Ichthyoses

L'ichtyose est un groupe de maladies cutanées héréditaires caractérisées par une altération de la kératinisation.

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Causes et pathogenèse de l'ichtyose

Les causes et la pathogénèse ne sont pas entièrement comprises. De nombreuses formes d'ichtyose sont dues à des mutations ou à des perturbations de l'expression de gènes codant diverses formes de kératine. L'ichtyose lamellaire se caractérise par un déficit en transglutaminase des kératinocytes et une hyperkératose proliférative. L'ichtyose liée à l'X se caractérise par un déficit en stérol sulfatase.

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Pathomorphologie de l'ichtyose

Caractérisée par une hyperkératose, un amincissement ou une absence de granulation et un amincissement des couches épineuses de l'épiderme. L'hyperkératose s'étend souvent à l'embouchure des follicules pileux, ce qui se manifeste cliniquement par une kératose folliculaire.

La couche épineuse présente des signes d'atrophie légère et est constituée de petites cellules épithéliales atrophiées ou, au contraire, de grandes cellules présentant des phénomènes de vacuolisation. La quantité de mélanine dans la couche basale est parfois augmentée. L'activité mitotique est normale ou diminuée. Le nombre de follicules pileux est réduit et les glandes sébacées sont atrophiées.

Dans le derme, le nombre de petits vaisseaux est augmenté; de petits infiltrats périvasculaires constitués de cellules lymphoïdes et de basophiles tissulaires peuvent être détectés.

Histogenèse de l'ichtyose

L'amincissement ou l'absence de la couche granuleuse est dû à un défaut de synthèse de la kératohyaline, dont les granules apparaissent petits, fins ou spongieux sur les images de microscopie électronique, localisés aux bords des faisceaux de tonofilaments. Dans la couche cornée, les cellules sont aplaties; la dissolution de leurs desmosomes se produit dans la 25e à la 35e rangée (normalement, ce processus se produit dans la 4e à la 8e rangée), ce qui se manifeste morphologiquement par un retard du rejet des cellules de la couche cornée et une augmentation de leur adhérence. La perturbation du processus de kératinisation est due à un défaut de synthèse de la principale protéine de l'épiderme, la kératohyaline, à une altération de sa polymérisation normale, pouvant résulter d'une séquence incorrecte d'acides aminés dans la chaîne polypeptidique, de la perte ou de la modification de l'un de ses composants, ainsi que d'une altération de l'activité d'enzymes de kératinisation spécifiques. Cependant, la relation entre le défaut de synthèse de kératohyaline et une modification des propriétés adhésives des squames cornées reste floue. La présence d'un défaut génétique combiné ne peut être exclue.

Symptômes de l'ichtyose

On distingue les formes suivantes d'ichtyose: commune, liée à l'X, lamellaire et épidermolytique.

L'ichtyose vulgaire est la forme la plus courante de la maladie et se transmet selon un mode autosomique dominant.

Cliniquement, elle se manifeste généralement vers la fin de la première année de vie par une peau sèche, une kératose folliculaire et une desquamation accompagnée de squames polygonales légères et serrées ressemblant à des « écailles de poisson ». Il n'y a pas de phénomène inflammatoire. Les surfaces d'extension des extrémités, le dos et, dans une moindre mesure, l'abdomen sont principalement touchés; les plis cutanés restent inchangés.

La peau des paumes et des plantes des pieds paraît sénile en raison de l'augmentation du motif papillaire et de l'approfondissement des plis cutanés.

L'ichtyose commune débute dès la petite enfance (3 à 12 mois) et se transmet selon le mode autosomique dominant. Hommes et femmes sont touchés de manière égale. Le processus pathologique cutané se caractérise par une sécheresse et une desquamation cutanées, plus prononcées sur les surfaces d'extension des extrémités, ainsi qu'une hyperkératose folliculaire. Sur les paumes et la plante des pieds, le motif cutané est accentué, parfois accompagné d'une kératodermie. La peau est pâle, de teinte gris-jaunâtre, recouverte d'abondantes squames sèches ou plus grandes, polygonales, blanc-grisâtre ou plus souvent gris sale, translucides au centre et se desquamant sur les bords, donnant à la peau un aspect craquelé et rugueux. Certains patients présentent une desquamation en plaques larges, en forme d'écailles de poisson. Le cuir chevelu est sec, abondamment recouvert de squames rugueuses (comme saupoudrées de farine). Les cheveux sont secs, clairsemés et ternes. Chez la plupart des patients, les ongles ne présentent aucune altération, mais des modifications dystrophiques sont parfois observées. Les troubles subjectifs sont généralement absents, mais des démangeaisons accompagnées d'une sécheresse prononcée peuvent survenir, plus fréquemment en hiver, période durant laquelle une exacerbation de la maladie est souvent observée. La fréquence de l'atopie est accrue. L'état de santé général de la plupart des patients n'est pas altéré. La maladie, bien que légèrement atténuée avec l'âge, persiste toute la vie, s'affaiblissant en été.

Ichtyose récessive liée à l'X

L'ichtyose récessive liée à l'X (synonyme: ichtyose noire, ichtyose nigricans) survient chez les hommes avec une fréquence de 1/6 000. Le mode de transmission est récessif et lié au sexe. Le tableau clinique complet n'est observé que chez les hommes. Elle peut être présente dès la naissance, mais apparaît le plus souvent dans les premières semaines ou les premiers mois de vie. La peau est recouverte de grandes squames épaisses, brunâtres et étroitement attachées, localisées principalement sur la face antérieure du tronc, la tête, le cou, les surfaces fléchisseuses et extensrices des membres. Les lésions cutanées s'accompagnent souvent d'opacité cornéenne, d'hypogonadisme et de cryptorchidie. Contrairement à l'ichtyose normale, la maladie débute plus tôt, il n'y a pas de modifications des paumes et des plantes des pieds, les plis cutanés sont touchés, et les manifestations de la maladie sont plus prononcées sur les surfaces fléchisseuses des membres et sur l'abdomen. En règle générale, la kératose folliculaire est absente.

L'ichtyose récessive liée à l'X est moins fréquente que d'habitude et ses manifestations peuvent être similaires à celles observées dans l'ichtyose classique. Cependant, cette forme d'ichtyose se caractérise par un certain nombre de signes cliniques distinctifs. La dermatose débute dès les premières semaines ou les premiers mois de vie, mais peut être présente dès la naissance. La peau est sèche, recouverte de squames finement plaquées, parfois plus grandes et épaisses, adhérant fortement à la surface, brun foncé à noires. Le processus est localisé sur le tronc, en particulier sur les faces d'extension des membres. Les paumes et les plantes des pieds ne sont pas touchées, et il n'y a pas d'hyperkératose folliculaire. Une opacification de la cornée est observée chez 50 % des patients et une cryptorchidie chez 20 %.

Pathomorphologie. Le principal signe histologique est une hyperkératose avec une couche granuleuse normale ou légèrement épaissie. La couche cornée est massive, réticulaire, parfois beaucoup plus épaisse que la normale. La couche granuleuse est constituée de 2 à 4 rangées de cellules. L'examen au microscope électronique révèle des granules kératohyalins de taille et de forme normales. Le nombre de granules lamellaires est réduit. La teneur en mélanine de la couche basale est augmentée. L'activité proliférative de l'épiderme n'est pas altérée, le temps de transit étant légèrement augmenté par rapport à la normale. En règle générale, aucune altération n'est détectée au niveau du derme.

Histogenèse. Comme dans la forme habituelle de la maladie, dans l'ichtyose liée à l'X, l'hyperkératose rétentionnelle est dégradée, mais son origine est différente. Le principal défaut génétique de cette forme d'ichtyose est un déficit en stérol sulfatase (stéroïde sulfatase), dont le gène est localisé au locus Xp22.3. La stéroïde sulfatase hydrolyse les esters soufrés des 3-bêta-hydroxystéroïdes, dont le sulfate de cholestérol et plusieurs hormones stéroïdes. Dans l'épiderme, le sulfate de cholestérol, produit à partir du cholestérol, est localisé dans les espaces intercellulaires de la couche granuleuse. Grâce aux ponts disulfures et à la polarisation lipidique, il participe à la stabilisation des membranes. Son hydrolyse favorise l'exfoliation de la couche cornée, car la glycosidase et la stérol sulfatase contenues dans cette couche participent à l'adhésion intercellulaire et à la desquamation. Il est évident qu'en l'absence de stérol sulfatase, les connexions intercellulaires ne sont pas affaiblies et une hyperkératose de rétention se développe. Dans ce cas, une teneur élevée en sulfate de cholestérol est observée dans la couche cornée. Une diminution ou une absence de stérol sulfatase a été constatée dans la culture de fibroblastes et de cellules épithéliales, de follicules pileux, de neurofilaments et de leucocytes des patients. Un indicateur indirect de leur déficit peut être l'accélération de l'électrophorèse des 3-lipoprotéines plasmatiques. Un déficit enzymatique est également détecté chez les femmes porteuses du gène. Le diagnostic prénatal de ce type d'ichtyose est possible par la mesure de la teneur en œstrogènes dans les urines des femmes enceintes. L'aryl sulfatase C du placenta hydrolyse le sulfate de déhydroépiandrostérone, produit par les glandes surrénales du fœtus, précurseur des œstrogènes. En l'absence de cette enzyme, la teneur en œstrogènes dans les urines diminue. L'observation du développement d'enfants nés de mères présentant un déficit hormonal a montré que les manifestations ethniques de l'ichtyose liée à l'X sont variables. Grâce à l'étude biochimique des enzymes, l'ichtyose liée à l'X a été diagnostiquée dans certains cas chez des patients présentant un tableau clinique d'ichtyose ordinaire. L'ichtyose liée à l'X peut s'inscrire dans des syndromes génétiques plus complexes. Un cas d'association de lésions cutanées typiques de l'ichtyose liée à l'X avec une petite taille et un retard mental associé à une translocation du segment chromosomique Xp22.3-pter est décrit.

Les syndromes qui incluent l'ichtyose comme l'un des symptômes comprennent notamment les syndromes de Refsum et de Podlit.

Syndrome de Refsum

Le syndrome de Refsum comprend, outre des modifications cutanées évoquant une ichtyose commune, une ataxie cérébelleuse, une neuropathie périphérique, une rétinite pigmentaire, parfois une surdité, ainsi que des modifications oculaires et squelettiques. L'examen histologique révèle, outre les signes d'ichtyose commune, une vacuolisation des cellules de la couche basale de l'épiderme, où l'on détecte de la graisse lors de la coloration au Soudan III.

L'histogenèse repose sur un défaut d'oxydation de l'acide phytanique. Normalement, il n'est pas détecté dans l'épiderme, mais dans le syndrome de Refsum, il s'accumule et constitue une part importante de la fraction lipidique de la substance intercellulaire. Cela entraîne une altération de l'adhésion des squames cornées et de leur desquamation, ainsi qu'une altération de la formation des métabolites de l'acide arachidonique, notamment des prostaglandines, impliquées dans la régulation de la prolifération épidermique, entraînant le développement d'une gynerkératose et d'une acanthose prolifératives.

Syndrome de Podlit

Le syndrome de Podlit, outre des modifications cutanées de type ichtyose commune, comprend des anomalies capillaires (cheveux frisés, trichorrhexie nodulaire) avec leur rareté, des modifications dystrophiques des ongles, des caries dentaires, des cataractes et un retard mental et physique. Il se transmet selon le mode autosomique récessif; le développement de ce processus repose sur un défaut de synthèse, de transport ou d'assimilation des acides aminés soufrés. Les modifications histologiques sont identiques à celles de l'ichtyose commune.

Traitement. Le traitement général consiste en la néotigazone à une dose quotidienne de 0,5 à 1,0 mg/kg ou en vitamine A à fortes doses, des émollients et des kératolytiques sont appliqués localement.

Ichtyose lamellaire

L'ichtyose lamellaire est une maladie rare et grave, transmise dans la plupart des cas selon un mode autosomique récessif. Certains patients présentent un déficit en transglutaminase épidermique. Les manifestations cliniques à la naissance incluent un « fœtus collodionné » ou un érythème diffus avec desquamation lamellaire.

Ichtyose lamellaire (en plaques)

L'ichtyose lamellaire (en plaques) est présente dès la naissance et est sévère. Les enfants naissent dans une coquille cornée (fœtus collodion) constituée de grandes écailles épaisses et foncées, semblables à des plaques, séparées par de profondes fissures. Ce processus pathologique cutané est répandu et affecte l'ensemble de la peau, y compris le visage, le cuir chevelu, les paumes et la plante des pieds. La plupart des patients présentent un ectropion prononcé et une déformation des oreilles. Les paumes et la plante des pieds présentent une kératose massive avec des fissures, limitant la mobilité des petites articulations. Une dystrophie des ongles et des plaques unguéales est observée, souvent de type opichogriphose. La sécrétion de sueur et de sébum est réduite. On observe une desquamation prononcée du cuir chevelu, des squames collées et un amincissement des cheveux. Une alopécie cicatricielle est observée en raison de l'ajout d'une infection secondaire. La dermatose peut être associée à diverses anomalies du développement (petite taille, surdité, cécité, etc.). La maladie persiste toute la vie.

La maladie se transmet selon le mode autosomique dominant et peut être congénitale ou débuter peu après la naissance. Hommes et femmes sont touchés de la même manière. Peu après la naissance, des cloques apparaissent, s'ouvrent et forment des érosions qui guérissent ensuite sans laisser de traces. La peau se kératinise ensuite jusqu'à former des couches verruqueuses dans les plis cutanés, les coudes et le creux poplité. Les squames sont foncées, étroitement attachées à la peau et forment généralement un motif semblable à du velours. L'éruption cutanée est accompagnée d'une odeur. L'apparition répétée de cloques sur la peau kératinisée, ainsi que l'exfoliation des couches cornées, permettent à la peau de retrouver un aspect parfaitement normal. Des îlots de peau normale sont également présents au centre des foyers de kératinisation, signe diagnostique caractéristique. Le processus est localisé uniquement sur la peau des plis, des paumes et de la plante des pieds. Les cheveux ne sont pas altérés, mais une déformation des ongles est possible.

Fruit du collodion

Le fœtus au collodion (syn.: ichtyose sébacée, séborrhée squameuse du nouveau-né) est l’expression de divers troubles du processus de kératinisation. Dans la plupart des cas (60 %), le fœtus au collodion précède une érythrodermie ichtyosiforme récessive non bulleuse. À la naissance, la peau du bébé est recouverte d’une pellicule de squames inélastiques, étroitement jointives, ressemblant à du collodion. Sous la pellicule, la peau est rouge; des fissures apparaissent au niveau des plis, d’où commence la desquamation, qui se poursuit du premier jour de vie jusqu’à 18-60 jours. Un ectropion, un exlabion et des modifications de la forme des oreillettes sont souvent observés; les doigts sont fixés en position semi-fléchie, le pouce étendu. Dans 9,7 % des cas, le fœtus au collodion disparaît sans conséquence.

Des patients présentant une peau d'apparence normale à la naissance ont été décrits, mais dans ces cas, une ichtyose liée à l'X doit être exclue. Généralement, le corps entier, y compris les plis cutanés, est recouvert de grandes squames jaunâtres, parfois foncées, en forme de soucoupe, sur fond d'érythrodermie. Presque tous les patients présentent un ectropion prononcé, une kératodermie diffuse des paumes et des plantes des pieds, une croissance accrue des cheveux et des ongles avec déformation des plaques unguéales. Plus rarement, on observe une calvitie, une brachy- et une syndactylie des pieds, une petite taille, une déformation et une petite taille des pavillons auriculaires, et une cataracte.

Pathomorphologie. Une acanthose modérée, une papillomatose (prolifération simultanée des papilles dermiques et épidermiques), un élargissement des excroissances épidermiques et une hyperkératose prononcée sont observés dans l'épiderme. L'épaisseur de la couche cornée est deux fois supérieure à celle de l'épiderme entier en conditions normales; une parakératose focale est observée dans de rares cas. La couche granuleuse est pratiquement inchangée, bien qu'elle soit parfois épaissie. Les couches épineuse et basale présentent une activité mitotique accrue associée à une prolifération accrue des cellules épithéliales, dont le temps de transit est réduit à 4-5 jours. La microscopie électronique révèle une augmentation de l'activité métabolique des cellules épithéliales, comme en témoigne l'augmentation du nombre de mitochondries et de ribosomes dans leur cytoplasme. Des cristaux transparents aux électrons, situés à l'intérieur des cellules, sont détectés dans la couche cornée, et des amas denses aux électrons sont présents le long des membranes cytoplasmiques. À certains endroits, on observe des zones de kératinisation incomplète avec présence de restes d'organites détruits et d'inclusions lipidiques. Entre les écailles cornées et la couche granuleuse se trouvent une à deux rangées de cellules parakératosiques. Les granules de kératohyaline sont contenus dans environ sept rangées de cellules; dans les espaces intercellulaires, on trouve de nombreux granules lamellaires.

Histogenèse. Le processus pathologique repose sur l'incapacité des cellules épithéliales à former une bande marginale dans la couche cornée, c'est-à-dire l'enveloppe externe des cellules épithéliales squameuses. Les cristaux transparents aux électrons, selon L. Kanerva et al. (1983), sont des cristaux de cholestérol. Parallèlement à l'ichtyose lamellaire autosomique récessive, une variante autosomique dominante a été décrite, dont les caractéristiques cliniques et histologiques sont similaires. Cependant, sa particularité réside dans la présence d'une couche plus large de cellules parakératosiques, ce qui indique un ralentissement du processus de kératinisation. La structure de la couche cornée reste inchangée.

Traitement: Même que pour l’ichtyose liée à l’X.

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Ichtyose épidermolytique

Ichtyose épidermolytique (synonymes: érythrodermie bulleuse ichtyosiforme congénitale de Brocq, ichtyose bulleuse, etc.)

Histopathologie: La couche granuleuse présente des granules géants de kératohyaline et une vacuolisation, une lyse cellulaire et la formation de bulles multiloculaires sous-cornéennes, ainsi qu'une papillomatose et une hyperkératose.

Traitement: Le même que pour les autres formes d’ichtyose.

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Traitement de l'ichtyose

Des émollients et des agents kératolytiques sont prescrits.