Conjonctives

La conjonctive (tunique conjonctivale) est une muqueuse rose pâle qui tapisse l'arrière des paupières et s'étend sur le globe oculaire jusqu'à la cornée, reliant ainsi la paupière au globe oculaire. Lorsque la fente palpébrale est fermée, la conjonctive forme une cavité fermée, le sac conjonctival, un espace étroit en forme de fente entre les paupières et le globe oculaire.

La muqueuse recouvrant l'arrière des paupières est appelée conjonctive palpébrale (tunica conjunctiva palpebrarum), et celle recouvrant la sclère est appelée conjonctive bulbaire (tunica conjunctiva bulbaris) ou sclère. La partie de la conjonctive palpébrale qui rejoint la sclère pour former les voûtes est appelée conjonctive des plis de transition ou voûte. On distingue ainsi les voûtes conjonctivales supérieure et inférieure (fornix conjunctiva superior et inferior). Au coin interne de l'œil, au niveau de l'embryon de la troisième paupière, la conjonctive forme un pli semi-lunaire vertical et la caroncule lacrymale.

L'espace situé devant le globe oculaire, limité par la conjonctive, est appelé sac conjonctival (saccus conjunctivalis), qui se ferme à la fermeture des paupières. L'angle latéral de l'œil (angulus oculi lateralis) est plus prononcé, l'angle médial (angulus oculi medialis) est arrondi et délimite, du côté médial, une dépression appelée lac lacrymal (lacus lacrimalis). À cet endroit, à l'angle médial de l'œil, se trouve une petite saillie appelée caroncule lacrymale (caruncula lacrimalis), et latéralement à celle-ci, le pli semi-lunaire de la conjonctive (plica semilunaris conjunctivae), vestige de la paupière nictitante (troisième paupière) des vertébrés inférieurs. Sur le bord libre des paupières supérieures et inférieures, près de l'angle médial de l'œil, en dehors du lac lacrymal, se trouve une saillie appelée papille lacrymale (papilla lacrimalis). Au sommet de la papille se trouve une ouverture - le point lacrymal (punctum lacrimale), qui est le début du canalicule lacrymal.

La conjonctive est composée de deux couches: épithéliale et sous-épithéliale. La conjonctive des paupières est étroitement fusionnée à la plaque cartilagineuse. L'épithélium conjonctival est multicouche, cylindrique et comporte un grand nombre de cellules caliciformes. La conjonctive des paupières est lisse, brillante, rose pâle, laissant apparaître les colonnes jaunâtres des glandes de Meibomius traversant l'épaisseur du cartilage. Même avec une muqueuse normale aux coins externes et internes des paupières, la conjonctive qui les recouvre présente un aspect légèrement hyperémique et velouté en raison de la présence de petites papilles.

On distingue:

• L'épithélium conjonctival est épais de 2 à 5 couches cellulaires. Les cellules basales cubiques se transforment en cellules polyédriques plates atteignant la surface. En cas d'exposition chronique et de dessèchement, l'épithélium peut se kératiniser.
• Le stroma (substantia propria) est constitué de tissu conjonctif hautement vascularisé, séparé de l'épithélium par la membrane basilaire. La couche adénoïde superficielle ne se développe qu'environ trois mois après la naissance. Ceci explique l'absence de réaction conjonctivale folliculaire chez le nouveau-né. La couche fibreuse, plus profonde et plus épaisse, est associée aux plaques tarsiennes et représente le tissu sous-conjonctival plutôt que la conjonctive proprement dite.

Glandes conjonctivales

Cellules sécrétant de la mucine

• Les cellules caliciformes sont situées dans l’épithélium, avec la densité la plus élevée dans la région nasale inférieure;
• Les cryptes de Henle sont situées dans le tiers supérieur de la conjonctive tarsienne supérieure et le tiers inférieur de la conjonctive tarsienne inférieure;
• Les glandes de Manz entourent le limbe.

NB: Les processus destructeurs de la conjonctive (par exemple, la pemphigoïde cicatricielle) provoquent généralement une perturbation de la sécrétion de mucine, tandis que l'inflammation chronique est associée à une augmentation du nombre de cellules caliciformes.

Les glandes lacrymales accessoires de Krause et Wolfring sont situées profondément dans la lamina propria.

La conjonctive des plis de transition est faiblement reliée au tissu sous-jacent et forme des plis qui permettent au globe oculaire de bouger librement. La conjonctive des fornix est recouverte d'un épithélium pavimenteux stratifié contenant un petit nombre de cellules caliciformes. La couche sous-épithéliale est constituée de tissu conjonctif lâche avec des inclusions d'éléments adénoïdes et des accumulations de cellules lymphoïdes sous forme de follicules. La conjonctive contient un grand nombre de glandes lacrymales de Krause.

La conjonctive de la sclère est fragile, faiblement reliée au tissu épiscléral. L'épithélium plat multicouche de la conjonctive de la sclère se prolonge en douceur sur la cornée.

La conjonctive borde la peau des bords des paupières et, de l'autre côté, l'épithélium cornéen. Les affections de la peau et de la cornée peuvent se propager à la conjonctive, et les affections de la conjonctive peuvent se propager à la peau des paupières (blépharoconjonctivite) et à la cornée (kératoconjonctivite). Par le point lacrymal et le canal lacrymal, la conjonctive est également reliée à la muqueuse du sac lacrymal et du nez.

La conjonctive est abondamment irriguée par les branches artérielles des paupières, ainsi que par les vaisseaux ciliaires antérieurs. Toute inflammation ou irritation de la muqueuse s'accompagne d'une vive hyperémie des vaisseaux de la conjonctive des paupières et des culs-de-sac, dont l'intensité diminue vers le limbe.

En raison du réseau dense de terminaisons nerveuses des première et deuxième branches du nerf trijumeau, la conjonctive agit comme un épithélium sensible de couverture.

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Les fonctions

La principale fonction physiologique de la conjonctive est de protéger l'œil: en cas de pénétration d'un corps étranger, l'œil s'irrite, la sécrétion de liquide lacrymal augmente et les clignements deviennent plus fréquents, ce qui permet d'éliminer mécaniquement le corps étranger de la cavité conjonctivale. La sécrétion du sac conjonctival humidifie constamment la surface du globe oculaire, réduit les frottements lors des mouvements et contribue à maintenir la transparence de la cornée humidifiée. Cette sécrétion est riche en éléments protecteurs: immunoglobulines, lysozyme, lactoferrine. Le rôle protecteur de la conjonctive est également assuré par l'abondance de lymphocytes, de plasmocytes, de neutrophiles, de mastocytes et la présence d'immunoglobulines des cinq classes.

Les signes cliniques caractéristiques du diagnostic des maladies conjonctivales sont: plaintes, écoulement, réaction conjonctivale, films, lymphadénopathie.

Symptômes des maladies conjonctivales

Symptômes non spécifiques: larmoiement, irritation, douleur, sensation de brûlure et photophobie.

1. Une douleur et une sensation de corps étranger suggèrent une atteinte cornéenne.
2. Les démangeaisons sont un signe de conjonctivite allergique, bien qu’elles puissent survenir en cas de blépharite et de kératoconjonctivite sèche.

Séparable

Constitué d'un exsudat qui filtre à travers l'épithélium conjonctival à partir de vaisseaux sanguins dilatés. La surface de la conjonctive contient des produits de dégradation des cellules épithéliales, du mucus et des larmes. L'écoulement peut être aqueux, mucopurulent ou purulent prononcé.

1. L'écoulement aqueux est constitué d'exsudats séreux et d'une quantité excessive de larmes sécrétées par réflexe. Il est typique des inflammations virales et allergiques aiguës.
2. L'écoulement muqueux est typique de la conjonctivite vernale et de la kératoconjonctivite sèche.
3. Un écoulement purulent survient lors d’infections bactériennes aiguës sévères.
4. Un écoulement mucopurulent se produit dans les infections bactériennes et chlamydiennes légères.

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Réaction conjonctivale

• L'injection conjonctivale est plus prononcée au niveau des culs-de-sac. Une conjonctive veloutée et rouge vif indique une étiologie bactérienne.
• Les hémorragies sous-conjonctivales surviennent généralement lors d'infections virales, bien qu'elles puissent également survenir lors d'infections bactériennes causées par Strep. pneumoniae et N. aegypticus.
• L'œdème (chémosis) survient lors d'une inflammation aiguë de la conjonctive. Ce gonflement translucide est dû à l'exsudation d'un liquide riche en protéines à travers les parois des vaisseaux sanguins enflammés. Des plis importants et excessifs peuvent se former dans le fornix et, dans les cas graves, la conjonctive œdémateuse peut s'étendre au-delà des paupières fermées.
• Des cicatrices peuvent apparaître en cas de trachome, de pemphigus cicatriciel oculaire, de conjonctivite atopique ou d’utilisation à long terme de médicaments topiques.

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Réaction conjonctivale folliculaire

Composé

• Les follicules sont des foyers sous-épithéliaux de tissu lymphoïde hyperplasique dans le stroma avec une vascularisation supplémentaire;

Symptômes

• De nombreuses formations séparées, légèrement surélevées, rappelant de petits grains de riz, sont particulièrement visibles dans les voûtes.
• Chaque follicule est entouré d'un minuscule vaisseau sanguin. La taille de chaque formation peut varier de 0,5 à 5 mm, ce qui indique la gravité et la durée de l'inflammation.
• Les follicules augmentent de taille, de sorte que le vaisseau qui les accompagne se déplace vers la périphérie, ce qui entraîne la formation d'une capsule vasculaire, qui constitue la base du follicule.

Raisons

• Les causes peuvent inclure des infections virales et à chlamydia, le syndrome de Parinaud et une hypersensibilité au traitement local.

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Réaction conjonctivale papillaire

La réaction papillaire de la conjonctive n’est pas spécifique et a donc moins de valeur diagnostique que la réaction folliculaire.

Composé

• Épithélium conjonctival hyperplasique disposé en nombreux plis ou crêtes avec un vaisseau central, infiltrat diffus de cellules inflammatoires comprenant des lymphocytes, des plasmocytes et des éosinophiles.
• Les papilles ne peuvent se former que dans la conjonctive palpébrale et bulbaire de la région limbique, où l'épithélium conjonctival est relié par des cloisons fibreuses aux structures sous-jacentes.

Symptômes

• Les papilles sont les observations les plus courantes sur la conjonctive de la paupière supérieure et apparaissent comme une structure délicate en forme de mosaïque avec des zones hypersmétiques polygonales surélevées séparées par des rainures plus pâles.
• Le noyau fibrovasculaire central de la papille sécrète une sécrétion à sa surface.
• En cas d’inflammation prolongée, les cloisons fibreuses qui fixent les papilles aux tissus sous-jacents peuvent se rompre, provoquant leur fusion et leur augmentation de taille.
• Les changements récents comprennent une hyalinisation stromale superficielle et la formation de cryptes contenant des cellules caliciformes entre les papilles;

Avec un bord supérieur normal de la plaque tarsienne (lorsque le bord inférieur est éversé), les papilles peuvent imiter des follicules, ce qui ne peut pas être considéré comme un signe clinique.

Raisons

Blépharite chronique, conjonctivite allergique et bactérienne, port de lentilles de contact, kératoconjonctivite limbique supérieure et syndrome des paupières endormies.

Films

1. Les pseudomembranes sont constituées d'exsudat coagulé fixé à l'épithélium conjonctival enflammé. Elles sont faciles à retirer, laissant l'épithélium intact (une caractéristique). Les causes peuvent inclure des infections sévères à adénovirus et à gonocoques, une conjonctivite fibreuse et le syndrome de Stevens-Johnson.
2. Les membranes conjonctivales pénètrent les couches superficielles de l'épithélium conjonctival. Toute tentative de retrait de la membrane peut entraîner une rupture épithéliale et des saignements. Les principales causes sont les infections à streptocoques, à pyogènes et à diphtérie.

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Lymphadénopathie

Le drainage lymphatique de la conjonctive rejoint les ganglions parotidiens et sous-mandibulaires (tout comme celui des paupières). Les principales causes d'adénopathies sont les infections virales, à Chlamydia, gonococciques et le syndrome de Parinaud.