la pression intraoculaire en phase aiguë de la maladie.

Traitement de la kératoconjonctivite herpétique et de la kératite

• Médicaments antiherpétiques (acyclovir sous forme de pommade ophtalmique 5 fois les premiers jours et 3 à 4 fois par la suite).
• Interférons (ophtalmoféron) ou interféronogènes (acide aminobenzoïque) 6 à 8 fois par jour (une combinaison d'application locale d'acyclovir et d'interférons est plus efficace).
• Médicaments antiallergiques (kétotifène, olopatadine ou acide cromoglycique) 2 fois par jour et anti-inflammatoires (diclofénac, indométhacine) 2 fois par jour localement.

Pour la kératite herpétique en plus:

• mydriatiques (atropine);
• stimulants de la régénération cornéenne (taurine, dexpanthénol 2 fois par jour);
• substituts lacrymaux (hypromellose + dextrane 3 à 4 fois par jour, hyaluronate de sodium 2 fois par jour).

Pour prévenir une infection bactérienne secondaire - picloxidine ou acide fusidique 2 à 3 fois par jour.

En cas d'œdème cornéen sévère et d'hypertension oculaire, on utilise:

• bétaxolol (betoptic), collyre 2 fois par jour;
• brinzolamide (azopt), collyre 2 fois par jour.

L'application locale de glucocorticoïdes est nécessaire en cas de kératite stromale et est contre-indiquée en cas de kératite avec ulcération cornéenne. Il est possible de les utiliser après l'épithélialisation cornéenne afin d'accélérer la résorption de l'infiltration et la formation d'opacités cornéennes plus délicates. Il est plus prudent de commencer les instillations avec de faibles concentrations de dexaméthasone (0,01-0,05 %), préparées ex tempore, ou d'ajouter le médicament lors des injections parabulbaires.

En fonction de la gravité et de l'acuité du processus, des médicaments antiviraux systémiques (acyclovir, valacyclovir) en comprimés et pour administration intraveineuse, des antihistaminiques systémiques sont également utilisés.