Kératite allergique

L'éventail des réactions allergiques et des maladies de la cornée est encore moins clairement défini que celui des allergies des organes annexes de l'œil. La situation est compliquée par le fait que la cornée est exposée non seulement aux exo- et endoallergènes, mais aussi aux allergènes de ses propres tissus, qui apparaissent lorsqu'elle est endommagée.

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Causes de la kératite allergique

Un exemple classique de processus allergique dans la cornée est le phénomène de Wessely: le développement d'une kératite marginale chez un animal sensibilisé par l'introduction d'un sérum hétérogène au centre de la cornée.

En clinique, une réaction similaire, dans sa pathogénèse, au phénomène de Wessel se produit au niveau de la cornée lors de brûlures, bien qu'elle soit causée par des autoallergènes. La superposition des autoallergènes entraîne l'extension de la zone endommagée au-delà de la zone cornéenne exposée à la substance brûlante, ce qui aggrave la gravité de la brûlure. L'affinité des anticorps présents lors des brûlures cornéennes et cutanées a servi de base à la création d'une méthode efficace de traitement des brûlures oculaires à base de sérum sanguin de convalescents.

L'épithélium et l'endothélium cornéens présentent la plus grande spécificité auto-immune. Leurs lésions, lors d'une inflammation, d'un traumatisme ou d'une intervention chirurgicale, favorisent la formation d'anticorps, et les réactions allergiques qui en découlent aggravent l'évolution de ces processus. La volonté de réduire ces effets indésirables explique en partie la tendance observée en chirurgie oculaire moderne à ménager autant que possible l'endothélium cornéen lors des interventions. De nombreux chirurgiens ophtalmologistes, par exemple, en raison de lésions de l'endothélium cornéen dues aux ultrasons, renoncent à la phacoémulsification de la cataracte.

Les réactions allergiques cornéennes peuvent être provoquées par pratiquement tous les exo- et endoallergènes auxquels les yeux et les appareils auxiliaires réagissent. Parmi les allergènes exogènes, les médicaments sont les plus importants. Selon les scientifiques, ils ont provoqué des modifications cornéennes chez 20,4 % des patients souffrant d'allergies oculaires médicamenteuses. Les applications locales provoquent principalement des lésions épithéliales (64,9 %), tandis que la prise de médicaments par voie orale ou parentérale entraîne une kératite stromale (13,4 %).

L'épithéliopathie cornéenne, son érosion centrale, ainsi que les kératites épithéliales, filamenteuses, stromales et marginales, selon la classification des auteurs ci-dessus, constituent les principales formes cliniques d'allergie cornéenne médicamenteuse. Cette allergie présente de nombreuses similitudes avec les réactions de la cornée à d'autres allergènes, notamment le pollen, les cosmétiques, les produits chimiques, etc. Chez ces patients, des infiltrats sous-épithéliaux ponctués de la cornée, ses érosions, des opacités périlimbiques et des ulcérations du tissu cornéen sont souvent détectés. Même en cas de manifestations légères de la maladie, des modifications histologiques et une desquamation de l'épithélium sont observées, la membrane de Bowman et la réaction du tissu lymphocytaire étant absentes par endroits. La coloration de la cornée (fluorescéine, fuscine) et la biomicroscopie permettent d'identifier ces modifications souvent peu prononcées en clinique.

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Symptômes de la kératite allergique

Les réactions allergiques de la cornée observées cliniquement aux allergènes exogènes se limitent généralement à des modifications de ses couches antérieures: l'épithélium, la membrane de Bowman et les couches superficielles du stroma sont touchés. Le plus souvent, ces lésions sont des complications de maladies allergiques des paupières et de la conjonctive. Par exemple, l'eczéma cornéen de Pillat débute par une conjonctivite séreuse abactérienne prononcée, à laquelle s'ajoute une kératite épithéliale vésiculaire, puis des infiltrats cornéens plus profonds en présence d'eczéma cutané.

Les contacts répétés de la cornée avec un allergène ne se limitent pas toujours à des réactions avasculaires. Chez les patients atteints d'eczéma, un pannus cornéen circulaire peut se développer. La kératite parenchymateuse syphilitique congénitale, extrêmement rare actuellement, se caractérise par une vascularisation importante de la cornée, entraînant la formation d'anticorps anti-spirochètes et l'altération des protéines cornéennes. La kératite rosacée est d'origine vasculaire, et les facteurs allergiques endocriniens, en particulier la testostérone, jouent désormais un rôle majeur dans son développement.

La kératite allergique marginale est une lésion oculaire fréquente. Elle débute par l'apparition d'un ou plusieurs infiltrats superficiels gris, allongés et disposés en chaîne le long du limbe. Plus tard, leur intensité augmente, ils s'ulcèrent et, si la guérison est tardive, des vaisseaux superficiels apparaissent au niveau du limbe. Contrairement à l'ulcère catarrhal causé par le bacille de Morax-Lexenfold, il n'existe pas de zone intacte entre l'infiltrat et le limbe, ni de dépression le long du limbe avec un renflement des couches postérieures amincies de la cornée. Au contraire, les infiltrats d'origine allergique se distinguent souvent par leur « volatilité »: après être restés plusieurs jours dans une zone, ils disparaissent à cet endroit pour réapparaître rapidement ailleurs. L'irritation oculaire est prononcée. Le traitement est similaire à celui des autres affections allergiques de la cornée. Dans cette pathologie, G. Gunther souligne particulièrement le rôle de l'infection focale avec ses foyers chroniques au niveau des sinus paranasaux, des dents et du nasopharynx. Les allergènes microbiens provenant de cette source provoquent des inflammations superficielles et ulcéreuses, plus rarement parenchymateuses, des zones marginales et centrales de la cornée. L'élimination des foyers infectieux permet une guérison rapide des yeux de ces patients.

Traitement de la kératite allergique

Un traitement efficace des manifestations prononcées de l'allergie oculaire et de ses manifestations accessoires nécessite une action locale et générale complexe sur l'organisme, prenant en compte l'ensemble des facteurs étiologiques et pathogéniques, la complexité de la pathogenèse et les troubles des systèmes endocrinien, central et autonome. Le traitement le plus efficace consiste à prévenir le contact avec l'allergène et à l'éliminer, ce qui conduit souvent à une guérison rapide.

Cependant, il n'est pas possible d'identifier et d'éliminer l'allergène à temps pour chaque patient. Dans de tels cas, sans interrompre la recherche de la cause de la maladie, il est nécessaire d'agir sur certains maillons de la chaîne pathogénique du processus allergique afin de ralentir sa formation, de neutraliser les anticorps ou de supprimer la phase pathochimique de l'allergie. Il est également nécessaire de recourir à des moyens augmentant la résistance de l'organisme et réduisant sa réactivité allergique, ainsi qu'à la normalisation du métabolisme, de la perméabilité vasculaire et de la régulation nerveuse et endocrinienne.

La première tâche – l'inhibition de la formation d'anticorps et de la réaction allergène-anticorps – est réalisée par la prescription de médicaments désensibilisants, principalement des hormones stéroïdiennes. Les glucocorticoïdes réduisent la production d'anticorps, diminuent la perméabilité capillaire, retardent la dégradation des mucopolysaccharides complexes et ont un effet anti-inflammatoire prononcé. Leur effet thérapeutique se manifeste le plus clairement dans les réactions allergiques retardées.

En ophtalmologie, ces médicaments puissants, aux effets secondaires graves, sont indiqués chez les patients souffrant d'allergies oculaires sévères (qu'il s'agisse d'un processus indépendant ou d'une complication d'une autre pathologie) difficiles à traiter par d'autres méthodes. Il s'agit généralement d'affections du globe oculaire. En cas de lésions allergiques de l'appareil oculaire annexe, il est recommandé d'éviter les stéroïdes si possible.

Pour le traitement des manifestations oculaires allergiques, les plus recommandées sont les instillations de dexaméthasone (solution à 0,4 %) ou d'adrénaline 4 à 6 fois par jour, l'utilisation de pommades à base de prednisolone, d'hydrocortisone et de cortisone (0,5 à 1 %), de dexaméthasone (0,1 %), dans les cas graves, des injections de dexaméthasone ou de dexazone dans la conjonctive, ainsi que la prescription de prednisolone (5 mg), de triamcinolone (4 mg), de dexaméthasone (0,5 mg par dose), de médrysone et de fluorométhalone par voie orale 3 à 4 fois par jour. Le traitement est généralement réalisé en cures courtes avec une réduction progressive des doses, calculée de manière à pouvoir interrompre l'administration orale du médicament après 10 à 15 jours. Le syndrome de sevrage, s'il se manifeste, n'est qu'une légère aggravation de la maladie oculaire, nécessitant une prolongation de la glucothérapie pour une courte période.

Des traitements longs (1,5 à 2 mois ou plus) et des doses plus élevées d'hormones stéroïdes (jusqu'à 60 à 70 mg de prednisolone par jour en début de traitement) sont prescrits aux patients atteints de maladies oculaires chroniques, récurrentes, le plus souvent infectieuses et allergiques, ainsi que dans le traitement de l'ophtalmie sympathique. À microdoses, la dexaméthasone (solution aqueuse à 0,001 %) est recommandée par Yu. F. Maychuk (1971) pour le traitement des réactions allergiques du syndrome de Sjögren, de la conjonctivite chronique d'étiologie inconnue, des lésions oculaires virales, etc. Les salicylates et les pyrazolones ayant certaines propriétés immunosuppressives, ils sont utilisés avec succès à doses moyennes dans le traitement des maladies oculaires allergiques, en particulier des allergies des paupières et de la conjonctive, en évitant l'utilisation de corticostéroïdes. La similitude des mécanismes d'action antiallergique détermine également la possibilité de remplacer les stéroïdes par ces médicaments chez les patients pour lesquels ils sont contre-indiqués. Le traitement s'effectue par cures de 3 à 5 semaines.

Ces dernières années, des agents immunosuppresseurs spéciaux, provenant principalement de l'arsenal de la chimiothérapie tumorale, ont été testés avec des résultats positifs dans les maladies oculaires allergiques.

La suppression de la phase pathochimique d'une réaction allergique est principalement assurée par les antihistaminiques, qui ont une efficacité maximale sur les allergies immédiates. Leur nombre est important. Le plus souvent, les ophtalmologistes utilisent la diphenhydramine (0,05 g 3 fois par jour), la suprastine (0,025 g 2 à 3 fois par jour), la diprazine (pipolfène 0,025 g 2 à 3 fois par jour), la lévomépromazine (tizercine hongroise 0,05-0,1 g 3 à 4 fois par jour), la diazoline (0,1-0,2 g 2 fois par jour), le tavegil (0,001 g 2 fois par jour) et le fenkarol (0,025-0,05 g 3 à 4 fois par jour). Ces trois derniers médicaments, sans effet hypnotique, conviennent au traitement ambulatoire. Lors du choix des médicaments, leur tolérance par le patient est primordiale. si l'effet d'un remède est faible, il est recommandé de le remplacer par un autre.

En traitement local, les médicaments suivants sont utilisés: la diphénhydramine en gouttes. Selon la réaction du patient, des instillations de solutions à 0,2 %, 0,5 % et 1 % sont prescrites 2 à 3 fois par jour. Les gouttes sont utiles chez les patients présentant des manifestations sévères ou légères d'allergie conjonctivale et oculaire antérieure. Le mécanisme d'action des antihistaminiques n'a pas été suffisamment étudié. On pense qu'ils bloquent l'histamine sur les cellules réceptrices, réduisent la perméabilité vasculaire, contractent les capillaires et inhibent la formation de hyaluropidase, qui favorise la diffusion de l'histamine. Leur effet anti-inflammatoire notable est également important.

LD Ldo distingue trois stades d'action des antihistaminiques lors de leur utilisation à long terme:

1. stade thérapeutique (effet maximal);
2. le stade d’accoutumance (il n’y a pas d’effet ou il est faible);
3. stade de complications allergiques (apparition d'une hypersensibilité au médicament utilisé chez certains patients).

Une telle dynamique limite la durée du traitement à 3-4 semaines et confirme l'opportunité de changer de médicament en raison de la dépendance à ceux-ci.

En complément des médicaments mentionnés ci-dessus, l'histoglobuline (un mélange de gammaglobuline et d'histamine) contribue à inactiver l'histamine et à réduire la sensibilité à celle-ci. Elle est administrée par voie sous-cutanée à raison de 1 à 3 ml une fois tous les 2 à 4 jours, soit 4 à 10 injections par cure. Une amélioration significative de l'évolution de la maladie n'est observée qu'après 1 à 2 mois. L'association de ce médicament avec des corticoïdes est déconseillée.

Le traitement complexe des manifestations sévères d'allergies oculaires peut également inclure des perfusions intraveineuses de solution de novocaïne à 0,5% par goutte-à-goutte, 150 ml par jour pendant 8 à 10 jours. 10 ml de solution d'acide ascorbique à 5% sont ajoutés au goutte-à-goutte et la rutine est prescrite par voie orale.

Parmi les agents généraux permettant à l'organisme de mobiliser ses mécanismes de défense pour lutter contre les allergies, l'ophtalmologie prescrit fréquemment le chlorure de calcium par voie orale (solution à 5-10 %, 1 cuillère à soupe 3-4 fois par jour après les repas), plus rarement par voie intraveineuse (solution à 10 %, 5-15 ml par jour) ou le gluconate de calcium par voie orale (1-3 g 2-3 fois par jour). Aux mêmes fins, AD Ado et al. (1976) recommandent le thiosulfate de sodium (solution à 30 %, 5-10 ml par voie intraveineuse; 7-10 injections par cure). Tous ces médicaments s'associent bien aux antihistaminiques.

_{Les vitamines C et B2} (riboflavine) et les sédatifs sont également utiles aux patients présentant des manifestations allergiques oculaires. L'assainissement des foyers d'infection, le traitement des autres processus somatiques généraux, la normalisation de l'état mental et du sommeil, etc., sont indispensables. La prédisposition aux allergies, y compris oculaires, est réduite par l'endurance du corps, l'éducation physique et le sport. C'est essentiellement ce qui constitue la prévention des maladies allergiques en général et des allergies oculaires en particulier.

Le traitement des patients souffrant d'allergies oculaires polyvalentes est une tâche très difficile. Ces patients présentent souvent une réaction locale prononcée, voire généralisée, à l'application locale de presque tous les médicaments. Les allergènes peuvent même être les glucocorticoïdes et les antihistaminiques utilisés dans le traitement des allergies. Dans ce cas, il est nécessaire d'arrêter tous les médicaments, même ceux nécessaires au traitement de la maladie sous-jacente, puis de sélectionner avec soin, de préférence après des tests préliminaires, les médicaments tolérés.

En supprimant les réactions allergiques d'une manière ou d'une autre, l'ophtalmologiste n'a pas le droit d'oublier que tout le système immunitaire du corps souffre et que sa protection contre les agents infectieux et autres se détériore.

Efficace, mais difficile à mettre en œuvre dans la pratique courante, la désensibilisation spécifique à la tuberculine, à la toxoplasmine et à d'autres antigènes est décrite en détail dans les travaux de A. Ya. Samoilov, II Shpak et autres.

Selon la nature de la pathologie allergique de l'œil, parallèlement au traitement antiallergique, un traitement symptomatique est effectué, principalement local, avec des médicaments asséchants, désinfectants, astringents et autres, des mydriatiques ou des myotiques sont prescrits, etc.

En particulier, en cas de manifestations oculaires d'œdème de Quincke, s'il est impossible d'identifier et d'éliminer l'allergène, un traitement symptomatique est effectué principalement par antihistaminiques. La diphenhydramine est utilisée localement; elle ou d'autres histamines sont prescrites par voie orale. En cas de symptômes prononcés, l'amidopyrine, le brufène et l'acide aminocaproïque sont indiqués (de 0,5 à 2,5-5 g selon l'âge, à boire avec de l'eau sucrée). Le traitement des complications est habituel. Les corticoïdes ne sont généralement pas indiqués.

En cas de dermatite allergique sévère et d'eczéma, en complément de l'élimination éventuelle de l'allergène, un traitement symptomatique similaire à celui recommandé ci-dessus pour l'œdème de Quincke est mis en œuvre. La prescription d'antihistaminiques en association avec ce traitement est indiquée, car une allergie mixte de type retardé-immédiat, et parfois seulement immédiate, ne peut être exclue. Des préparations à base de thiosulfate de calcium, de sodium ou de magnésium sont également recommandées. Les corticoïdes ne sont prescrits qu'aux patients présentant des manifestations très sévères de la maladie.

En cas de macération et de suintement, des lotions asséchantes (« compresses ») sont indiquées pendant 10 à 15 minutes, 3 à 4 fois par jour, avec différentes solutions: solution d'acide borique à 1-2 %, solution de résorcinol à 1 %, solution d'amidopyrine à 0,25 %, solution de nitrate d'argent à 0,25-0,5 %, solution de tanin à 0,25 %. Les croûtes sont éliminées après ramollissement avec de l'huile de poisson ou de l'huile d'olive stérile, et les fissures et les efflorescences profondes sont cautérisées ponctuellement avec une solution de nitrate d'argent à 2-5 %. Le traitement se fait sans pansement (lunettes de protection contre la lumière). Pour réduire la macération cutanée avec écoulement oculaire, des gouttes désinfectantes, astringentes et vasoconstrictrices sont utilisées, et le soir, une lubrification du bord ciliaire des paupières avec une pommade est pratiquée.

À mesure que les phénomènes inflammatoires s'atténuent, des pommades désinfectantes à base d'huiles ophtalmiques sans vaseline et une pâte salicylique-zinc spécialement préparée sont indiquées. Les pommades de marque telles que « Geocortop », « Sinalar », « Oxicort », « Dermatolon », « Lokakortei » et autres, fabriquées sans tenir compte des caractéristiques des tissus oculaires et de leurs appareils auxiliaires, sont réservées à un usage externe. En les appliquant sur la peau des paupières 1 à 2 fois par jour pendant 1 à 2 jours, Yu. F. Maychuk (1983) a obtenu un effet dans les cas où les autres corticostéroïdes étaient inefficaces.

Dans le traitement de la conjonctivite allergique de contact et de la dermatoconjonctivite, les antihistaminiques sont inefficaces et les vasoconstricteurs inefficaces. On prescrit alors à ces patients des désinfectants en gouttes, pommades ou films (GLN), des corticoïdes, du chlorure ou du gluconate de calcium par voie orale, de l'acide acétylsalicylique, de l'amidopyrine et, en cas de maladie prolongée, des cures courtes de glucocorticoïdes à doses moyennes.

Selon les recherches, les glucocorticoïdes sont les plus efficaces pour traiter le catarrhe printanier. Étant mieux tolérés dès le plus jeune âge, ils sont prescrits en gouttes 2 à 3 fois par jour pendant toute la période d'exacerbation de la maladie et servent également à prévenir les rechutes avant l'arrivée des beaux jours. Les manifestations sévères de la maladie nécessitent de compléter une corticothérapie locale par des traitements intermittents à doses moyennes. L'efficacité du traitement est renforcée par la cryo-application des excroissances conjonctivales et limbiques, parfois par leur excision. En complément des stéroïdes, le chlorure ou le gluconate de calcium, la riboflavine et le cromoglycate de sodium (Intal) sont utiles. Pour réduire les démangeaisons et fluidifier les sécrétions, on instille du bicarbonate de sodium à 3-5 % 3 à 5 fois par jour, du sulfate de zinc avec adrénaline, parfois une solution de dicaïne à 0,1-0,25 %, etc. Pendant la période de rémission, les patients sont suivis en clinique et suivent un traitement anti-rechute. en cas de rechute, ils sont traités en ambulatoire ou dans des hôpitaux ophtalmologiques.

Lors de l'administration de médicaments ou de la réalisation d'examens, l'ophtalmologiste peut observer la manifestation générale la plus grave de l'allergie: le choc anaphylactique. Un patient suspecté de choc, surtout en cas de signes évidents, est immédiatement placé en position horizontale stricte. 0,5 ml d'une solution d'adrénaline à 0,1 %, de la dexaméthasone (4 à 20 mg) ou de la prednisone (0,5 à 1 mg pour 1 kg de poids corporel), de l'euphylline (1 à 2 ml d'une solution à 2,4 %), de la shik-diprophylline (5 ml d'une solution à 10 %) et de la diphénhydramine (5 ml d'une solution à 1 %) ou d'un autre antihistaminique sont administrés par voie intramusculaire. Si ces agents et d'autres antichocs sont insuffisants, ils sont administrés par voie intraveineuse.